`

RS HARAPAN KELUARGA

LAPORAN EVALUASI TRIWULAN PROFIL INDIKATOR PRIORITAS INDIKATOR MUTU

KLINIS, MANAJEMEN DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA
PERIODE JANUARI - MARET 2022

1
`

Lembar Pengesahan
Laporan Indikator Mutu Prioritas RS Harapan Keluarga 2022

Nama Jabatan Tanda Tangan

Disiapkan oleh dr. Anak Agung Ayu Niti Wedayani, M.Sc Ketua
Komite
PMKP

Diperiksa oleh dr. Moch Fuad, MARS Ketua

Akreditasi

Disetujui oleh dr. H. Slamet Tjahjono, Sp. P. (K). FISR` Direktur RS

Dewan Suriadi Adinata Direktur PT.

Penugasan Mataram
Sentra
Medika

2
`

Kata Pengantar

Segala puji bagi Allah SWT Pencipta dan Pemelihara Alam Semesta.
yang telah menerangi hambanya yang taqwa dengan cahaya yang medekatkan
kepada-Nya. Sehingga kami dapat menyelesaikan Laporan Evaluasi Profil
Indikator Prioritas Indikator Mutu Klinis, Manajemen dan sasaran
Keselematan Pasien Januari – Maret 2022

RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA Kami sadar bahwa

keberhasilan kami dalam menyusun laporan ini bukan hanya usaha kami
namun karena adanya kerja keras dan kerjasama yang baik dalam pelaksanaan
penyusunan Laporan Triwulan Indikator Mutu Prioritas Januari – Maret 2022

Akhir dari penutup pengantar ini kami berharap semoga Laporan

Triwulan Indikator Mutu Prioritas Januari – Maret 2022 ini dapat bermanfaat
khususnya pada RS Harapan Keluarga.

3
`

Daftar Isi

HALAMAN JUDUL…………………………………………………………………………………. 1
LEMBAR PENGESAHAN………………………………………………………………………….. 2
KATA PENGANTAR………………………………………………………………………………... 3
DAFTAR ISI………………………………………………………………………………………….. 4
BAB I PENDAHULUAN………………………………………………………………………… 5
BAB II JADWAL KEGIATAN...………………………………………………………………….. 7
BAB III INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN………………………..……………………. 8
BAB IV HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN…………..…………………………………….. 9
BAB V ANALISA, REKOMENDASI DAN TINDAK LANJUT……………………………… 11
BAB VI PENUTUP………………………………………………………………………………… 22

4
`

BAB I
PENDAHULUAN

1. Umum
Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar dan
padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai
fungsi. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran
yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua tingkatan.
RSHK sebagai badan pelaksana teknis memberikan pelayanan kesehatan, dituntut
untuk memberikan pelayanan yang lebih baik dan bermutu. Berkenaan dengan hal tersebut
sebagai tindak lanjut dari rangkaian kegiatan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
di RSHK bulan Januari sampai dengan Maret 2022 telah dilaksanakan kegiatan evaluasi umpan
balik kesehatan melalui evaluasi penilaian indikator mutu pelayanan kesehatan.
Dari hasil evaluasi tersebut diharapkan dapat menunjang perbaikan maupun sebagai
masukan kepada pimpinan rumah sakit, menentukan prioritas, kebijaksanaan, keputusan yang
dilaksanakan untuk memenuhi kebutuhan peningkatan mutu pelayanan kesehatan di RSHK.

2. Maksud dan Tujuan

a. Maksud
Maksud dari penyusunan Evaluasi hasil penilaian indikator mutu Klinis, Manajemen,
Sasaran Keselamatan Pasien dan Indikator Internasional ini adalah sebagai umpan balik
terhadap pelayanan yang telah diberikan kepada pasien dan keluarganya.
b. Tujuan
Tujuan penyusunan laporan ini adalah sebagai masukan pada pimpinan RSHK untuk
prioritas kebijaksanaan dalam pelaksanaan perbaikan mutu pelayanan kesehatan RSHK.

3. Sasaran
Sasaran pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan ini adalah pelayanan RSHK
periode Januari, Februari dan Maret tahun 2022 adalah sebagai berikut:
1. Kelengkapan assessment awal medis pada pasien SC
2. Waktu Tunggu hasil pemeriksaan laboratorium kimia darah pada pasien SC
3. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway pasien SC
4. Waktu tunggu pelayanan Poli Kandungan dan Kebidanan
5. Ketersediaan Obat untuk SC di IGD dan Rawat Inap.
6. Kepatuhan Identifikasi Pasien pada saat pemberian pengobatan termasuk nutrisi,
pemberian darah atau produk darah/specimen.
7. Ketepatan pelaksanaan verifikasi DPJP Kandungan dan Kebidanan dalam 1 kali 24 jam
terhadap instruksi lisan atau telepon.
8. Penerapan labeling high alert untuk pasien rawat inap di Instalasi Farmasi.
9. Angka kejadian infeksi luka pasien pasien post SC
10. Kepatuhan cuci tangan saat pemberian pelayanan pada pasien.
11. Angka kejadian pendarahan pada pasien operasi SC.

4. Sistematika
Sistematika penyusunan laporan ini adalah sebagai berikut :
I. Pendahuluan
II. Jadwal Kegiatan
III. Pelaksanaan Kegiatan

5
`

IV. Hasil Pelaksanaan Kegiatan

V. Analisa, Rekomendasi dan Tindak Lanjut
VI. Penutup

6
 BAB VII
JADWAL KEGIATAN

No. Kegiatan Tahun 2022

Bulan
I II III IV V VI VII VIII
1. Rapat
2. Pengumpulan/validasi
Data
3. Penilaian/ Evaluasi
Indikator.
4. Analisa, Rekomendasi
dan sosialisasi

No. Kegiatan Tahun 2022

Bulan
IX X XI XII
1. Rapat
2. Pengumpulan/validasi
Data
3. Penilaian/ Evaluasi
Indikator.
4. Analisa, Rekomendasi
dan sosialisasi

7
 BAB VIII
PELAKSANAAN KEGIATAN

No. Kegiatan Indikator Pencapaian

a. Pengumpulan data, analisa, tindaklanjut indikator mutu Semua unit kerja terkait
prioritas dan dilaporkan kepada kepala rumah sakit. indikator mutu prioritas
melaporkan rumah sakit

b. Pembentukan tim kendali mutu Direktur

c. Melaksanakan validasi data indikator mutu prioritas area Hasil validasi indikator mutu
klinis sesuai ketentuan akreditasi prioritas VALID
d. Pelaksanaan rapat mutu prioritas (tim PMKP, Unit kerja Rapat mutu prioritas dipimpin
terkait). Kepala Rumah Sakit/ Ketua
PMKP dan dihadiri oleh unit
kerja terkait
e. Melaksanakan monitoring dan evaluasi penilaian kinerja Sudah dilaksanakan oleh
tenaga medis, keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya. Komite Medis, Komite
Keperawatan dan Komite
Nakesla.
f. Melaksanakan orientasi pegawai baru. Orientasi dan Sosialisasi kepada
pegawai baru sudah
dilaksanakan oleh SDM.
g. Membuat program kerja PMKP tahun 2022 Sudah dilaksanakan
h. Melaksanakan audit Clinic Pathway Sudah dilaksanakan
i. Penetapan indikator mutu prioritas Sudah dilaksanakan dan telah
ditetapkan 5 Clinical Pathway.
j Melaksanakan perbandingan data validasi Sudah dilaksanakan dengan
membandingkan tren data
internal Rumah Sakit

8
 BAB IX
HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Laporan Indikator Mutu RSHK tahun 2022

Indikator
No Penilaian Mutu Standar Jan Feb Maret PJ Ket

Kelengkapan assessment
awal medis pada pasien
SC dalam waktu 24 jam
Ka. Instalansi
1 setelah pasien masuk 100 % 75% 70% 73% Mutu unit
Rawat Inap
rawat inap

Waktu Tunggu hasil

pemeriksaan laboratorium
kimia darah pada pasien Ka. Instalansi Mutu
2 100 % 90% 89% 92%
SC Laboraturium prioritas

Kepatuhan terhadap Bidang

Clinical Pathway pasien Pelayanan Mutu
3 SC ³80% 70% 73% 69%
Medik, prioritas
Komite medik
Waktu tunggu pelayanan
Poli Kandungan dan
Ka. Instalansi Mutu
4 Kebidanan 100% 82% 80% 85%
Rawat Jalan prioritas

Ketersediaan Obat untuk

SC di IGD dan Rawat
5 Inap. Mutu
80% 78% 76% 73% Instalasi Farmasi
prioritas

Kepatuhan Identifikasi
Pasien pada saat
pemberian pengobatan
Ka. Bidang
termasuk nutrisi, Mutu
6 100% 90% 93% 95% Pelayanan
pemberian darah atau prioritas
Medik
produk darah/specimen.

Ketepatan pelaksanaan
verifikasi DPJP Ka. Instalansi Mutu
7 100% 50% 47% 55%
Kandungan dan Rawat Inap prioritas
Kebidanan dalam 1 kali

9
 Penerapan labeling high 100% 100% 100% 100% Ka. Instalasi Mutu
alert untuk pasien rawat Farmasi prioritas
8 inap di Instalasi Farmasi.

Angka kejadian Infeksi 2% - 1% -% Ka. Instalasi Ok Mutu

prioritas
9 luka pada pasien post SC

Kepatuhan cuci tangan 100% 70% 72% 65% Komite PPI Mutu
saat pemberian pelayanan prioritas
10 pada pasien.

