LAPORAN HASIL

RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN

(PERIODE JANUARI - JUNI)
TANGGAL 6 JULI 2022
DI PUSKESMAS PURBALINGGA

Oleh:

WAKIL MANAJEMEN MUTU

drg. ANNISA FAUZIAH HIGYANEU

UPTD PUSKESMAS PURBALINGGA

KABUPATEN PURBALINGGA
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur dipersembahkan ke hadirat Allah Yang Maha Kuasa atas rahmat dan
karuniaNYA, kami Tim Manajemen Mutu Akreditasi dapat menyelesaikan Laporan Rapat
Tinjauan Manajemen Puskesmas Purbalingga
Laporan Rapat Tinjauan Manajemen pada tanggal 6 Juli 2022 ini disusun sebagai
pertanggung jawaban dan wujud komitmen kami mempersiapkan Puskesmas Purbalingga
sebagai persyaratan yang harus dilakukan dalam Akreditasi puskesmas.
Harapan kami semoga Laporan Rapat Tinjauan Manajemen ini dapat memberikan
gambaran tentang persiapan pelaksanaan Akreditasi Puskesmas Purbalingga dan
meningkatkan mutu pelayanan di Puskesmas Purbalingga.
Terimakasih kepada semua pihak yang telah membantu penyusunan laporan ini,
sehingga laporan ini selesai pada waktunya.

Purbalingga, 6 Juli 2022

Kepala UPTD Ketua Tim Manajemen Mutu
Puskesmas Purbalingga Puskesmas Purbalingga

Sutarmo.S.Kep Ns Saraswati,A.Md Keb

NIP. 19690409 199103 1 007 NIP. 19731015 200212 2 004
 DAFTAR ISI
HALAMAN
Kata pengantar................................................................................................................... ii
Daftar Isi............................................................................................................................ iii
BAB I PENDAHULUAN............................................................................................... 1
A. LATAR BELAKANG
BAB II LAPORAN RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN ......................................... 2
2.1 Pembukaan......................................................................................................... 3
2.2 Sambutan Kepala Puskesmas ............................................................................ 4
2.3 Pemaparan Hasil Audit Internal ........................................................................ 5
2.4 Pemaparan Hasil Survey Kepuasan .................................................................. 6
2.5 Pemaparan hasil pencapaian Indikator mutu layanan Klinis dan keselamatam 7
2.6 Pemaparan Hasil Identifikasi /evaluasi manajemen resiko................................ 8
2.7 Pemaparan hasil identifikasi komplain.............................................................. 9
2.8 Tindakan Koreksi dan Preventif ....................................................................... 10
2.9 TinjauanTindak LanjutSebelumnya................................................................... 11
2.10 Rencana Perbaikan Sistem Manajemen Mutu .......................... 12
2.11 Kesimpulan dan kebijakan Kepala Puskesmas.....................................................13
BAB III PENUTUP........................................................................................................ 14.
LAMPIRAN 1 : RESUME HASIL AUDIT INTERNAL
LAMPIRAN 2 : RESUME HASIL SURVEY KEPUASAN PASIEN
LAMPIRAN 3 : RESUME HASIL MANAJEMEN RESIKO
LAMPIRAN 4 : RESUME HASIL MANAJEMEN KOMPLAIN
LAMPIRAN 5 : RESUME HASIL PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU KLINIS
LAMPIRAN 6 : DOKUMENTASI KEGIATAN RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG.
Tinjauan manajemen adalah salah satu klausul yang penting dalam penerapan
sistem manajemen mutu.Manajemen puncak harus meninjau sistem manajemen mutu
organisasinya ,dalam selang waktu yang direncanakan ,untuk memastikan kelanjutan
kesesuaian ,kecukupan dan efektifitasnya.Tinjauan manajemen biasanya dilakukan
secara rutin tahunan yang pelaksanaannya tergantung penetapan dari
organisasi/institusinya.Dalam Akreditasi Puskesmas ,Tinjauan manajemen dilaksanakan
sesuai dengan kesepakatan yang telah disepakati dan tertulis dalam Manual
Mutu,biasanya pelaksanaannya setiap enam bulan sekali ( 6 ).Tinjauan manajemen
umumnya dilakukan dengan cara rapat bersama dengan semua unsur yang ada yang
meliputi tim mutu ( tim survey ,tim audit ) , Unit pelaksana, dan seluruh staff untuk
memaparkan pencapaian ,temuan-temuan yang ditemukan waktu dilakukan audit oleh
audit internal serta kendala yang dihadapi,oleh karena itu disebut Rapat Tinjauan
Manajemen.Pelaksanaan dari tinjauan manajemen harus dipelihara catatannya namun
disini juga terkadang menjadi kendala bagi Institusi untuk membuat laporan hasil
Tinjauan manajemen yang baik.Sehingga seringkali dijumpai ,meski sudah dilaksanakan
namun masih juga mendapatkan temuan pada saat adanya Audit Eksternal,hal ini
dikarenakan masih adanya kekurangan dalam penyampaian dan laporan tinjau
manajemen.

