LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL DOKUMEN : LAPORAN PMKP TRIWULAN I TAHUN 2022

Disetujui oleh : Disusun oleh :

Direktur RSIA Norfa Husada Ketua Komite Mutu

dr. Ratih Sari Putri,Sp.OG dr. Yunita Efendi

NH-D. 19820928.2.1 NH-M. 19890629.2.2

Mengetahui,
Dewan Pengawas RSIA Norfa Husada

Dr. ASMARA FITRAH ABADI

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT karena atas berkah dan rahmat-Nya,
sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan PMKP Triwulan I Tahun 2022 RSUD
Bangkinang.

Laporan PMKP Triwulan I Tahun 2022 ini disusun untuk mengetahui keberhasilan program
Rumah Sakit dalam meningkatkan Mutu Pelayanan. Dengan selesainya laporan PMKP Triwulan I
Tahun 2022 ini tidak terlepas dari bantuan banyak pihak yang telah memberikan masukan-masukan
kepada penulis. Untuk itu penulis banyak mengucapkan terima kasih.

Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dari Laporan Evaluasi ini, baik
dari materi maupun teknik penyajiannya, mengingat kurangnya pengetahuan dan pengalaman
penulis. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penulis harapkan.

Bangkinang, 23 April 2022

Disusun oleh:
Ketua Komite Mutu

dr. Yunita Efendi

NH-M. 19890629.2.2

2
 DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUAN............................................................................................................................... 1

KATA PENGANTAR................................................................................................................................................. 3

DAFTAR ISI................................................................................................................................................................ 3

A. Pendahuluan.......................................................................................................................................... 5

1. Latar Belakang...................................................................................................................................... 5

2. Maksud dan tujuan............................................................................................................................. 6

3. Ruang lingkup....................................................................................................................................... 6

4. Dasar......................................................................................................................................................... 7

B. Kegiatan yang dilaksanakan........................................................................................................... 7

C. Hasil yang dicapai............................................................................................................................... 9

1. Analisa Indikator Mutu (INM) RSUD Bangkinang dari waktu ke waktu.....................9

2. Analisa Indikator Mutu Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)........................14

3. Analisa Indikator mutu Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3RS)...........................15

4. Analisa Indikator Mutu Program Nasional (Prognas)............................................................15

5. Analisa Indikator mutu Unit.............................................................................................................. 17

6. Benchmark Indikator Mutu Nasional (INM) dengan rumah sakit setara melalui
Simar
22

7. Perbandingan Indikator Mutu dengan standar....................................................................23

8. Evaluasi Panduan Praktik Klinik (PPK)/Clinical Pathway (CP)........................................26

9. Realisasi program Mutu RS.......................................................................................................... 26

10. Realisasi Insiden Keselamatan Pasien (IKP) triwulan I....................................................28

11. Pencapaian manajemen risiko RS..........................................................................................29

D. Kesimpulan dan Saran.................................................................................................................... 29

E. Tindak Lanjut...................................................................................................................................... 30

F. Penutup............................................................................................................................................................. 31

3
 LAPORAN PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
TRIWULAN I TAHUN 2022

A. Pendahuluan
1. Latar Belakang
Setiap RS wajib menyelenggarakan tata kelola mutu. Tata kelola
mutu dilakukan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien RS
dan mempertahankan standar pelayanan RS.
Komite Mutu RS yang selanjutnya disebut Komite Mutu adalah
unsur organisasi non struktural yang membantu Direktur RS dalam
mengelola dan memandu program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, serta mempertahankan standar pelayanan RS.
Dalam rangka mencapai tujuan, ditetapkan 5 (lima) sasaran sebagai
berikut:
a. Terlaksananya pengelolaan kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien;
b. Terlaksananya pemilihan, pengumpulan, agregasi, analisis dan
validasi data indikator mutu;
c. Terlaksananya pelaporan dan analisis Insiden Keselamatan Pasien
(IKP);
d. Terlaksananya pencapaian dan mempertahankan perbaikan;
e. Terlaksananya manajemen risiko RS.
Penyelenggaraan tata kelola mutu selanjutnya akan dievaluasi dan
dilaporkan secara berkala oleh Komite Mutu kepada Direktur dan
dilaporkan kepada Dewan Pengawas RS. Laporan berkala yang disusun
terdiri atas Laporan triwulan, Semester dan Laporan Tahunan dimana
ketiganya merupakan laporan pelaksanaan tugas dan fungsi untuk
memuat perkembangan dan hasil pencapaian kinerja Komite Mutu RS
dalam kurun waktu triwulan, semester maupun satu tahun. Laporan
berkala ini merupakan bentuk pertanggungjawaban kinerja Komite
Mutu RS yang dapat menjadi media informasi, umpan balik (feedback),
dan menjadi bahan evaluasi terhadap penyelenggaraan tata kelola mutu
RS. Laporan ini dimaksudkan untuk mengetahui dan menilai sejauh
mana pencapaian kinerja dan progres program yang terlaksana di setiap
periodenya dengan mengacu pada Program Mutu RS tahun 2022.
Laporan Triwulan I TA 2022 Komite Mutu RSUD Bangkinang
merupakan rangkuman dari suatu proses penyelenggaraan tata kelola