Angka kejadian 2% -% -% -% Bidang Mutu

perdarahan pada OP SC Keperawatan prioritas
dan Komite
11 Keselamatan
.
Pasien

10
 BAB V
ANALISA, REKOMENDASI DAN TINDAK LANJUT
1. ANALISA, REKOMENDASI DAN TINDAK LANJUT

Berdasarkan hasil evaluasi penilaian indicator klinis, manajerial,dan sasaran keselamatan pasien periode bulan Januari s.dMaret 2022
diperoleh hasil sebagai berikut :

Kelengkapan assesmen awal medis pada pasien SC dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap

Kelengkapan assessment awal medis pada pasien Analisa :Persentase kelengkapan assesmen awal medis pada pasien SC
SC dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap selama periode Januari
rawat inap – Maret 2022 belum mencapai target yang diinginkan, yaitu 100%.
120%
Rekomendasi dan Tidak Lanjut :
100%
- Melakukan rapat koordinasi mengenai kengkapan assemen awal
80% medis pasien SC
60% - Monitoring dan evaluasi pengisian assesmen awal medis pasien
40% SC
20% - Sosialisasi SPO secara terus menerus.
0% Target Waktu Perbaikan : 3 bulan
Januari Februari Maret

Hasi l Standar Unit Pelaksana : Rawat Inap

Outcome: Meningkatkan kepuasan pasien dan keselamatan pasien

11
 Waktu Tunggu hasil pemeriksaan laboratorium kimia darah pada pasien SC

Analisa :
Waktu Tunggu hasil pemeriksaan laboratorium Dari grafik diatas, persentase waktu tunggu hasil pemeriksaan
kimia darah pada pasien SC laboratorium kimia darah pada pasien SC periode Januari – Maret 2022
sudah sesuai dengan target yaitu 100%.
102%
100%
98%
Rekomendasi dan Tidak Lanjut :
96% - Mempertahankan kinerja yang sudah ada.
94% - Monitoring dan evaluasi waktu tunggu pemeriksaan
92% laboratorium kimia darah pada pasien SC
90%
88%
- Sosialisasi SPO secara terus menerus.
86%
84%
Target Waktu Perbaikan : 3 bulan
82%
Januari Februari Maret Unit Pelaksana : laboratorium
Hasi l Standar
Outcome : Meningkatkan kepuasan pasien dan keselamatan pasien

12
 Kepatuhan terhadap clinical pathway pasien SC

Kepatuhan terhadap Clinical Pathway pasien SC

Analisa :
82% Persentase kepatuhan terhadap CP pasien SC selama periode
80% Januari – Maret 2022 belum sesuai dengan target.
78%
76% Rekomendasi dan Tidak Lanjut :
74%
- Melakukan rapat Komite Medik
72%
- Melakukan sosialisasi CP
70%
- Melakukan monitorin dan evaluasi CP
68%
66%
64%
Target Waktu Perbaikan : 3 bulan
62% Unit Pelaksana : Rawat Inap
Januari Februari Maret
Outcome : Meningkatkan kepuasan pelanggan / pasien dan keselamatan
Hasi l Standar pasien serta efisiensi RS

13
 Waktu Tunggu Pelayanan poli Kandungan dan Kebidanan

Analisa :
Waktu tunggu pelayanan Poli Kandungan dan Persentase waktu tunggu pelayanan poli Kandungan dan Kebidanan
Kebidanan masih dibawah target.
120%
Tindaklanjut :
100% - Melakukan rapat koordinasi untuk perbaikan alur dan jam
80% pelayanan
60%
- Monitoring dan evaluasi waktu tunggu pelayanan poli
Kandungan dan kebidanan
40% Sosialisasi SPO secara terus menerus.
20%
Target Waktu Perbaikan : 3 bulan.
0%
Januari Februari Maret Unit Pelaksana : Rawat Jalan
Hasi l Standar Outcome :
- Meningkatkan kepuasan pelanggan / pasien

14
 Ketersediaan obat SC di IGD atau rawat inap

Ketersediaan Obat untuk SC di IGD dan Rawat

Analisa :
Inap. Pada chart dapat dilihat bahwa Ketersediaan obat SC di IGD atau rawat
82% inap periode Januari - Maret 2022 sudah memenuhi target yaitu 80%.
80%
78% Tindaklanjut :
76%
- Mempertahankan kinerja yang sudah ada.
74%
- Monitoring dan evaluasi angka ketersediaan obat SC
- Sosialisasi SPO secara terus menerus.
72%
70% Target Waktu Perbaikan : 3 bulan.
68%
Januari Februari Maret
Unit Pelaksana : Rawat Jalan dan Farmasi

Hasi l Standar Outcome :

- Meningkatkan kepuasan pelanggan / pasien, dan keselamatan pasien.

15
 Kepatuhan identifikasi pasien pada saat pemberian pengobatan termasuk nutrisi, pemberian darah, atau produk darah

Ketersediaan Obat untuk SC di IGD dan Rawat

Inap. Analisa :
Persentase Kepatuhan identifikasi pasien pada saat pemberian
82%
pengobatan termasuk nutrisi, pemberian darah, atau produk darah
80% pada periode Januari – Maret 2022 mendekati target.
78%
76% Tindaklanjut :
74%
- Melakukan rapat koordinasi
72%
- Monitoring dan evaluasi terhadap kepatuhan identifikasi
pemberian pengobatan.
70%
- Sosialisasi SPO secara terus menerus
68%
Januari Februari Maret Target Waktu Perbaikan : 3 bulan.
Hasi l Standar Unit Pelaksana : Rawat Inap
Outcome :
- Meningkatkan kepuasan pelanggan/pasien dan keselamatan pasien

16
 Ketepatan pelaksaan verifikasi DPJP dalam 1 kali 24 jam terhadap instruksi lisan/telepon

Ketepatan pelaksanaan verifikasi DPJP Kandungan Analisa :

dan Kebidanan dalam 1 kali Persentase Ketepatan pelaksaan verifikasi DPJP dalam 1 kali 24 jam
120%
terhadap instruksi lisan/telepon periode Januari – Maret 2022 masih
dibawah target.
100%

80% Rekomendasi dan Tidak Lanjut :

60%
- Melakukan rapat koordinasi untuk perbaikan pelayanan
40% - Monitoring dan pengawasan terhadap Ketepatan pelaksaan
20% verifikasi DPJP dalam 1 kali 24 jam terhadap instruksi
lisan/telepon
0%
Januari Februari Maret
- Sosialisasi SPO secara terus menerus.

Hasi l Standar
Target Waktu Perbaikan : 3 bulan

Unit Pelaksana : Seluruh Unit

Outcome : Meningkatkan kepuasan pelanggan / pasien dan keselamatan pasien

17
 Penerapan labeling high alert untuk pasien rawat inap di instalasi farmasi

Penerapan labeling high alert untuk pasien rawat Analisa :

inap di Instalasi Farmasi. Persentase Penerapan labeling high alert untuk pasien rawat inapdi
120%
instalasi farmasi belum mencapai target.
.
100% Rekomendasi dan Tidak Lanjut :
80%
- Melakukan rapat koordinasi penerapan labelling high alert.
60%
- Monitoring dan pengawasan terhadap tugas personel di
40% instalasi farmasi.
20% - Sosialisasi SPO secara terus menerus.
0% Target Waktu Perbaikan : 3 bulan
Januari Februari Maret

Hasi l Standar Unit Pelaksana :Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS)

Outcome : Meningkatkan kepuasan pelanggan/pasien dan keselamatan

pasien

18
 Angka kejadian infeksi luka pada pasien post SC

Angka kejadian Infeksi luka pada pasien post SC

Analisa :
3% Persentase angka terjadian infeksi luka pada pasien post SC tidaklebih
dari 2%
2% .
Rekomendasi dan Tidak Lanjut :
2%

- Mempertahankan kinerja yg sudah ada.

1%
- Monitoring dan pengawasan terhadap angka terjadian
1%
infeksi luka pada pasien post SC
- Sosialisasi SPO secara terus menerus.
0%
Januari Februari Maret
Target Waktu Perbaikan : 3 bulan

Hasi l Standar Unit Pelaksana : Rawat Inap

Outcome : Meningkatkan kepuasan pelanggan/ pasien dan keselmatan

pasien.

19
 Kepatuhan cuci tangan saat pemberian pelayanan pada pasien

Kepatuhan cuci tangan saat pemberian Analisa :

pelayanan pada pasien. Persentase Angka Kepatuhan cuci tangan saat pemberian pelayanan
120%
pada pasien belum mencapai target.
.
100% Rekomendasi dan Tidak Lanjut :
80%
- Melakukan rapat koordinasi untuk melakukan perbaikan
60%
- Monitoring dan pengawasan terhadap Kepatuhan cuci
40% tangan saat pemberian pelayanan pada pasien
20% - Sosialisasi SPO secara terus menerus.
0% Target Waktu Perbaikan : 3 bulan
Januari Februari Maret

Hasi l Standar Unit Pelaksana : Rawat Inap dan Rawat Jalan

Outcome : Meningkatkan kepuasan pelanggan/pasien dan

keselamatan pasien maupun tenaga kesehatan.

20
 Angka kejadian pendarahan pada operasi SC

Angka kejadian perdarahan pada OP SC

Analisa :
3% Persentase Angka kejadian pendarahan pada operasi SC periode Januari
– Maret 2022 tidak ada
2% .
Rekomendasi dan Tidak Lanjut :
2%

- Mempertahankan kinerja yg sudah ada.

1%
- Monitoring dan pengawasan terhadap angka kejadian
1%
pendarahan pada operasi SC.
- Sosialisasi SPO secara terus menerus.
0%
Januari Februari Maret
Target Waktu Perbaikan : 3 bulan

Hasi l Standar Unit Pelaksana : Rawat Inap

Outcome : Meningkatkan kepuasan pelanggan/ pasien dan keselamatan

pasien

21
 BAB VI
PENUTUP

2. Penutup
Demikian hasil Laporan Evaluasi hasil penilaian indikator mutu Klinis, Manajemen dan
Sasaran Keselamatan Pasien ini dibuat sebagai bahan pertanggung jawaban dalam penyelenggaraan
kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien periode bulan Januari, Februari dan Maret
2022 di RS HARAPAN KELUARGA.

