KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG
JL. SIMPANG PONDOK KOPI NANGGALO TELP.(0751) 7051300 FAX: (0751) 7058128 PADANG 25146
Website : http://www.poltekkes-pdg.ac.id

DAFTAR TILIK IMUNISASI POLIO

NamaMahasiswa : __________________________________
NIM : __________________________________
Semester/Kelas : __ / ______________________________
Hari/Tanggal : __________________________________
1. PROSEDUR
SKOR
NO ASPEK YANG DINILAI KET
0 1 2
A. FASE PRE INTERAKSI
1. Cek catatan perawatan dan catatan medis pasien*
2. Siapkan dan cek alat-alat :
1. 1 Timbangan
2. Pengukur Tinggi Badan
3. Pita Ukur
4. Buku KIA
5. Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) sesuai
umur anak
6. Instrumen Tes Daya Dengar (TDD) :
 Instrumen TDD menurut umur anak
 Gambar binatang (ayam, anjing, kucing, manusia)
 Mainan (boneka, kubus, cangkir, bola)
7. Instrumen Tes Daya Lihat :
 Ruangan yang bersih, tenang, penyinaran baik
 2 buah kursi, 1 untuk anak, 1 untuk pemeriksa
 Poster “E” untuk digantung dan kartu “E” untuk
dipegang
 Alat penunjuk
8. Kuesioner Masalah Mental Emosional (KMME)
9. Check list for autism in toddlers (CHAT)
10. Check list Gangguan Pemusatan Perhatian dan
Hiperaktivitas
B. FASE ORIENTASI
1. Salam terapeutik
2. Perkenalkan diri
3. Identifikasi & validasi identitas pasien
4. Tanyakan keluhan dan kaji keadaan spesifik klien
5. Jelaskan pada klien/keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan,
tujuan dan prosedurnya
6. Jelaskan kontrak waktu, tempat dan perkiraan lama prosedur
7. Beri kesempatan pada klien untuk bertanya
8. Minta persetujuan klien/keluarga (informed consent)

C. FASE KERJA
1 Petugas menimbang Berat Badan dan mengukur Tinggi
Badan/Panjang Badan anak dan mencatat hasilnya di buku KIA
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG
JL. SIMPANG PONDOK KOPI NANGGALO TELP.(0751) 7051300 FAX: (0751) 7058128 PADANG 25146
Website : http://www.poltekkes-pdg.ac.id

2 Petugas mengukur Lingkar Kepala Anak (LKA) dan mencatat

hasilnya di buku KIA
3 Petugas melakukan skrining perkembangan anak dengan
melakukan wawancara orang tua dengan menggunakan formulir
kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) sesuai umur anak
dan mencatat hasilnya di formulir kuesioner tersebut
4 Petugas melakukan Tes Daya Dengar (TDD) pada anak usia 0-3
tahun (lihat SOP Tes Daya Dengar) dan mencatat hasilnya di buku
KIA
5 Petugas melakukan Tes Daya Lihat (TDL) pada anak usia 36-72
bulan (lihat SOP Tes Daya Lihat) dan mencatat hasilnya di buku
KIA
6 Petugas melakukan deteksi dini penyimpangan mental emosional
pada anak usia 36-72 bulan dengan menggunakan Kuesioner
Masalah Mental Emosional (KMME) dan mencatat hasilnya di
buku KIA
7 Petugas melakukan test CHAT pada anak usia 18-36 bulan
dengan menggunakan check list CHAT dan mencatat hasilnya di
buku KIA
8 Petugas melakukan test GPPH pada usia 36 bulan ke atas dengan
menggunakan check list GPPH dan mencatat hasilnya di buku
KIA
9 Petugas merangkum seluruh hasil pemeriksaan dalam rekam
medis
10 Petugas menjelaskan hasil pemeriksaan pada orang tua atau
keluarga pasien
11 Petugas segera merujuk pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan
yang memiliki layanan terapi tumbuh kembang anak apabila
ditemukan kelainan tumbuh kembang

D. TERMINASI
1. Evaluasi kegiatan yang telah dilakukan (subjektif dan objektif)*
2. Berikan reinforcement positif pada klien atas kerjasamanya
3. Rencana tindak lanjut
4. Kontrak waktu untuk pertemuan berikutnya
5. Akhiri kegiatan dengan baik dan salam terapeutik

E. DOKUMENTASI
1. Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan, waktu, petugas yang
melakukan, dll)*
2. Catat respon klien

SKOR TOTAL

Catatan : (*) Critical point yang harus ada (Silakan ditambahkan sesuai kebutuhan)

Pedoman Penilaian:
0 = Tidak dilakukan
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG
JL. SIMPANG PONDOK KOPI NANGGALO TELP.(0751) 7051300 FAX: (0751) 7058128 PADANG 25146
Website : http://www.poltekkes-pdg.ac.id

1 = Dilakukan tapi tidak sempurna (langkah benar atau tidak lengkap)

2 = Dilakukan dengan sempurna (sesuai prosedur)

NILAI AKHIR =Jumlah nilai yang didapat X 100%

Jumlah aspek yang dinilai X 2
= ...................

3. DOKUMENTASI (Tuliskan hasil evaluasi tindakan)

a. .............................................................................................
b. .............................................................................................
c. .............................................................................................

4. EVALUASI
a. Evaluasi diri
...............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
b. Evaluasi Peer Group
..............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
c. Evaluasi Pembimbing
..............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................

5. REKOMENDASI (oleh observer, lulus, atau tidak lulus)

a. ...........................................................................................
b. ...........................................................................................
c. ............................................................................................

PADANG, .......................................................
OBSERVER
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG
JL. SIMPANG PONDOK KOPI NANGGALO TELP.(0751) 7051300 FAX: (0751) 7058128 PADANG 25146
Website : http://www.poltekkes-pdg.ac.id

( _________________________________ )