B. TUJUAN
1. Umum
Sebagai alat yang sangat kuat dalam Identifikasi yang tepat untuk mencapai
peningkatan organisasi /Institusi agar kualitas pelayanan/produk yang dihasilkan
menjadi ber mutu dan menjamin sistem manajemen mutu berjalan sesuai yang
diharapkan.
2. Khusus
a. Menilai peluang peningkatan.
b. Menilai kebutuhan perubahan Sistim Manajemen Mutu ( SMM ),termasuk
kebijakan mutu dan sasaran mutu
 BAB II

PELAKSANAAN RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN I

Dilaksanakan Pada : Hari :Rabu ,Tanggal 6 Oktober 2016

Dimulai : Pukul 10.00 S/D Selesai.

Rapat Dihadiri : 1. KEPALA PUSKESMAS

2. WAKIL MANAJEMEN MUTU BESERTA TIM MUTU

3. SELURUH STAFF PUSKESMAS PURBALINGGA.

SUSUNAN ACARA :

1. Pembukaan

2. Yel-Yel Puskesmas Purbalingga

3. Menyanyikan Lagu Mars Dan Hymne Puskesmas Sugihwaras

4. Acara Dibuka Dengan Sambutan Dari Kepala Puskesmas

5. Pelaksanaan Rapat Tinjauan Manajemen Dipimpin oleh Wakil Manjaemen Mutu

Agenda Rapat Tinjauan Manajemen :

A. Pemaparan hasil audit internal.

B. Pemaparan Survey Kepuasan Pelanggan
C. Pemaparan kinerja proses/pencapaian sarmut.
D. Hasil tindakan perbaikan/pencegahan
E. Kesimpulan /kebijakan dari Kepala Puskesmas..
6. Doa
7. Penutup.
 LAPORAN RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN I

2.1 PEMBUKAAN
Rapat tinjauan manajemen dipimpin oleh wakil manajemen mutu dan dihadiri oleh kepala
puskesmas Sugihwaras dan seluruh staff puskesmas.

2.2 SAMBUTAN KEPALA PUSKESMAS

Kepala Puskesmas menyampaikan bahwa semua ketua timbal ,admen,ukm,ukp dan
manajemen mutu yang membawahi 4 tim yaitu tim Audit Internal, tim Manajemen Survey,
tim Manajemen Komplain dan tim Manajemen Resiko harus melaksanakan tugas dan
tanggung jawab sesuai dengan SOP. Pembagian tim tersebut dimaksudkan agar pekerjaan
dapat diselesaikan dengan cepat dan baik.

2.3 PEMAPARAN HASIL TEMUAN AUDIT INTERNAL YANG

DILAKSANAKAN PADA TANGGAL 26 S/D 29 JULI 2022, OLEH
KOORDINATOR AUDIT INTERNAL : dr. KUSTIYAH.