Di keluarkan di : Mataram
Pada Tanggal : April 2022

Mengetahui, Ka Komite PMKP

Direktur RS Harapan Keluarga

dr. H. Slamet Tjahjono, Sp.P(K),FISR dr. A.A.A. Niti Wedayani, M.Sc

22
RS HARAPAN KELUARGA

LAPORAN EVALUASI TRIWULAN PROFIL INDIKATOR PRIORITAS INDIKATOR

MUTU KLINIS, MANAJEMEN DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA
PERIODE APRIL - JUNI 2022

1
 Lembar Pengesahan
Laporan Indikator Mutu Prioritas RS Harapan Keluarga 2022

Nama Jabatan Tanda Tangan

Disiapkan oleh dr. Anak Agung Ayu Niti Wedayani, M.Sc Ketua
Komite
PMKP

Diperiksa oleh dr. Moch Fuad, MARS Ketua

Akreditasi

Disetujui oleh dr. H. Slamet Tjahjono, Sp. P. (K). FISR` Direktur RS

Dewan Suriadi Adinata Direktur PT.

Penugasan Mataram
Sentra
Medika

2
 Kata Pengantar

Segala puji bagi Allah SWT Pencipta dan Pemelihara Alam Semesta.
yang telah menerangi hambanya yang taqwa dengan cahaya yang medekatkan
kepada-Nya. Sehingga kami dapat menyelesaikan Laporan Evaluasi Profil
Indikator Prioritas Indikator Mutu Klinis, Manajemen dan sasaran Kselematan
Pasien April – Juni 2022

RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA Kami sadar bahwa

keberhasilan kami dalam menyusun laporan ini bukan hanya usaha kami
namun karena adanya kerja keras dan kerjasama yang baik dalam pelaksanaan
penyusunan Laporan Triwulan Indikator Mutu Prioritas April – Juni 2022

Akhir dari penutup pengantar ini kami berharap semoga Laporan

Triwulan Indikator Mutu Prioritas April – Juni 2022 ini dapat bermanfaat
khususnya pada RS Harapan Keluarga.

3
 Daftar Isi

HALAMAN JUDUL…………………………………………………………………………………. 1
LEMBAR PENGESAHAN………………………………………………………………………….. 2
KATA PENGANTAR………………………………………………………………………………... 3
DAFTAR ISI………………………………………………………………………………………….. 4
BAB I PENDAHULUAN………………………………………………………………………… 5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA………………………………………………………………….. 7
BAB III INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN………………………..……………………. 8
BAB IV HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN…………..…………………………………….. 9
BAB V ANALISA, REKOMENDASI DAN TINDAK LANJUT……………………………… 11
BAB VI PENUTUP………………………………………………………………………………… 22

4
 BAB I
PENDAHULUAN

1. Umum
Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar dan padat
modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai fungsi.
Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua tingkatan.
RSHK sebagai badan pelaksana teknis memberikan pelayanan kesehatan, dituntut untuk
memberikan pelayanan yang lebih baik dan bermutu. Berkenaan dengan hal tersebut sebagai tindak
lanjut dari rangkaian kegiatan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasiendi RSHK bulan April
sampai dengan Juni 2022 telah dilaksanakan kegiatan evaluasi umpan balik kesehatan melalui
evaluasi penilaian indikator mutu pelayanan kesehatan.
Dari hasil evaluasi tersebut diharapkan dapat menunjang perbaikan maupun sebagai
masukan kepada pimpinan rumah sakit, menentukan prioritas, kebijaksanaan, keputusan yang
dilaksanakan untuk memenuhi kebutuhan peningkatan mutu pelayanan kesehatan di RSHK.

2. Maksud dan Tujuan

a. Maksud
Maksud dari penyusunan Evaluasi hasil penilaian indikator mutu Klinis, Manajemen, Sasaran
Keselamatan Pasien dan Indikator Internasional ini adalah sebagai umpan balik terhadap
pelayanan yang telah diberikan kepada pasien dan keluarganya.
b. Tujuan
Tujuan penyusunan laporan ini adalah sebagai masukan pada pimpinan RSHK untuk prioritas
kebijaksanaan dalam pelaksanaan perbaikan mutu pelayanan kesehatan RSHK.

3. Sasaran
Sasaran pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan ini adalah pelayanan RSHKperiode
Januari, April dan Juni tahun 2022 adalah sebagai berikut:
1. Kelengkapan assessment awal medis pada pasien SC
2. Waktu Tunggu hasil pemeriksaan laboratorium kimia darah pada pasien SC
3. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway pasien SC
4. Waktu tunggu pelayanan Poli Kandungan dan Kebidanan
5. Ketersediaan Obat untuk SC di IGD dan Rawat Inap.
6. Kepatuhan Identifikasi Pasien pada saat pemberian pengobatan termasuk nutrisi,pemberian
darah atau produk darah/specimen.
7. Ketepatan pelaksanaan verifikasi DPJP Kandungan dan Kebidanan dalam 1 kali 24 jam
terhadap instruksi lisan atau telepon.
8. Penerapan labeling high alert untuk pasien rawat inap di Instalasi Farmasi.
9. Angka kejadian infeksi luka pasien pasien post SC
10. Kepatuhan cuci tangan saat pemberian pelayanan pada pasien.
11. Angka kejadian pendarahan pada pasien operasi SC

4. Sistematika
Sistematika penyusunan laporan ini adalah sebagai berikut :
I. Pendahuluan
II. Jadwal Kegiatan
III. Pelaksanaan Kegiatan

5
IV. Hasil Pelaksanaan Kegiatan
V. Analisa, Rekomendasi dan Tindak Lanjut
VI. Penutup

6
 BAB II
JADWAL KEGIATAN

Tahun 2022
No. Kegiatan Bulan
I II III IV V VI VII VIII
1. Rapat
2. Pengumpulan/validasi
Data
3. Penilaian/ Evaluasi
Indikator.
4. Analisa, Rekomendasi
dan sosialisasi

Tahun 2022
No. Kegiatan Bulan
IX X XI XII
1. Rapat
2. Pengumpulan/validasi
Data
3. Penilaian/ Evaluasi
Indikator.
4. Analisa, Rekomendasi
dan sosialisasi

7
 BAB III
PELAKSANAAN KEGIATAN

No. Kegiatan Indikator Pencapaian

a. Pengumpulan data, analisa, tindaklanjut indikator mutu Semua unit kerja terkait
prioritas dan dilaporkan kepada kepala rumah sakit. indikator mutu prioritas
melaporkan rumah sakit

b. Pembentukan tim kendali mutu Direktur

c. Melaksanakan validasi data indikator mutu prioritas area Hasil validasi indikator mutu
klinis sesuai ketentuan akreditasi prioritas VALID
d. Pelaksanaan rapat mutu prioritas (tim PMKP, Unit kerja Rapat mutu prioritas dipimpin
terkait). Kepala Rumah Sakit/ Ketua
PMKP dan dihadiri oleh unit
kerja terkait
e. Melaksanakan monitoring dan evaluasi penilaian kinerja Sudah dilaksanakan oleh
tenaga medis, keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya. Komite Medis, Komite
Keperawatan dan Komite
Nakesla.
f. Melaksanakan orientasi pegawai baru. Orientasi dan Sosialisasi kepada
pegawai baru sudah
dilaksanakan oleh SDM.
g. Membuat program kerja PMKP tahun 2022 Sudah dilaksanakan
h. Melaksanakan audit Clinic Pathway Sudah dilaksanakan
i. Penetapan indikator mutu prioritas Sudah dilaksanakan dan telah
ditetapkan 5 Clinical Pathway.
j Melaksanakan perbandingan data validasi Sudah dilaksanakan dengan
membandingkan tren data
internal Rumah Sakit

8
 BAB IV
HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Laporan Indikator Mutu RSHK tahun 2022

Indikator Penilaian
No Standar April Mei Juni PJ Ket
Mutu
Kelengkapan
assessmentawal medis
Ka. Instalansi
1 pada pasien SC 100 % 82% 80% 90% Mutu unit
Rawat Inap

Waktu Tunggu hasil

pemeriksaan
laboratoriumkimia Ka. Instalansi Mutu
2 100 % 91% 89% 92%
darah pada pasien SC Laboraturium prioritas

Kepatuhan terhadap Bidang

Clinical Pathway Pelayanan Mutu
3 pasienSC 80% 65% 60% 71%
Medik, prioritas
Komite medik
Waktu tunggu
pelayananPoli
Ka. Instalansi Mutu
4 Kandungan dan 100% 80% 83% 85%
Rawat Jalan prioritas
Kebidanan

Ketersediaan Obat
untukSC di IGD dan
5 Mutu
Rawat Inap. 80% 71% 74% 73% Instalasi Farmasi
prioritas

Kepatuhan
Identifikasi Pasien
pada saat pemberian
Ka. Bidang
pengobatan termasuk Mutu
6 100% 90% 92% 95% Pelayanan
nutrisi, pemberian prioritas
Medik
darah atau produk
darah/specimen.

Ketepatan
pelaksanaan
verifikasi DPJP Ka. Instalansi Mutu
7 100% 60% 63% 71%
Rawat Inap prioritas
Kandungan dan
Kebidanan dalam 1
kali 24 jam terhadap
instruksi lisan atau
telepon

9
 Penerapan labeling Ka. Instalasi Mutu
high alert untuk pasien Farmasi prioritas
8 rawat inap di Instalasi 100% 73% 80% 75%
Farmasi.