Waktu : Jam 10.15 – 11.00

Laporan Hasil Temuan : Terlampir
PEMBAHASAN : Klarifikasi/Umpan Balik Dari Masing-Masing
Unit Terkait Dengan Hasil Temuan Audit Internal.
KESIMPULAN :
A. Hasil temuan oleh Tim Audit Internal pada :
1. Unit Loket ( Ibu Wahyu )
Input : SOP penyampaian informasi tentang jenis pelayanan,cara pendaftaran
dan sistim rujukan belum dibuat.
Proses :
- Belum menyusun indikator kinerja pendaftaran
- Tidak ada alur pendaftaran pelayanan
- Penyampaian informasi dan sosialisasi tentang Hak dan kewajiban
belum dilaksanakan
- Banner bagan alur pendaftaran belum diadakan
- Leaflet media informasi tentang jenis layanan ,hak dan kewajiban dan jam
buka layanan belum ada.
- Belum melakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat
pendaftaran.
Out put : Pelaksanaan survey tingkat kepuasan pelanggan dengan kancing
belum berjalan dengan semestinya ( kancing masih diambikan petugas )
Klarifikasi /tanggapan penanggung jawab Unit Pendaftaran:
- Menerima semua hasil temuan audit kecuali :
- Alur pelayanan pendaftaran sudah ada ( Alur lama ,yang baru masih
dalam proses pembuatan)
- Penyampaian informasi Hak dan kewajiban pasien
sudah dilakukan setiap pagi sebelum proses pendaftaran di mulai( Auditor
belum ada dan tidak menanyakan )
 - Pemberian kancing kepuasan pelanggan sudah berjalan sesuai
,petugas loket hanya mengarahkan.
2. Unit Gawat darurat.
- Immobilization set ( spalk ) tidak ada Klarifikasi /tanggapan PJ UGD (
Ibu Catur Novi ):
- Bisa menerima dan akan diadakan Immobilization set
3. Poli Umum ( Bapak Burhan ).
Input :
- Permenkes N0 5 tahun 2014 tentang layanan klinis belum ada
- SK Pendelegasian wewenang belum ada
Proses :
- Pengisian rekam medis belum lengkap ( Anamnesa tidak lengkap)
- Tingkat kepatuhan terhadap SOP tentang penggunan APD petugas BP
- Pencegahan infeksi Nosokomial tidak dilakukan di buktikan dengan tidak
adanya Hand sanitaser di ruangan .
Klarifikasi /Tanggapan PJ Poli UMUM :
- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan
4. Unit Gigi dan Mulut ( drg. Annisa )
Proses .
- Tingkat kepatuhan SOP terhadap tindakan pelayanan Gigi Klarifikasi
/Tanggapan PJ Gilut :
- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan
5. Unit K.I.A.
Input.
- S.K pendelegasian wewenang tidak ada.
- SOP Pelayanan ANC, SOP pelayanan IVA ,SOP Pengkajian awal ,SOP
PPI,SOP Penggunaan APD belum ada.
- Tempat sampah medis dan medis tidak ada kantong plastiknya.
Proses.
- Pelaksanaan PPI tidak sesuai SOP.
- Klarifikasi /Tanggapan PJ KIA : Menerima semua atas temuan
Audit dan akan dilakukan perbaikan.

6. Unit K B.
Input.
- Permenkes No 5 tahun 2014 tentang layanan klinis tidak ada
- Pendelegasian wewenang belum ada.
Klarifikasi /Tanggapan PJ Unit KB.
Input.
- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.
7. Unit Kasir.
Input.
- Permenkes RI No 75 Tahun 2014 tidak ada.
Klarifikasi /Tanggapan PJ Unit Kasir :
- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.
8. Unit Imunisasi
Input
- Pendelegasian wewenang belum ada.
- Bukti Pelatihan petugas imunisasi tidak ada
Proses
- Kepatuhan terhadap SOP tentang pelaksanaan PPI
- Penanganan dan Pembuangan limbah medis
 Klarifikasi /Tanggapan PJ Unit Imunisasi :
- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.
9. Unit Gizi
Input
- Gudang Penyimpanan PMT belum ada
Proses
- Evaluasi kasus rujukan gizi buruk dan gizi kurang tidak ada
- Evaluasi kasus bumil KEK tidak ada
Klarifikasi /Tanggapan PJ Unit Gizi :
- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.
10. Unit Indera
Input
- Pedoman Manajemen kesehatan indera tidak ada
Klarifikasi /Tanggapan PJ Unit Imunisasi :
- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.

11. Unit Rawat Inap

Input
- SK Rawat Inap Tidak ada
- Pengaturan tentang rekam medis tidak ada
- Pedoman triase tidak ada
- Kamar mandi kotor
- Ventilasi ruangan kurang
- Tempat sampah medis tidak ada plastiknya
Proses
- SOP Pendaftaran pasien rawat inap tidak ada
Output :
- Tingkat kepuasan pelanggan dengan kancing tidak dilakukan
Klarifikasi /Tanggapan PJ Unit Rawat Inap :
- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.
12. Unit Persalinan
Input
- SK Tim PONED, penanggung jawab dan uraian tugas tidak ada
- Sk tentang kasus-kasus yang harus dirujuk tidak ada
- MOU rumah sakit rujukan PONED tidak ada
- Wastafel rusak
- APAR tidak ada
- Section listrik tidak ada
Proses
- SOP Konsul pasien PONED tidak ada
- SOP ambulan rujukan tidak ada
- SOP termoregulasi neonatus tidak ada
- Indikator kinerja PONED tidak dibuat
Klarifikasi /Tanggapan PJ Unit PONED :
- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.
13. Unit Laboratorium
Tidak ada temuan

14. Unit Obat

Input
- Pedoman penggunaan obat psikotropika dan narkotika tidak ada
- Daftar formularium obat puskesmas tidak ada
 Proses
- Penyusunan daftar stok obat tidak dibuat
- Evaluasi tindak lanjut obat yang mendekati kedaluwarsa tidak dilakukan
Klarifikasi /Tanggapan PJ Unit Obat :
- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.
15. Unit Gudang obat
Input
- Ijazah dengan kompetensi yang dipersyaratan tidak sesuai
- Bukti pelatihan petugas gudang obat tidak ada
Klarifikasi /Tanggapan PJ Unit Gudang Obat :
- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.
16. Unit Tata Usaha
Input
- SK peraturan internal tidak ada
- Luas ruangan tidak sesuai standar
Proses
- Penyusunan RUK dan RPK berdasarkan dana program puskesmas tidak
dilakukan
- Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi antara unit tata usaha dan unit
terkait tidak dilakukan
Klarifikasi /Tanggapan PJ Unit Tata Usaha :
- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.
17. UKM Promkes
Input
- SK Kepala Puskesmas tentang pelaksanaan kegiatan tidak ada
- Pemegang program belum bersertifikat pelatihan
- Persyaratan kompetensi tidak sesuai
Proses
- Kerangka acuan kegiatan promkes kurang
Klarifikasi /Tanggapan PJ UKM Promkes :
- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.
18. UKM Kesling
Input
- Kualifikasi SDN tidak sesuai
- Tenaga kesehatan belum terlatih / bersertifikat
Proses
- Bukti pengusulan SDM untuk mengikuti pelatihan belum ada
Klarifikasi /Tanggapan PJ UKM Kesling :
- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.
19. UKM KIA/KB
Input
- SK UKM Belum ada
- Buku manajemen balita sakit balita sehat tidak ada
- SOP konseling posyandu balita tidak ada
Proses
- Tingkat kepatuhan terhadap SOP tentang posyandu balita
Klarifikasi /Tanggapan PJ UKM KIA/KB :
- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.
20. UKM Gizi
Input
- Buku Pedoman pelayanan gizi puskesmas tidak ada
 - Permenkes RI nomor 26 tahun 2016 tentang kompetensi tenaga gizi tidak
ada
- Buku standar tentang antropremeti tidak ada
Proses
- Peta desa rawat gizi tidak ada
Klarifikasi /Tanggapan PJ UKM GIZI :
- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.
21. UKM Indera
Input
- Indikator mutu UKM belum dibuat
Klarifikasi /Tanggapan PJ UKM Indera :
- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.
22. UKM Kesehatan Jiwa
Input
- Tenaga kesehatan belum terlatih / bersertifikat
Proses
- Tingkat kepatuhan terhadap SOP tentang pelaksanaan kunjungan rumah
Klarifikasi /Tanggapan PJ UKM Jiwa :
- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.
23. UKM Kesehatan Olahraga
Input
- Buku pedoman kesehatan olahraga belum ada
Proses
- Rencana pelaksanaan konseling tidak dilakukan
Klarifikasi /Tanggapan PJ UKM Olahraga :
- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.
24. UKM Posyandu Lansia
Input
- Lansia KIT tidak ada
Proses
- Tingkat kepatuhan terhadap SOP tentang posyandu lansia
Klarifikasi /Tanggapan PJ UKM Posyandu Lansia :
- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.
25. UKM UK
Input
- Tenaga kesehatan belum terlatih
Proses
- Rencana pelaksanaan konseling tidak dilakukan
Klarifikasi /Tanggapan PJ UKM UK :
- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.
26. UKM CHN
Input
- PHN Kit Tidak Ada
- SK Kepala Puskesmas tentang pelaksanaan kegiatan tidak ada
- Tenaga kesehatan belum terlatih
 Proses
- Tingkat kepatuhan terhadap SOP tentang kunjungan rumah keluarga
rawan
Klarifikasi /Tanggapan PJ UKM CHN :
- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.
27. UKM UKS
Input
- Buku Pedoman UKS tidak ada
- Tenaga kesehatan belum terlatih
Klarifikasi /Tanggapan PJ UKM UKS :
- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.
28. UKM UKGS
Proses
- Rencana pelatihan konseling tidak dilakukan
Klarifikasi /Tanggapan PJ UKM UKGS :
- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.
29. UKM P2P
Proses
- Penyuluhan ABATE di sekolah belum dilakukan
Klarifikasi /Tanggapan PJ UKM P2P :
- Menerima semua atas temuan Audit dan akan dilakukan perbaikan.