Angka kejadian Infeksi Bidang Mutu

luka pada pasien post Kebidanan prioritas
9 5% 1% 1,5% -
SC

Kepatuhan cuci tangan Komite PPI Mutu

saat pemberian prioritas
10 pelayananpada pasien. 100% 70% 63% 60%

Angka kejadian Ka. Instalasi Ok Mutu

perdarahan pada prioritas
5% 1% 1,5% -
11 operasi SC

10
 BAB V
ANALISA, REKOMENDASI DAN TINDAK LANJUT

1. ANALISA, REKOMENDASI DAN TINDAK LANJUT

Berdasarkan hasil evaluasi penilaian indikator klinis, manajerial,dan sasaran keselamatan pasien periode bulan April s.dJuni 2022
diperoleh hasil sebagai berikut :

Kelengkapan assesmen awal medis pada pasien SC dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap

Analisa :
Kelengkapan assessment awal medis pada pasien Persentase kelengkapan assesment awal medis pada pasien SC dalam waktu
SC 24 jam setelah pasien masuk rawat inap selama periode April – Juni 2022
100% tidak mencapai target yang diinginkan, yaitu 100%.
80%
Rekomendasi dan Tidak Lanjut :
60% - Melakukan koordinator mengenai kelengkapan assesmen awal
medis pasien SC
40%
- Monitoring dan evaluasi pengisian assesmen awal medis pasien
20% SC
- Sosialisasi SPO secara terus menerus.
0%
April Mei Juni
Target Waktu Perbaikan : 3 bulan
Hasi l Standar
Unit Pelaksana : Rawat Inap
Outcome : meningkatkan kepuasan pelanggan/ pasien dankeselamatan
pasien

11
 Waktu Tunggu hasil pemeriksaan laboratorium kimia darah pada pasien SC

Analisa :
Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium Dari grafik diatas, persentase waktu tunggu hasil pemeriksaan
kimia darah pada pasien SC laboratorium kimia darah pada pasien SC periode April – Juni 2022
100% sudah sesuai dengan target yiatu 100%.
80%
Rekomendasi dan Tidak Lanjut :
60%
- Mempertahankan kinerja yg sudah ada.
40%
- Monitoring dan evaluasi waktu tunggu pemeriksaan
20% laboratorium kimia darah pada pasien SC
- Sosialisasi SPO secara terus menerus.
0%
April Mei Juni Target Waktu Perbaikan : 3 bulan
Hasi l Standar
Unit Pelaksana : laboratorium

Outcome : Meningkatkan kepuasan pelanggan/pasien dan keselamatan

pasien

12
 Kepatuhan terhadap clinical pathway pasien SC

Analisa :
Kepatuhan terhadap clinical pathway pasien SC
Persentase kepatuhan terhadap CP SC selama periode April –Juni
100% 2022 belum sesuai dengan target
90%
80%
Rekomendasi dan Tidak Lanjut :
70%
60%
- Melakukan rapat Komite Medik
50% - Melakukan sosialisasi CP
40% - Melakukan monitorin dan evaluasi CP
30%
20% Target Waktu Perbaikan : 3 bulan
10%
0% Unit Pelaksana : Rawat Inap
April Mei Juni Outcome : Meningkatkan kepuasan pelanggan / pasien dan keselamatan
Hasi l Standar pasien serta efisiensi RS

13
 Waktu Tunggu Pelayanan poli Kandungan dan Kebidanan

Waktu tunggu pelayanan poli kandungan dan Analisa :

kebidanan Persentase waktu tunggu pelayanan poli Kandungan dan Kebidanan
masih dibawah target.
100%

80% Tindaklanjut :
- Melakukan rapat koordinasi untuk perbaikan alur dan jam
60%
pelayanan
40% - Monitoring dan evaluasi waktu tunggu pelayanan poli
Kandungan dan kebidanan
20%
- Sosialisasi SPO secara terus menerus.
0%
April Mei Juni Target Waktu Perbaikan : 3 bulan.
Hasi l Standar
Unit Pelaksana : Rawat Jalan
Outcome :
- Meningkatkan kepuasan pelanggan / pasien

14
 Ketersediaan obat SC di IGD atau rawat inap
Analisa :
Ketersediaan obat untuk SC di IGD dan rawat inap Pada chart dapat dilihat bahwa Ketersediaan obat SC di IGD atau rawat
100%
inap periode April – Juni 2022 sesuai dengan target yaitu 80%.
90%
80% Tindaklanjut :
70% - Mempertahankan kinerja yang sudah ada.
60%
- Monitoring dan evaluasi angka ketersediaan obat SC
50%
40% - Sosialisasi SPO secara terus menerus.
30%
20% Target Waktu Perbaikan : 3 bulan.
10%
0% Unit Pelaksana : Rawat Jalan dan Farmasi
April Mei Juni
Outcome :
Hasi l Standar
- Meningkatkan kepuasan pelanggan / pasien, keselamatan pasien.

15
Kepatuhan identifikasi pasien pada saat pemberian pengobatan termasuk nutrisi, pemberian darah, atau produk
darah

Analisa :
Kepatuhan identifikasi pasien pada saat Persentase Kepatuhan identifikasi pasien pada saat pemberian
pemberian pengobatan termasuk nutrisi, pengobatan termasuk nutrisi, pemberian darah, atau produk darah
pemberian darah atau produk darah/specimen pada periode April – Juni 2022 mendekati target.
100%
Tindaklanjut :
80%
- Melakukan rapat koordinasi kepatuhan identifikasi
60% pemberian pengobatan.
40% - Monitoring dan evaluasi terhadap kepatuhan identifikasi
20% pemberian pengobatan.
0%
- Sosialisasi SPO secara terus menerus
April Mei Juni
Target Waktu Perbaikan : 3 bulan.
Hasi l Standar
Unit Pelaksana : Rawat Inap
Outcome :
- Meningkatkan kepuasan pelanggan/pasien dan keselamatan pasien

16
 Ketepatan pelaksaan verifikasi DPJP dalam 1 kali 24 jam terhadap instruksi lisan/telepon

Ketepatan pelaksanaan verifikasi DPJP kandungan
dan kebidanan dalam 1 kali 24 jam terhadap
instruksi lisan atau telepon
100%
Analisa :
Persentase Ketepatan pelaksaan verifikasi DPJP dalam 1 kali 24 jam
terhadap instruksi lisan/telepon periode April – Juni 2022 tidak
mencapai target.

80% Rekomendasi dan Tidak Lanjut :

60%
- Melakukan rapat koordinasi untuk perbaikan pelayanan
40%
- Monitoring dan pengawasan terhadap Ketepatan pelaksaan
20% verifikasi DPJP dalam 1 kali 24 jam terhadap instruksi
0% lisan/telepon
April Mei Juni - Sosialisasi SPO secara terus menerus.
Hasi l Standar
Target Waktu Perbaikan : 3 bulan

Unit Pelaksana : Seluruh Unit

Outcome :Meningkatkan kepuasan pelanggan / pasien dan keselamatan

pasien.

17
 Penerapan labeling high alert untuk pasien rawat inap di instalasi farmasi

Analisa :
Penerapan labeling high alert untuk pasien rawat Persentase Penerapan labeling high alert untuk pasien rawat inap di
inap di Instalasi Farmasi instalasi farmasi tidak mencapai target.
100% .
Rekomendasi dan Tidak Lanjut :
80%

60% - Melakukan Rapat koordinasi tentang penerapan labelling

high untuk pasien.
40%
- Monitoring dan pengawasan terhadap tugas personel di
20% instalasi farmasi
- Sosialisasi SPO secara terus menerus.
0%
April Mei Juni
Target Waktu Perbaikan : 3 bulan
Hasi l Standar
Unit Pelaksana :Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS)

Outcome : Meningkatkan kepuasan pelanggan/ pasien dan

keselamatan pasien.

18
 Angka kejadian infeksi luka pada pasien post SC

Analisa :
Angka kejadian infeksi luka pada pasien post SC Persentase angka kejadian infeksi luka pada pasien post SC pada periode
6% April – Juni 2022 dibawah 2%.
.
5%
Rekomendasi dan Tidak Lanjut :
4%
- Mempertahankan dan meningkatkan kinerja yangg sudah ada.
3%
- Monitoring dan pengawasan terhadap kejadian infeksi luka
2% pada pasien post SC
1% - Sosialisasi SPO secara terus menerus.
0% Target Waktu Perbaikan : 3 bulan
April Mei Juni

Hasi l Standar Unit Pelaksana : Rawat Inap

Outcome : Meningkatkan kepuasan pelanggan/ pasien dan keselamatan

pasien.

19
 Kepatuhan cuci tangan saat pemberian pelayanan pada pasien

Analisa :
Kepatuhan cuci tangan saat pemberian Persentase Angka Kepatuhan cuci tangan saat pemberian
pelayanan pada pasien pelayanan pada pasien dibawah target.
100% .
Rekomendasi dan Tidak Lanjut :
80%

60% - Melakukan rapat koordinasi mengenai kepatuhan cuci tangan.

- Monitoring dan pengawasan terhadap Kepatuhan cuci
40% tangan saat pemberian pelayanan pada pasien
20% - Sosialisasi SPO secara terus menerus.

0% Target Waktu Perbaikan : 3 bulan

April Mei Juni

Hasi l Standar Unit Pelaksana : Rawat Inap dan Rawat Jalan

Outcome : Meningkatkan kepuasan pelanggan/ pasien dan keselamatan

pasien maupun tenaga medis.

20
 Angka kejadian pendarahan pada operasi SC

Analisa :
Angka kejadian perdarahan pada operasi SC Persentase Angka kejadian pendarahan pada operasi SC periode
7% April – Juni 2022 dibawah 2%
6% .
5%
Rekomendasi dan Tidak Lanjut :
4% - Mempertahankan dan meningkatkan kinerja yang sudah ada.
3% - Monitoring dan pengawasan terhadap kejadian
pendarahan pada operasi SC
2%
- Sosialisasi SPO secara terus menerus.
1%

0% Target Waktu Perbaikan : 3 bulan

April Mei Juni

Hasi l Standar Unit Pelaksana : Rawat Inap

Outcome : Meningkatkan Kepuasan Pelanggan/Pasien dan Keselamatan

pasien
 BAB VI
PENUTUP

1. Penutup

Demikian hasil Laporan Evaluasi hasil penilaian indikator mutu Klinis, Manajemen
dan Sasaran Keselamatan Pasien ini dibuat sebagai bahan pertanggung jawaban dalam
penyelenggaraan kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien periode bulan April,
Mei dan Juni 2022 di RS HARAPAN KELUARGA.