2.4. PEMAPARAN HASIL SURVEY KEPUASAN PELANGGAN OLEH

KOORDINATOR SUR VEY : IKA WAHYUNI, S.ST
WAKTU : 11.00 – 11.45.
1. HASIL SURVEY KEPUASAN KANCING.
Gambaran Responden

Jumlah responden sejak Bulan April s/d September 2016 sebanyak 30325

orang. Responden adalah seluruh pasien rawat jalan di Puskesmas Sugihwaras dan

pasien rawat inap yang diijinkan pulang oleh dokter hari itu.

Hasil Pengumpulan Data

Dari Bulan April s/d September 2016. Data yang masuk dari seluruh unit

pelayanan sebanyak 30325 orang. Dari 30325 orang yang menyatakan puas sebanyak

30325 orang dan 668 orang menyatakan tidak puas

Kesimpulan
Dari analis data yang masuk dapat disimpulkan sebagai berikut :

1. Dalam bentuk angka :

a. 30325 orang puas terhadap pelayanan diseluruh unit pelayanan Puskesmas

Sugihwaras

b. 668 orang tidak puas terhadap pelayanan diseluruh unit pelayanan Puskesmas

Sugihwaras

2. Dalam bentuk persen :

a. 97,8% responden menyatakan puas terhadap pelayanan diseluruh unit pelayanan

Puskesmas Sugihwaras.

b. 2,2 % responden menyatakan tidak puas terhadap pelayanan diseluruh unit

pelayanan Puskesmas Sugihwaras.

3. Dari 668 orang ( 2,2 % ) yang menyatakan tidak puas terhadap pelayanan,ada di

Unit :

a. Poli Indera

b. Poli Gilut

c. Unit Sanitasi

d. Tata Usaha

2. ANALISA SURVEY IKM DI MASING-MASING UNIT/POLI PELAYANAN

SEBAGAI BERIKUT :
Ketidak puasan pelanggan tentang pelayanan di masing masing unit:
1. PENDAFTARAN
a. Kejelasan Prosedur Pelayanan ( U2.a )
b.Ketepatan waktu pelayanan dengan jadwal yang ditetapkan ( U3.b )
c.Kepastian / keberadaan petugas ( U6.a )
2. UNIT OBAT
a.Tanggung Jawab Dalam Memberi Pelayanan ( U7.a )
b.Ketepatan waktu pelayanan dengan jadwal yang ditetapkan ( U3.b )
3. POLI INDERA
a.Kepastian Waktu Pelayanan ( U3.a )
b.Kedisiplinan Petugas Dalam Pelayanan ( U6.b )
4. POLI GIGI
-
 5. POLI UMUM
a.Kepastian Waktu Pelayanan ( U3.a )
b.Kepastian / keberadaan petugas ( U6.a )
c.Ketepatan waktu pelayanan dengan jadwal yang ditetapkan ( U3.b )
6. POLI IMUNISASI
- Tidak ada keluhan
7. POLI GIZI
-Tidak ada keluhan
8. POLI SURVAILANS
a.Kepastian Waktu Pelayanan ( U3.a )
b.Kepastian / keberadaan petugas ( U6.a )
c. Tanggung Jawab Petugas Dalam Memberi Pelayanan ( U7.a )
9. UNIT RAWAT INAP
a.Kejelasan Persyaratan ( U1.a )
b.Kesesuaian Janji Pelayanan Dengan Pelaksanaan Pelayanan ( U8.a )
c.Kesesuaian Hasil Pelayanan Dengan Ketentuan Yang Sudah Ditetapkan
( U5.a )
10. UNIT LABORATORIUM
a.Kepastian Waktu Pelayanan ( U3.a )
b.Kejelasan Tarif Pelayanan ( U4.a )
11. UGD
a. Kepastian / keberadaan petugas ( U6.a )
b.Kemampuan Petuagas Dalam Memberi Pelayanan ( U6.c )
c.Tanggung Jawab Petugas Dalam Memberi Pelayanan ( U7.a )
12. POLI KIA
-Tidak ada keluhan
13. POLI KBIA
-Tidak ada keluhan