Di keluarkan di : Mataram
Pada Tanggal : Juli 2022

Mengetahui,
Direktur RS Harapan Keluarga Ka Komite PMKP

dr. H. Slamet Tjahjono, Sp.P(K),FISR dr. A.A.A. Niti Wedayani, M.Sc

22
23
 1

RS HARAPAN KELUARGA

LAPORAN EVALUASI TRIWULAN PROFIL INDIKATOR PRIORITAS INDIKATOR

MUTU KLINIS, MANAJEMEN DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA
PERIODE JULI - SEPTEMBER 2022

1
 Lembar Pengesahan
Laporan Indikator Mutu Prioritas RS Harapan Keluarga 2022

Nama Jabatan Tanda Tangan

Disiapkan oleh dr. Anak Agung Ayu Niti Wedayani, M.Sc Ketua
Komite
PMKP

Diperiksa oleh dr. Moch Fuad, MARS Ketua

Akreditasi

Disetujui oleh dr. H. Slamet Tjahjono, Sp. P. (K). FISR` Direktur RS

Dewan Suriadi Adinata Direktur PT.

Penugasan Mataram
Sentra
Medika

2
 Kata Pengantar

Segala puji bagi Allah SWT Pencipta dan Pemelihara Alam Semesta.
yang telah menerangi hambanya yang taqwa dengan cahaya yang
medekatkan kepada-Nya. Sehingga kami dapat menyelesaikan Laporan
Evaluasi Profil Indikator Prioritas Indikator Mutu Klinis, Manajemen dan
sasaran KEselematan Pasien Juli – September 2022

RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA Kami sadar bahwa

keberhasilan kami dalam menyusun laporan ini bukan hanya usaha kami
namun karena adanya kerja keras dan kerjasama yang baik dalam
pelaksanaan penyusunan Laporan Triwulan Indikator Mutu Prioritas Juli –
September 2022

Akhir dari penutup pengantar ini kami berharap semoga Laporan

Triwulan Indikator Mutu Prioritas Juli – September 2022 ini dapat
bermanfaat khususnya pada RS Harapan Keluarga.

3
 Daftar Isi

HALAMAN JUDUL…………………………………………………………………………………. 1
LEMBAR PENGESAHAN………………………………………………………………………….. 2
KATA PENGANTAR………………………………………………………………………………... 3
DAFTAR ISI………………………………………………………………………………………….. 4
BAB I PENDAHULUAN………………………………………………………………………… 5
BAB II JADWAL KEGIATAN...………………………………………………………………….. 7
BAB III INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN………………………..……………………. 8
BAB IV HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN…………..…………………………………….. 9
BAB V ANALISA, REKOMENDASI DAN TINDAK LANJUT……………………………… 11
BAB VI PENUTUP………………………………………………………………………………… 22

4
 BAB I
PENDAHULUAN

1. Umum
Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar
dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit
menyangkut berbagai fungsi. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit
harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di semua tingkatan.
RSHK sebagai badan pelaksana teknis memberikan pelayanan kesehatan,
dituntut untuk memberikan pelayanan yang lebih baik dan bermutu. Berkenaan
dengan hal tersebut sebagai tindak lanjut dari rangkaian kegiatan upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di RSHK bulan Juli sampai dengan September 2022
telah dilaksanakan kegiatan evaluasi umpan balik kesehatan melalui evaluasi
penilaian indikator mutu pelayanan kesehatan.
Dari hasil evaluasi tersebut diharapkan dapat menunjang perbaikan maupun
sebagai masukan kepada pimpinan rumah sakit, menentukan prioritas, kebijaksanaan,
keputusan yang dilaksanakan untuk memenuhi kebutuhan peningkatan mutu
pelayanan kesehatan di RSHK.

2. Maksud dan Tujuan

a. Maksud
Maksud dari penyusunan Evaluasi hasil penilaian indikator mutu Klinis,
Manajemen, Sasaran Keselamatan Pasien dan Indikator Internasional ini adalah
sebagai umpan balik terhadap pelayanan yang telah diberikan kepada pasien dan
keluarganya.
b. Tujuan
Tujuan penyusunan laporan ini adalah sebagai masukan pada pimpinan RSHK
untuk prioritas kebijaksanaan dalam pelaksanaan perbaikan mutu pelayanan
kesehatan RSHK.

3. Sasaran
Sasaran pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan ini adalah pelayanan
RSHK periode Juli, Agustus dan September tahun 2022 adalah sebagai berikut:
1. Kelengkapan assessment awal medis pada pasien SC
2. Waktu Tunggu hasil pemeriksaan laboratorium kimia darah pada pasien SC
3. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway pasien SC
4. Waktu tunggu pelayanan Poli Kandungan dan Kebidanan
5. Ketersediaan Obat untuk SC di IGD dan Rawat Inap.
6. Kepatuhan Identifikasi Pasien pada saat pemberian pengobatan termasuk
nutrisi, pemberian darah atau produk darah/specimen.
7. Ketepatan pelaksanaan verifikasi DPJP Kandungan dan Kebidanan dalam 1 kali
24 jam terhadap instruksi lisan atau telepon.
8. Penerapan labeling high alert untuk pasien rawat inap di Instalasi Farmasi.
9. Angka kejadian infeksi luka pasien pasien post SC
10. Kepatuhan cuci tangan saat pemberian pelayanan pada pasien.
5
 11. Angka kejadian pendarahan pada pasien operasi SC

4. Sistematika
Sistematika penyusunan laporan ini adalah sebagai berikut :
I. Pendahuluan
II. Jadwal Kegiatan
III. Pelaksanaan Kegiatan
IV. Hasil Pelaksanaan Kegiatan
V. Analisa, Rekomendasi dan Tindak Lanjut
VI. Penutup

6
 BAB II
JADWAL
KEGIATAN

No. Kegiatan Tahun

2022
Bulan
I II III IV V VI VII VIII
1. Rapat
2. Pengumpulan/validasi
Data
3. Penilaian/ Evaluasi
Indikator.
4. Analisa,
Rekomendas
i
dan sosialisasi

No. Kegiatan Tahun

2022
Bulan
IX X XI XII
1. Rapat
2. Pengumpulan/validasi
Data
3. Penilaian/ Evaluasi
Indikator.
4. Analisa,
Rekomendas
i
dan sosialisasi

7
 BAB III
PELAKSANAAN
KEGIATAN

No. Kegiata Indikator Pencapaian

n
a. Pengumpulan data, analisa, tindaklanjut indikator Semua unit kerja
mutu prioritas dan dilaporkan kepada kepala rumah terkait indikator mutu
sakit. prioritas melaporkan
rumah sakit

b. Pembentukan tim kendali mutu Direktu

r
c. Melaksanakan validasi data indikator mutu prioritas Hasil validasi indikator mutu
area prioritas VALID
klinis sesuai ketentuan akreditasi
d. Pelaksanaan rapat mutu prioritas (tim PMKP, Unit Rapat mutu prioritas
kerja terkait). dipimpin Kepala Rumah
Sakit/ Ketua PMKP dan
dihadiri oleh unit
kerja terkait
e. Melaksanakan monitoring dan evaluasi penilaian Sudah dilaksanakan
kinerja tenaga medis, keperawatan dan tenaga oleh Komite Medis,
kesehatan lainnya. Komite Keperawatan
dan Komite
Nakesla.
f. Melaksanakan orientasi pegawai baru. Orientasi dan Sosialisasi
kepada
pegawai baru sudah
dilaksanakan oleh
SDM.
g. Membuat program kerja PMKP tahun 2022 Sudah dilaksanakan
h. Melaksanakan audit Clinic Pathway Sudah dilaksanakan
i. Penetapan indikator mutu prioritas Sudah dilaksanakan dan telah
ditetapkan 5 Clinical Pathway.
j Melaksanakan perbandingan data validasi Sudah dilaksanakan
dengan membandingkan
tren data
internal Rumah Sakit

8
 BAB IV
HASIL PELAKSANAAN
KEGIATAN

1. Laporan Indikator Mutu RSHK tahun 2022

No Indikator Standar Juli Agustus September PJ Ket

Penilaian Mutu
Kelengkapan assessment
Ka.
awal medis pada pasien
1 SC 100 % 87% 89% 92% Instalansi Mutu unit
Rawat Inap

Waktu Tunggu hasil

pemeriksaan laboratorium Ka.
Instalansi Mutu
2 kimia darah pada pasien 100 % 87% 91% 90%
SC Laboratur prioritas
ium
Kepatuhan terhadap Bidang
Clinical Pathway pasien Pelayanan
3 SC 80% 60% 73% 78% Mutu
Medik, prioritas
Komite
medik
Waktu tunggu pelayanan
Ka.
Poli Kandungan dan Mutu
4 Kebidanan 100% 80% 85% 87% Instalansi
Rawat prioritas
Jalan
Ketersediaan Obat untuk
SC di IGD dan Rawat Instalasi Mutu
5 Inap. 80% 71% 74% 77%
Farmasi prioritas

Kepatuhan Identifikasi
Pasien pada saat
pemberian pengobatan Ka. Bidang
Pelayanan Mutu
6 termasuk nutrisi, 100% 90% 91% 93% Medik prioritas
pemberian darah atau
produk darah/specimen.

Ketepatan pelaksanaan
verifikasi DPJP Ka.
7 Kandungan dan 100% 70% 75% 81% Instalansi Mutu
Rawat Inap prioritas
Kebidanan dalam 1 kali
24 jam terhadap instruksi
9
 lisan atau telepon.

Penerapan labeling 100% 100% 100% 100% Ka. Mutu

high alert untuk pasien Instalas priorita
8 rawat inap di Instalasi i s
Farmas
Farmasi.
i
Angka kejadian 5% -% 1% - Bidang Mutu
9 Infeksi luka pada Kebidana priorita
pasien post SC n s

Kepatuhan cuci tangan 100% 77% 81% 85% Komite PPI Mutu
saat pemberian priorita
10 pelayanan pada pasien. s

Angka kejadian 5% - 1% - Ka. Mutu

perdarahan pada Instalas priorita
11 operasi SC iOK s

10
11
 BAB V
ANALISA, REKOMENDASI DAN TINDAK
LANJUT
1. ANALISA, REKOMENDASI DAN TINDAK LANJUT

Berdasarkan hasil evaluasi penilaian indicator klinis, manajerial,dan sasaran keselamatan pasien periode bulan Juli s.dSeptember 2022
diperoleh hasil sebagai berikut :

Kelengkapan assesmen awal medis pada pasien SC dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap

Analisa :
Persentase kelengkapan assesmen awal medis pada pasien SC dalam waktu
Kelengkapan assessment awal medis pada pasien 24 jam setelah pasien masuk rawat inap selama periodeJuli – September 2022
SC tidak mencapai target yang diinginkan, yaitu 100%.
105%
REKOMENDASI dan TIdak Lanjut
100% Melakukan koordinasi mengenai kelengkapan assesmen awal
95%
medis pasien SC.
Monitoring dan evaluasi pengisian assesmen awal medis pasien SC
90% Sosialisasi SPO secara terus menerus.
85%
Target Waktu Perbaikan : 3 bulan
80%
Juli Agustus September Unit Pelaksana : Rawat Inap
Hasi l Standar
Outcome: Meningkatkan kepuasan pelanggan/ pasien dankeselamatan pasien

12
 Waktu Tunggu hasil pemeriksaan laboratorium kimia darah pada pasien SC

Analisa :
Dari grafik diatas, persentase waktu tunggu hasil pemeriksaan
Waktu Tunggu hasil pemeriksaan laboratorium laboratorium kimia darah pada pasien SC periode Juli – September
kimia darah pada pasien SC 2022 sudah sesuai dengan target yaitu 100%.
105%

100%

95%

90%

85%

80%
Juli Agustus September

Hasi l Standar
Rekomendasi dan Tidak Lanjut :
- Mempertahankan kinerja yang sudah ada.
- Monitoring dan evaluasi waktu tunggu pemeriksaan
laboratorium kimia darah pada pasien Sc
- Sosialisasi SPO secara terus menerus.
Target Waktu Perbaikan : 3 bulan

Unit Pelaksana : laboratorium

Outcome :Meningkatkan kepuasan pelanggan /pasien dankeselamatan

pasien.

13
 Kepatuhan terhadap clinical pathway pasien SC

Analisa :
Kepatuhan terhadap Clinical Pathway pasien SC Persentase kepatuhan terhadap CP SC selama periode Juli –
90% September 2022 tidak sesuai dengan target.
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Juli Agustus September

Hasi l Standar Rekomendasi dan Tidak Lanjut :

- Melakukan rapat Komite Medik

- Melakukan sosialisasi CP
- Melakukan monitorin dan evaluasi CP

Target Waktu Perbaikan : 3 bulan

Unit Pelaksana : Rawat Inap
Outcome : Meningkatkan kepuasan pelanggan / pasien dankeselamatan
pasien serta efisiensi RS

14
 Waktu Tunggu Pelayanan poli Kandungan dan Kebidanan

Waktu tunggu pelayanan Poli Kandungan dan Analisa :

Persentase waktu tunggu pelayanan poli Kandungan danKebidanan masih
Kebidanan
dibawah target
120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Juli Agustus September Tindak lanjut :
Hasi l Standar

- Melakukan rapat koordinasi untuk perbaikan alur dan jam

pelayanan
- Monitoring dan evaluasi waktu tunggu pelayanan poli
Kandungan dan kebidanan
- Sosialisasi SPO secara terus menerus.
Target Waktu Perbaikan : 3 bulan.
Unit Pelaksana : Rawat Jalan
Outcome :
- Meningkatkan kepuasan pelanggan / pasien

15
 Ketersediaan obat SC di IGD atau rawat inap

Ketersediaan Obat untuk SC di IGD dan Rawat Analisa :

Pada chart dapat dilihat bahwa Ketersediaan obat SC di IGD atau
Inap.
rawat inap periode Juli – September 2022 tidak sesuai dengan target.
82%
80%
78%
76%
74%
72%
70%
68%
66%
Juli Agustus September
Tindaklanjut :
Hasi l Standar

- Melakukan rapat koordinasi ketersediaan obat SC

- Monitoring dan evaluasi angka waktu tunggu operasi
elektif secara terus menerus.
- Sosialisasi SPO secara terus menerus.
Target Waktu Perbaikan : 3 bulan.
Unit Pelaksana : Rawat Jalan dan Farmasi
Outcome :
- Meningkatkan kepuasan pelanggan / pasien, keselamatanpasien.

16
Kepatuhan identifikasi pasien pada saat pemberian pengobatan termasuk nutrisi, pemberian darah, atau produk darah

Analisa :
Kepatuhan Identifikasi Pasien pada saat Persentase Kepatuhan identifikasi pasien pada saat pemberian
pemberian pengobatan termasuk nutrisi, pengobatan termasuk nutrisi, pemberian darah, atau produk darah pada
pemberian darah atau produk darah/specimen. periode Juli – September 2022 sudah sesuai target yaitu 80%.
102%
100%
98%
96%
94%
92%
90%
88%
86%
84%
Juli Agustus September

Hasi l Standar Tindaklanjut :

- Mempertahankan kinerja yang sudah ada.

- Monitoring dan evaluasi angka waktu tunggu rawat
jalan poli mata secara terus menerus.
- Sosialisasi SPO secara terus menerus.
Target Waktu Perbaikan : 3 bulan.

Unit Pelaksana : Rawat Inap

Outcome :
- Meningkatkan kepuasan pelanggan/pasien dan keselamatanpasien

17
Ketepatan pelaksaan verifikasi DPJP dalam 1 kali 24 jam terhadap instruksi lisan/telepon

Ketepatan pelaksanaan verifikasi DPJP Kandungan Analisa :

dan Kebidanan dalam 1 kali 24 jam terhadap Persentase Ketepatan pelaksaan verifikasi DPJP dalam 1 kali 24
instruksi lisan atau telepon jam terhadap instruksi lisan/telepon periode Juli – September
2022 tidak mencapai target.
120%
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Juli Agustus September
Rekomendasi dan Tidak Lanjut :
Hasi l Standar

- Melakukan koordinasi terhadap ketepatan pelaksanaan verifikasi

DPJP dalam 1 kal 24 jam.
- Monitoring dan pengawasan terhadap Ketepatan
pelaksanaan verifikasi DPJP dalam 1 kali 24 jam
terhadap instruksi lisan/telepon
- Sosialisasi SPO secara terus menerus.

Target Waktu Perbaikan : 3 bulan

Unit Pelaksana : Seluruh Unit

Outcome :Meningkatkan kepuasan pelanggan / pasien dankeselamatan

pasien.

18
 Penerapan labeling high alert untuk pasien rawat inap di instalasi farmasi

Analisa :
Penerapan labeling high alert untuk pasien rawat Persentase Penerapan labeling high alert untuk pasien rawat inapdi
inap di Instalasi Farmasi. instalasi farmasi tidak mencapai target.
.
120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
Juli Agustus September

Hasi l Standar Rekomendasi dan Tidak Lanjut :

- Melakukan Rapat koordinasi tentang penerapan labelling

high untuk pasien.
- Monitoring dan pengawasan terhadap tugas personel di
Depo rawat jalan.
- Sosialisasi SPO secara terus menerus.
Target Waktu Perbaikan : 3 bulan

Unit Pelaksana :Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS)

Outcome : Meningkatkan kepuasan pelanggan/ pasien dan

keselamatan pasien

19
 Angka kejadian infeksi luka pada pasien post SC

Angka kejadian Infeksi luka pada pasien post SC Analisa :

6% Persentase angka kejadian infeksi luka pasien post SC padaperiode
Juli – September 2022 kurang dari 2%
5% .
4%

3%

2%

1%

0%
Juli Agustus September

Hasi l Standar Rekomendasi dan Tidak Lanjut :

- Melakukan rapat koordinasi mengenai kejadian infeksi luka pasien

post SC.
- Monitoring dan pengawasan.
- Sosialisasi SPO secara terus menerus.
Target Waktu Perbaikan : 3 bulan

Unit Pelaksana : Rawat Inap

Outcome : Meningkatkan kepuasan pelanggan/ pasien dankeselamatan

pasien

20
Kepatuhan cuci tangan saat pemberian pelayanan pada pasien

Kepatuhan cuci tangan saat pemberian Analisa :

Persentase kepatuhan cuci tangan saaat pemberian pelayana pada
pelayanan pada pasien
pasien belum mencapai target
120% .
100%

80%

60%

40%

20%

0%
Juli Agustus September

Hasi l Standar
Rekomendasi dan Tidak Lanjut :

- Melakukan rapat koordinasi mengenai kepatuhan cuci tangan.

- Monitoring dan pengawasan terhadap Kepatuhan cuci
tangan saat pemberian pelayanan pada pasien
- Sosialisasi SPO secara terus menerus.
Target Waktu Perbaikan : 3 bulan

Unit Pelaksana : Rawat Inap dan Rawat Jalan

Outcome : Meningkatkan kepuasan pelanggan/ pasien dankeselamatan

pasien.

21
Angka kejadian pendarahan pasien operasi SC

Angka kejadian perdarahan pada operasi SC

Analisa :
6% Persentase Angka kejadian pendarahan pasien operasi SC pada
5%
periode Juli – September 2022 kurang dari 2%.
.
4%

3%

2%

1%

0%
Juli Agustus September

Hasi l Standar Rekomendasi dan Tidak Lanjut :

- Melakukan rapat koordinasi mengenai kejadian pendarahan pad

pasien operasi SC.
- Monitoring dan pengawasan terhadap kejadian pendarahan
pasien operasi SC
- Sosialisasi SPO secara terus menerus.
Target Waktu Perbaikan : 3 bulan

Unit Pelaksana : Rawat Inap

Outcome : Meningkatkan kepuasan pelanggan/ pasien dankeselamatan

pasien.

22
 BAB VI
PENUTUP

1. Penutup
Demikian hasil Laporan Evaluasi hasil penilaian indikator mutu Klinis, Manajemen dan
Sasaran Keselamatan Pasien ini dibuat sebagai bahan pertanggung jawaban dalam
penyelenggaraan kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien periode bulan Juli, Agsutus,
dan September 2022 di RS HARAPAN KELUARGA.