KESIMPULAN ANALISA SURVEY IKM

Ada 3 Point tertinggi tentang ketidak puasan pelanggan dari hasil analisa IKM
dari masing-masing poli/unit pelayanan,adalah sebagai-berikut :
1. Kepastian waktu pelayanan ( U3.a )
2. Kepastian / Keberadaan Pelayanan ( U6.a )
3. Tanggung Jawab Petugas Dalam Memberikan Pelayanan ( U7.a )
2.5. PEMAPARAN HASIL PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU LAYANAN
KLINIS DI AREA PRIORITAS DAN MASING – MASING UNIT OLEH KETUA
PMKP : DR.RIZKA.
Waktu : Jam 11.45 – Jam 12.45.
Laporan Hasil Pencapaian Indikator Mutu layanan Klinis di area prioritas dan Tiap
Unit : Terlampir.
Kesimpulan : Ada unit yang masih rendah hasil pencapaian Indikator Mutu layanan
Klinis, yaitu :
1.Poli Gigi & Mulut :
Nama Indikator Mutu :kunjungan ulang pasien dengan diagnosa periodontitis apicalis.
Target : 50 %
Pencapaian : 21 %.
Hasil Pencapaian Indikator Mutu layanan Klinis Di Area prioritas dan Unit lain:
4 Area prioritas : Laboratorium, Unit Obat ,UGD , Loket pendaftaran :
No Nama Unit Nama Indikator Mutu Target Pencapaian
1 Laboratorium Input :
-Pelayanan Laboratorium 100% 100%
dilakukan oleh tenaga teknis ahli
tekhnologi laboratorium medic
( ATLM )
Proses :
-Keberhasilan dalam pengambilan 100% 89,51 %
sampel darah vena
Out put :
Hasil Pemeriksaan laboratorium 100% 100 %
disampaikan dalam waktu < 120
menit
Out Come :
-Kepuasan pelanggan 100% 96,49 %

2 Obat Input :
-Ketersediaan Formularium 100% 100%
Proses :
Waktu tunggu pelayanan obat non 100% 95.78%
racikan < 5 mnt
Out Put :
Tidak ada kejadian kesalahan 100% 100%
pemberian obat
Out Come :
Kepuasan Pasien 100% 99,25%
3 UGD Input :
Pemberi pelayanan kegawat 100% 78,9%
daruratan yang bersertifikat
(
ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/BCLS)
Proses :
Jam buka pelayanan gawat darurat 100% 100%
24 jam
Out Put :
Ketepatan pelaksanaan trease 90% 83,33%
Out Come :
Kepuasan Pasien 90% 96,87%
4 Pendaftaran Input :
Kesesuaian jam buka pelayanan 100% 100%
07.30 WIB – 12.00 WIB
Proses :
Penyediaan waktu, dokumen 80% 98,23%
 rekam medis rawat jalan < 7 mnt
Out Put :
Kejelasan penyampaian informasi 100% 100%
Hak dan Kewajiban Pasien
Out Come :
Kepuasan Pasien 100% 98,64%
UNIT
LAINNYA
5. Poli Umum Penatalaksanaan ISPA sesuai 80% 61,5%
prosedur (tidak menggunakan
Antibiotik )
6. Poli Gigi Kunjungan ulang pasien dengan 50% 21%
diagnose pridodeontis apicalis
7. Poli Imunisasi Terlayaninya imunisasi TT pada 85% 61,53%
ibu hamil yang belum TS
8. Unit Kaber Ibu hamil dengan skor 10 atau 100% 66%
lebih harus partus di Puskesmas
PONED
9. Poli KB Peningkatan kunjungan ulang KB 100% 69,9%
IUD di Puskesmas Sugihwaras
10. Poli KIA Kunjungan ibu hamil K1 terlayani 100% 97,43%
10 T
11. Unit Sanitasi ODF 100% 78%
12. Unit Kasir Meminimalisir resiko terjadinya 100% 100%
kesalahan-kesalahan
pengembalian uang kepada
pelanggan
13. Poli Indera Pasien dengan kelainan refraksi 100% 88%
mau menggunakan kaca mata
koreksi