Di keluarkan di : Mataram Pada

Tanggal : Oktober 2022

Mengetahui,
Direktur RS Harapan Keluarga Ka Komite PMKP

dr. H. Slamet Tjahjono, Sp.P(K),FISR dr. A.A.A. Niti Wedayani, M.Sc

23
`

RS HARAPAN KELUARGA

LAPORAN EVALUASI TRIWULAN PROFIL INDIKATOR PRIORITAS INDIKATOR MUTU

KLINIS, MANAJEMEN DAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA
PERIODE OKTOBER - NOVEMBER 2022

1
`

Lembar Pengesahan
Laporan Indikator Mutu Prioritas RS Harapan Keluarga 2022

Nama Jabatan Tanda Tangan

Disiapkan oleh dr. Anak Agung Ayu Niti Wedayani, M.Sc Ketua
Komite
PMKP

Diperiksa oleh dr. Moch Fuad, MARS Ketua

Akreditasi

Disetujui oleh dr. H. Slamet Tjahjono, Sp. P. (K). FISR` Direktur RS

Dewan Suriadi Adinata Direktur PT.

Penugasan Mataram
Sentra
Medika

2
`

Kata Pengantar

Segala puji bagi Allah SWT Pencipta dan Pemelihara Alam Semesta.
yang telah menerangi hambanya yang taqwa dengan cahaya yang medekatkan
kepada-Nya. Sehingga kami dapat menyelesaikan Laporan Evaluasi Profil
Indikator Prioritas Indikator Mutu Klinis, Manajemen dan sasaran
Keselematan Pasien Oktober – November 2022

RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA Kami sadar bahwa

keberhasilan kami dalam menyusun laporan ini bukan hanya usaha kami
namun karena adanya kerja keras dan kerjasama yang baik dalam pelaksanaan
penyusunan Laporan Triwulan Indikator Mutu Prioritas Oktober – November
2022

Akhir dari penutup pengantar ini kami berharap semoga Laporan

Triwulan Indikator Mutu Prioritas Oktober – November 2022 ini dapat
bermanfaat khususnya pada RS Harapan Keluarga.

3
`

Daftar Isi

HALAMAN JUDUL…………………………………………………………………………………. 1
LEMBAR PENGESAHAN………………………………………………………………………….. 2
KATA PENGANTAR………………………………………………………………………………... 3
DAFTAR ISI………………………………………………………………………………………….. 4
BAB I PENDAHULUAN………………………………………………………………………… 5
BAB II JADWAL KEGIATAN...………………………………………………………………….. 7
BAB III INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN………………………..……………………. 8
BAB IV HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN…………..…………………………………….. 9
BAB V ANALISA, REKOMENDASI DAN TINDAK LANJUT……………………………… 11
BAB VI PENUTUP………………………………………………………………………………… 22

4
`

BAB I
PENDAHULUAN

1. Umum
Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar dan
padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai
fungsi. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran
yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua tingkatan.
RSHK sebagai badan pelaksana teknis memberikan pelayanan kesehatan, dituntut
untuk memberikan pelayanan yang lebih baik dan bermutu. Berkenaan dengan hal tersebut
sebagai tindak lanjut dari rangkaian kegiatan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
di RSHK bulan Oktober sampai dengan November 2022 telah dilaksanakan kegiatan evaluasi
umpan balik kesehatan melalui evaluasi penilaian indikator mutu pelayanan kesehatan.
Dari hasil evaluasi tersebut diharapkan dapat menunjang perbaikan maupun sebagai
masukan kepada pimpinan rumah sakit, menentukan prioritas, kebijaksanaan, keputusan yang
dilaksanakan untuk memenuhi kebutuhan peningkatan mutu pelayanan kesehatan di RSHK.

2. Maksud dan Tujuan

a. Maksud
Maksud dari penyusunan Evaluasi hasil penilaian indikator mutu Klinis, Manajemen,
Sasaran Keselamatan Pasien dan Indikator Internasional ini adalah sebagai umpan balik
terhadap pelayanan yang telah diberikan kepada pasien dan keluarganya.
b. Tujuan
Tujuan penyusunan laporan ini adalah sebagai masukan pada pimpinan RSHK untuk
prioritas kebijaksanaan dalam pelaksanaan perbaikan mutu pelayanan kesehatan RSHK.

3. Sasaran
Sasaran pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan ini adalah pelayanan RSHK
periode Oktober dan November tahun 2022 adalah sebagai berikut:
1. Kelengkapan assessment awal medis pada pasien SC
2. Waktu Tunggu hasil pemeriksaan laboratorium kimia darah pada pasien SC
3. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway pasien SC
4. Waktu tunggu pelayanan Poli Kandungan dan Kebidanan
5. Ketersediaan Obat untuk SC di IGD dan Rawat Inap.
6. Kepatuhan Identifikasi Pasien pada saat pemberian pengobatan termasuk nutrisi,
pemberian darah atau produk darah/specimen.
7. Ketepatan pelaksanaan verifikasi DPJP Kandungan dan Kebidanan dalam 1 kali 24 jam
terhadap instruksi lisan atau telepon.
8. Penerapan labeling high alert untuk pasien rawat inap di Instalasi Farmasi.
9. Angka kejadian infeksi luka pasien pasien post SC
10. Kepatuhan cuci tangan saat pemberian pelayanan pada pasien.
11. Angka kejadian pendarahan pada pasien operasi SC.

4. Sistematika
Sistematika penyusunan laporan ini adalah sebagai berikut :
I. Pendahuluan
II. Jadwal Kegiatan
III. Pelaksanaan Kegiatan

5
`

IV. Hasil Pelaksanaan Kegiatan

V. Analisa, Rekomendasi dan Tindak Lanjut
VI. Penutup

6
 BAB VII
JADWAL KEGIATAN

No. Kegiatan Tahun 2022

Bulan
I II III IV V VI VII VIII
1. Rapat
2. Pengumpulan/validasi
Data
3. Penilaian/ Evaluasi
Indikator.
4. Analisa, Rekomendasi
dan sosialisasi

No. Kegiatan Tahun 2022

Bulan
IX X XI XII
1. Rapat
2. Pengumpulan/validasi
Data
3. Penilaian/ Evaluasi
Indikator.
4. Analisa, Rekomendasi
dan sosialisasi

7
 BAB VIII
PELAKSANAAN KEGIATAN

No. Kegiatan Indikator Pencapaian

a. Pengumpulan data, analisa, tindaklanjut indikator mutu Semua unit kerja terkait
prioritas dan dilaporkan kepada kepala rumah sakit. indikator mutu prioritas
melaporkan rumah sakit

b. Pembentukan tim kendali mutu Direktur

c. Melaksanakan validasi data indikator mutu prioritas area Hasil validasi indikator mutu
klinis sesuai ketentuan akreditasi prioritas VALID
d. Pelaksanaan rapat mutu prioritas (tim PMKP, Unit kerja Rapat mutu prioritas dipimpin
terkait). Kepala Rumah Sakit/ Ketua
PMKP dan dihadiri oleh unit
kerja terkait
e. Melaksanakan monitoring dan evaluasi penilaian kinerja Sudah dilaksanakan oleh
tenaga medis, keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya. Komite Medis, Komite
Keperawatan dan Komite
Nakesla.
f. Melaksanakan orientasi pegawai baru. Orientasi dan Sosialisasi kepada
pegawai baru sudah
dilaksanakan oleh SDM.
g. Membuat program kerja PMKP tahun 2022 Sudah dilaksanakan
h. Melaksanakan audit Clinic Pathway Sudah dilaksanakan
i. Penetapan indikator mutu prioritas Sudah dilaksanakan dan telah
ditetapkan 5 Clinical Pathway.
j Melaksanakan perbandingan data validasi Sudah dilaksanakan dengan
membandingkan tren data
internal Rumah Sakit

8
 BAB IX
HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Laporan Indikator Mutu RSHK tahun 2022

Indikator
No Penilaian Mutu Standar Okt Nov PJ Ket

Kelengkapan assessment
awal medis pada pasien
SC dalam waktu 24 jam
Ka. Instalansi
1 setelah pasien masuk 100 % 86% 87% Mutu unit
Rawat Inap
rawat inap

Waktu Tunggu hasil

pemeriksaan laboratorium
kimia darah pada pasien Ka. Instalansi Mutu
2 100 % 88% 92%
SC Laboraturium prioritas

Kepatuhan terhadap Bidang

Clinical Pathway pasien Pelayanan Mutu
3 SC ³80% 83% 87%
Medik, prioritas
Komite medik
Waktu tunggu pelayanan
Poli Kandungan dan
Ka. Instalansi Mutu
4 Kebidanan 100% 88% 91%
Rawat Jalan prioritas

Ketersediaan Obat untuk

SC di IGD dan Rawat
5 Inap. Mutu
80% 82% 83% Instalasi Farmasi
prioritas

Kepatuhan Identifikasi
Pasien pada saat
pemberian pengobatan
Ka. Bidang
termasuk nutrisi, Mutu
6 100% 91% 94% Pelayanan
pemberian darah atau prioritas
Medik
produk darah/specimen.

Ketepatan pelaksanaan
verifikasi DPJP Ka. Instalansi Mutu
7 100% 82% 86%
Kandungan dan Rawat Inap prioritas
Kebidanan dalam 1 kali

9
 Penerapan labeling high 100% 100% 100% Ka. Instalasi Mutu
alert untuk pasien rawat Farmasi prioritas
8 inap di Instalasi Farmasi.

Angka kejadian Infeksi 2% - - Ka. Instalasi Ok Mutu

prioritas
9 luka pada pasien post SC

Kepatuhan cuci tangan 100% 87% 89% Komite PPI Mutu

saat pemberian pelayanan prioritas
10 pada pasien.