KESIMPULAN AUDIT MEDIS PERIODE SEPTEMBER 2016

1. Dr. Nenny di unit Poli Umum
1. Proses
a. Penulisan rekam medik belum sesuai SOP
2. Out come
Tidak ada temuan
3. Dokumen Rekam medik tentang Hipertensi 1
a. Penulisan rekam medik belum lengkap sesuai SOP
b. Pemberian therapi dan tindakan belum sesuai SOP
Dokumen rekam medik tentang hipertensi 2
a. Penulisan rekam medik belum lengkap sesuai SOP
Dokumen rekam medik tentang gastritis 1
a. Penulisan rekam medik belum lengkap sesuai SOP
Dokumen rekam medik tentang gastritis 2
a. Penulisan rekam medik belum lengkap sesuai SOP
2. Drg. Nike di unit pelayanan gigi dan mulut
1. Proses
a. Penulisan rekam medik belum sesuai SOP
2. Out come
Tidak ada temuan
3. Dokumen rekam medik tentang periodonttitis apikalis
a. Penulisan rekam medik belum lengkap sesuai SOP
Dokumen rekam medik tentang persistensi
a. Penulisan rekam medik belum lengkap sesuai SOP
 3. dr. rizka di unit rawat inap dan ugd
1.proses
a. penulisan rekam medik tidak bisa dibaca oleh sejawat lain
2. out come
Tidak ada temuan
3. Dokumen rekam medik tentang hipertensi dan DM
a. Penulisan rekam medik tidak bisa dibaca sejawat lain
Dokumen rekam medik tentang CHF
b. Penulisan rekam medik tidak dapat dibaca oleh sejawat lain

2.6. IDENTIFIKASI / EVALUASI MANAJEMEN RESIKO DI PUSKESMAS

SUGIHWARAS OLEH TIM MANAJEMEN RESIKO : M. KUSNAN, S.Kep.Ns
Waktu : Jam 13.30 – Jam 14.00.
Laporan Hasil Identifikasi / Evaluasi Manajemen Resiko : Terlampir.
Kesimpulan : Identifikasi resiko dan analisa dengan FMEA telah dilakukan, dan telah
dibuat rencana tindak lanjut dan tindak lanjutnya dalam upaya meminimalkan resiko
yang dapat terjadi dimasing-masing unit di Puskesmas Sugihwaras.
Angka Kejadian : KTD, KTC, KPC, KNC mulai bulan Juni s/d September 2016
adalah sebagai berikut :
Rencana
Tangga Jenis
No. Lokasi Masalah Analisa Tindak
l Kejadian
Lanjut
1. 01-06- KTD UGD Pasien jatuh Tempat tidur Memasang
2016 dari tempat tidak ada pengaman di
tidur pengaman bed pasien
2. 15-08- KTD UGD Plafon teras Penyebab 1. Plafon
2016 tiba-tiba terjadinya telah
runtuh runtuhnya diperbaiki
diperkirakan plafon terasa tgl.11-10-
pada malam puskesmas 2016
hari tidak
diketahui
secara pasti
3. 11-08- KNC Poli Umum Salah Pasien yang Mengecek
2016 pemanggilan dipangil tidak ulang
nama pasien sesuai identitas
identitas pasien dan
dalam rekam menanyakan
medis (nama ulang
hampir sama) identitas
dengan rekam
medis
4. 13-09- KNC Laboratorium Tabung Petugas Petugas lebih
2016 sampel tiba- kurang hati- hati-hati
tiba jatuh dan hati dalam menempatkan
pecah menempatkan tabung
tabung sampel
5. 15-09- KTD Ruang Kursi platik Pegawai Segera
2016 Pertemuan untuk duduk gemuk mengganti
tiba-tiba sehingga kursi baru
lentur/patah kursi plastik (15-09-2016 )
sudah agar
rapuh
sehingga
tidak mampu
menopang
berat badan
2.7. PEMAPARAN HASIL IDENTIFIKASI KOMPLAIN .
OLEH : IKA WAHYUNI S.S.T.
Waktu : 14.00 – 14.30.
Hasil rekapitulasi komplain/keluhan pelaggan ,penanganan dan tindak lanjut
terlampirPemaparan hasil komplain disampaikan oleh ketua Tim Survey dan
penanganan Keluhan pelanggan : Ika Wahyuni.SST.
Penanganan umpan balik dan keluhan pelanggan /komplain di Puskesmas Sugihwaras
Melalui berbagai cara ,yaitu melalui survey kepuasan ,keluhan pelanggan melalui
SMS,telepon maupun kotak saran dan Call Center.

2.8. TINDAKAN KOREKSI DAN PREVENTIF

1. TindakanKoreksi :
Langkah-langkahperbaikantelahdilakukanterhadaplaporanhasiltimSurvey ,timaudit
internal , timkomplaindantimmanajemenresikoantara lain dikegiatanAdministrasi ,
UKMdanPelayananKlinis.
2. TindakanPreventif :

Tindaklanjuthasilkoreksitelahdilakukanperbaikandanpenangananresikosertapeningk
atanmutulayananklinisdibeberapapoli / unitantara lain di
PendaftarandanRekamMedik , PoliUmum, Poli KIA-KB,Poli Indera,KlinikGizi ,
Poli GiLut,LaboratoriumdanKamarObat , dan di lingkunganPuskesmasSugihwaras.

2.9. TINJAUAN TINDAK LANJUT SEBELUMNYA-

-Tidak ada.

2.10. RENCANA PERBAIKAN SISTEM MANAJEMEN MUTU

TahapanPuskesmasSugihwarasmenujusertifikasiAkreditasimakaperbaikansistemmanaje
menmutuditerapkansecaraberkelanjutan .
Hasil audit internal , survey termasukkotak saran ,
smsdanteleponselaluditindaklanjutidandiumpanbalikkepadalintas program , lintassektor ,
maupunmasyarakatuntukmendapatkanmasukan yang sesuaidengankondisi di
wilayahkerjaPuskesmasSugihwaras.

RencanaperbaikansistemmanajemenmutuuntukpersiapanakreditasiPuskesmasadalahseba
gaiberikut :
a. Pemahamantentangkonsepakteditasipadasemuajajaransecaraintergratif.
b. Dokumenpengelolaandanpengendaliannya.
c. Materitelusur.
 d. ImplementasiberkelanjutanpadasemuaPokjasesuaikonsep yang
telahdipahamibersamasehinggasistemmanajemenmutusesuaikonsepakreditasidapat
dijalankan.
e. Evaluasi setiap Indikator Mutu baik Admen,UKM,UKP perlu dilakukan setiap 3
bulan sekali,Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen harus dilaksanakan
sesuai agenda setiap 6 bulan sekali atau sesuai kebutuhan.

2.11. KESIMPULAN / KEBIJAKAN DARI KEPALA PUSKESMAS.

1. Seluruh staf wajib memberikan pelayanan ke masyarakat dengan senyum, salam dan
sapa ( 3 S )
2. Rekam medis perlu dijaga kerahasiaan, keamanan dan penyimpanannya sehingga
alur pendistribusian dari unit pendaftaran ke unit pelayanan dan kembali lagi ke unit
pendaftaran aman dan terkendali
3. Selalu memberikan informasi ke pasien tentang Hak Dan Kewajiban Pasien, jenis-
jenis pelayanan yang bisa dilakukan di puskesmas sugihwaras.
4. Semua unit pelayanan perlu menjaga kebersihan, keamanan dan kenyamanan
pasien.
5. Indikator Mutu Admen, UKM dan UKP untuk perlu senantiasa dilakukan evaluasi
6. Dalam memberikan pelayanan semua unit perlu memperhatikan
SOP,KAK ,Pedoman yang berlaku di tiap Unit
7. Keamanan obat dan bahan habis pakai perlu di perhatikan, jangan sampai ada yang
ED
8. Komunikasi internal unit antara Pimpinan dengan PJ Admen ,PJ UKP ,PJ UKM dan
komunikasi PJ dengan pelaksana untuk perlu senantiasa di lakukan dengan teratur
dan terjadwal.
9. Pendokumentasian pada setiap kegiatan perlu di tingkatkan
10. Survey kepuasan pelanggan perlu di tingkatkan kualitasnya
 BAB III
PENUTUP

Melalui pertemuan tinjauan manajemen berbagai permasalahan yang terkait dengan

mutu dan kinerja ,serta operasional sistim manajemen mutu dan system pelayanan dalam
memberikan pelayanan dan produk kepada pelanggan / pengguna dibahas dan ditindaklanjuti
dalam upaya-upaya untuk melakukan perbaikan
Keberhasilan pertemuan tinjauan manajemen ini tergantung pada komitmen untuk
melakukan perubahan – perubahan dan perbaikan sesuai dengan apa yang direkomendasikan
dan kesepakatan yang dihasilkan dalam pertemuan.
DOKUMENTASI KEGIATAN RAPAT TINJAUAN MANAGEMEN I
PEMBUKAAN RAPAT TINJAUAN MANAGEMEN
PEMAPARAN HASIL AUDIT INTERNAL I Oleh : Dr. NENY NURLAILY

PEMAPARAN HASIL SURVEY HASIL KEPUASAN PELANGGAN

Oleh : IKA WAHYUNI S.S.T
PEMAPARAN HASIL PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU DI AREA
PRIORITAS DAN MASING-MASING UNIT
OLEH KETUA PMKP : Dr. Ryska .
 PEMAPARAN HASIL IDENTIFIKASI RESIKO
OLEH KETUA TIM MANAJEMEN RESIKO : M.KUSNAN.S.Kep.Ns
PESERTA RAPAT TINJAUAN MANAGEMEN