Angka kejadian 2% - - Bidang Mutu

perdarahan pada OP SC Keperawatan prioritas
dan Komite
11 Keselamatan
.
Pasien

10
 BAB V
ANALISA, REKOMENDASI DAN TINDAK LANJUT
1. ANALISA, REKOMENDASI DAN TINDAK LANJUT

Berdasarkan hasil evaluasi penilaian indicator klinis, manajerial,dan sasaran keselamatan pasien periode bulan Oktober s.d November
2022 diperoleh hasil sebagai berikut :

Kelengkapan assesmen awal medis pada pasien SC dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap

Kelengkapan assessment awal medis pada pasien

Analisa :Persentase kelengkapan assesmen awal medis pada pasien SC dalam
SC
waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap selama periode Oktober -
105% November 2022 belum mencapai target yang diinginkan, yaitu 100%.
100%
Rekomendasi dan Tidak Lanjut :
95%
- Melakukan rapat koordinasi mengenai kengkapan assemen awal
90% medis pasien SC
85% - Monitoring dan evaluasi pengisian assesmen awal medis pasien
SC
80%
- Sosialisasi SPO secara terus menerus.
75%
Oktober November Target Waktu Perbaikan : 3 bulan
Hasi l Standar Unit Pelaksana : Rawat Inap
Outcome: Meningkatkan kepuasan pasien dan keselamatan pasien

11
 Waktu Tunggu hasil pemeriksaan laboratorium kimia darah pada pasien SC

Waktu Tunggu hasil pemeriksaan laboratorium

kimia darah pada pasien SC
Analisa :
105%
Dari grafik diatas, persentase waktu tunggu hasil pemeriksaan
100% laboratorium kimia darah pada pasien SC periode Oktober - November
2022 sudah sesuai dengan target yaitu 100%.
95%
Rekomendasi dan Tidak Lanjut :
90%
- Mempertahankan kinerja yang sudah ada.
85% - Monitoring dan evaluasi waktu tunggu pemeriksaan
laboratorium kimia darah pada pasien SC
80% - Sosialisasi SPO secara terus menerus.
Oktober November

Hasi l Standar
Target Waktu Perbaikan : 3 bulan

Unit Pelaksana : laboratorium

Outcome : Meningkatkan kepuasan pasien dan keselamatan pasien

12
 Kepatuhan terhadap clinical pathway pasien SC

Kepatuhan terhadap Clinical Pathway pasien SC

Analisa :
88% Persentase kepatuhan terhadap CP pasien SC selama periode
86%
Oktober - November 2022 belum sesuai dengan target.

84% Rekomendasi dan Tidak Lanjut :

- Melakukan rapat Komite Medik
82%
- Melakukan sosialisasi CP
80% - Melakukan monitorin dan evaluasi CP
78%
Target Waktu Perbaikan : 3 bulan
76% Unit Pelaksana : Rawat Inap
Oktober November
Outcome : Meningkatkan kepuasan pelanggan / pasien dan keselamatan
Hasi l Standar pasien serta efisiensi RS

13
 Waktu Tunggu Pelayanan poli Kandungan dan Kebidanan

Waktu tunggu pelayanan Poli Kandungan dan

Kebidanan Analisa :
105% Persentase waktu tunggu pelayanan poli Kandungan dan Kebidanan
masih dibawah target.
100%

95%
Tindaklanjut :
- Melakukan rapat koordinasi untuk perbaikan alur dan jam
90% pelayanan
- Monitoring dan evaluasi waktu tunggu pelayanan poli
85%
Kandungan dan kebidanan
80% Sosialisasi SPO secara terus menerus.
Oktober November
Target Waktu Perbaikan : 3 bulan.
Hasi l Standar
Unit Pelaksana : Rawat Jalan
Outcome :
- Meningkatkan kepuasan pelanggan / pasien

14
 Ketersediaan obat SC di IGD atau rawat inap

Ketersediaan Obat untuk SC di IGD dan Rawat

Analisa :
Inap. Pada chart dapat dilihat bahwa Ketersediaan obat SC di IGD atau rawat
84% inap periode Oktober - November 2022 sudah memenuhi target yaitu
83% 80%.
82%
Tindaklanjut :
81% - Mempertahankan kinerja yang sudah ada.
80% - Monitoring dan evaluasi angka ketersediaan obat SC
- Sosialisasi SPO secara terus menerus.
79%

78% Target Waktu Perbaikan : 3 bulan.

Oktober November
Unit Pelaksana : Rawat Jalan dan Farmasi
Hasi l Standar
Outcome :
- Meningkatkan kepuasan pelanggan / pasien, dan keselamatan pasien.

15
 Kepatuhan identifikasi pasien pada saat pemberian pengobatan termasuk nutrisi, pemberian darah, atau produk darah

Kepatuhan Identifikasi Pasien pada saat

pemberian pengobatan termasuk nutrisi, Analisa :
Persentase Kepatuhan identifikasi pasien pada saat pemberian
pemberian darah atau produk darah/specimen. pengobatan termasuk nutrisi, pemberian darah, atau produk darah
102% pada periode Oktober- November 2022 mendekati target.
100%
98%
Tindaklanjut :
96%
94%
- Melakukan rapat koordinasi
92% - Monitoring dan evaluasi terhadap kepatuhan identifikasi
90% pemberian pengobatan.
88% - Sosialisasi SPO secara terus menerus
86%
Oktober November Target Waktu Perbaikan : 3 bulan.
Hasi l Standar Unit Pelaksana : Rawat Inap
Outcome :
- Meningkatkan kepuasan pelanggan/pasien dan keselamatan pasien

16
 Ketepatan pelaksaan verifikasi DPJP dalam 1 kali 24 jam terhadap instruksi lisan/telepon

Ketepatan pelaksanaan verifikasi DPJP Kandungan Analisa :

dan Kebidanan dalam 1 kali 24 jam terhadap Persentase Ketepatan pelaksaan verifikasi DPJP dalam 1 kali 24 jam
instruksi lisan atau telepon terhadap instruksi lisan/telepon periode Oktober - November 2022 masih
dibawah target.
120%
100% Rekomendasi dan Tidak Lanjut :
80%
60% - Melakukan rapat koordinasi untuk perbaikan pelayanan
40% - Monitoring dan pengawasan terhadap Ketepatan pelaksaan
20%
verifikasi DPJP dalam 1 kali 24 jam terhadap instruksi
lisan/telepon
0%
- Sosialisasi SPO secara terus menerus.
Oktober November

Hasi l Standar
Target Waktu Perbaikan : 3 bulan

Unit Pelaksana : Seluruh Unit

Outcome : Meningkatkan kepuasan pelanggan / pasien dan keselamatan pasien

17
 Penerapan labeling high alert untuk pasien rawat inap di instalasi farmasi

Penerapan labeling high alert untuk pasien rawat Analisa :

inap di Instalasi Farmasi. Persentase Penerapan labeling high alert untuk pasien rawat inapdi
120%
instalasi farmasi belum mencapai target.
.
100% Rekomendasi dan Tidak Lanjut :
80%
- Melakukan rapat koordinasi penerapan labelling high alert.
60%
- Monitoring dan pengawasan terhadap tugas personel di
40% instalasi farmasi.
20% - Sosialisasi SPO secara terus menerus.
0% Target Waktu Perbaikan : 3 bulan
Oktober November

Hasi l Standar Unit Pelaksana :Instalasi Farmasi Rumah Sakit (IFRS)

Outcome : Meningkatkan kepuasan pelanggan/pasien dan keselamatan

pasien

18
 Angka kejadian infeksi luka pada pasien post SC

Angka kejadian Infeksi luka pada pasien post SC

Analisa :
3% Persentase angka terjadian infeksi luka pada pasien post SC tidaklebih
dari 2%
2% .
Rekomendasi dan Tidak Lanjut :
2%

- Mempertahankan kinerja yg sudah ada.

1%
- Monitoring dan pengawasan terhadap angka terjadian
1%
infeksi luka pada pasien post SC
- Sosialisasi SPO secara terus menerus.
0%
Oktober November
Target Waktu Perbaikan : 3 bulan

Hasi l Standar Unit Pelaksana : Rawat Inap

Outcome : Meningkatkan kepuasan pelanggan/ pasien dan keselmatan

pasien.

19
 Kepatuhan cuci tangan saat pemberian pelayanan pada pasien

Kepatuhan cuci tangan saat pemberian Analisa :

pelayanan pada pasien Persentase Angka Kepatuhan cuci tangan saat pemberian pelayanan
105%
pada pasien belum mencapai target.
.
100% Rekomendasi dan Tidak Lanjut :

95% - Melakukan rapat koordinasi untuk melakukan perbaikan

90% - Monitoring dan pengawasan terhadap Kepatuhan cuci
tangan saat pemberian pelayanan pada pasien
85% - Sosialisasi SPO secara terus menerus.
80% Target Waktu Perbaikan : 3 bulan
Oktober November

Hasi l Standar Unit Pelaksana : Rawat Inap dan Rawat Jalan

Outcome : Meningkatkan kepuasan pelanggan/pasien dan

keselamatan pasien maupun tenaga kesehatan.

20
 Angka kejadian pendarahan pada operasi SC

Angka kejadian perdarahan pada operasi SC

Analisa :
3% Persentase Angka kejadian pendarahan pada operasi SC periode Oktober
– November 2022 tidak ada
2% .
Rekomendasi dan Tidak Lanjut :
2%

- Mempertahankan kinerja yg sudah ada.

1%
- Monitoring dan pengawasan terhadap angka kejadian
1%
pendarahan pada operasi SC.
- Sosialisasi SPO secara terus menerus.
0%
Oktober November
Target Waktu Perbaikan : 3 bulan

Hasi l Standar Unit Pelaksana : Rawat Inap

Outcome : Meningkatkan kepuasan pelanggan/ pasien dan keselamatan

pasien

21
 BAB VI
PENUTUP

2. Penutup
Demikian hasil Laporan Evaluasi hasil penilaian indikator mutu Klinis, Manajemen dan
Sasaran Keselamatan Pasien ini dibuat sebagai bahan pertanggung jawaban dalam penyelenggaraan
kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien periode bulan Oktober dan November 2022 di
RS HARAPAN KELUARGA.

Di keluarkan di : Mataram
Pada Tanggal :Oktober 2022

Mengetahui, Ka Komite PMKP

Direktur RS Harapan Keluarga

dr. H. Slamet Tjahjono, Sp.P(K),FISR dr. A.A.A. Niti Wedayani, M.Sc

22