4
 mutu di masing-masing unit kerja RS. Laporan ini dapat memberikan
gambaran tentang pencapaian penyelenggaraan mutu RS dengan
memperhatikan 7 (tujuh) dimensi mutu, yaitu: aman, adil, berorientasi
pasien, tepat waktu, efektif, dan efisien. Laporan yang disajikan
memberi gambaran tentang kondisi yang dicapai saat ini, kendala dan
permasalahan yang terjadi dalam upaya pencapaian kinerja, upaya-
upaya yang sudah dilakukan, dan rencana tindak lanjut sebagai dasar
contiuous quality improvement.
2. Maksud dan tujuan
a. Maksud
Pada laporan ini menguraikan tentang dasar hukum yang menjadi
acuan dalam menetapkan tujuan, sasaran, dan indikator RSUD
Bangkinang
b. Tujuan
Tujuan yang akan dicapai mengacu kepada visi dan misi RS.
Kemudian dicapai secara nyata dalam rumusan sasaran yang lebih
spesifik, terukur serta berkesinambungan sejalan tujuan yang telah
ditetapkan. Tingkat keberhasilan pencapaian sasaran diukur melalui
indikator sasaran disertai dengan rencana target. Pengukuran
indikator mengacu pada upaya peningkatan mutu, keselamatan
pasien, dan manajemen risiko RS.
3. Ruang lingkup
Ruang lingkup laporan ini adalah laporan tentang
penyelenggaraan tata kelola mutu di RSUD Bangkinang terkait upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS dalam kurun waktu
Januari sampai Maret 2022. Setiap indikator disertai dengan rencana
target masing-masing yang mengacu pada dokumen:
a. Indikator Mutu Nasional
b. Indikator Mutu Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
c. Indikator mutu keselamatan dan kesehatan kerja (K3RS)
d. Indikator Mutu Program Nasional
e. Indikator Mutu Unit
f. Panduan Praktik Klinik (PPK)/Clinical Pathway (CP)
g. Manajemen risiko

5
 4. Dasar
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang Nomor:
445/RSUD/I-1/2022/039 tentang Penunjukan/Pengangkatan Komite
Mutu Rumah Sakit Periode 2021 Sampai 2024
B. Kegiatan yang dilaksanakan
Kegiatan pemantauan indikator mutu Triwulan I tahun 2022 dimulai dari
bulan Januari sampai Maret 2022, kegiatan yang dilakukan antara lain:
1. Menetapkan rencana kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di RSUD Bangkinang
2. Melakukan sosialisasi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien, Kebijakan,
Pedoman, Panduan, dan Program Kerja seluruh kegiatan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Melakukan pemantauan indikator mutu secara berkesinambungan.
a) Indikator Mutu Nasional (IMN);

No Judul Indikator Mutu Nasional (INM) Standar

1 Kepatuhan Kebersihan Tangan ≥ 85%
2 Kepatuhan Penggunaan APD 100%
3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%
4 Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesaria Emergency ≥ 80%
5 Waktu Tunggu Rawat Jalan ≥ 80%
6 Penundaan Operasi Elektif ≤ 5%
7 Kepatuhan Waktu Visite Dokter ≥ 80%
8 Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium 100%
9 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional ≥80%
10 Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway) ≥80%
11 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh 100%
12 Kecepatan Waktu Tanggap Komplain ≥80%
13 Kepuasan Pasien ≥76,61%
b) Indikator Mutu Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

NO Judul Indikator Stand

1 Infeksi Daerah Operasi (IDO) 2%
2 Infeksi luka infus (ILI/Plebitis) 2 (0.8/bln 1(,0,7/bln 2) 1‰
c) Indikator mutu keselamatan dan kesehatan kerja (K3RS)

NO Judul Indikator Stand

2 Kejadian Nihil kecelakaan kerja 100%

6
 d) Indikator Mutu Program Nasional (Prognas)
NO Judul Indikator Stand

1 Pelaporan Pasien KB 100%

2 Pelaporan Stunting Wasting 100%

3 Kejadian Kematian ibu karenapersalinan (perdarahan) 2%

4 Kejadian Kematian ibu karena persalinan (pre-eklampsi) 100%
5 Kejadian kematian ibu karena pendarahan sepsis ≤0,2%
6 Kejadian Kematian Bayi 0%
Pelaksanaan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) pada bayi baru lahir 80%
7

Penanganan pasien TB paru yang tidak sesuai dengan strategi 100%

8
DOTS
e) Indikator mutu Unit

NO JUDUL INDIKATOR Stand

1 Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi ≤30 mnt

2
Kelengkapan Pengisian Rekam Medis ≤ 1 x 24 jam setelah selesai pelayanan 100%
3 Pelaksanaan asessmen prabedah & penandaan lokasi operasi
100%
4
Pelaksanaan surgical safety checklist ≥90 %
5
Diskrepansi diagnosis pre dan post operasi 0%
6
Kepatuhan waktu visite dokter 100%
7
Pasien kembali ke intensive < 72 jam ≤ 3%
8 Kemampuan menangani BBLR 1500 gr - 2500 gr 100%

9 Monitoring kelengkapan pengisian status fisiologis selama anestesi 100%

10
Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat ≥ 80 %
11
Ketepatan jadwal engiriman berkas klaim ke kantor BPJS 100%

7
C. Hasil yang dicapai
1. Analisa Indikator Mutu (INM) RSUD Bangkinang dari waktu ke waktu
Judul Indikator Mutu Capaian
No Unit Stand
Nasional (INM) Jan Feb Mar
Kepatuhan Kebersihan
1 PPI ≥85% 68% 70% 70%
Tangan
Analisa:
Kepatuhan Kebersihan Tangan Kepatuhan cuci tangan memberikan
gambaran kualitas dalam mengetahui
85% 85% 85%
90%
ketaatan petugas dalam melakukan
80% 68% 70% 70% prosedur cuci tangan dengan menggunakan
70% metode 6 langkah, dan 5 momen. Angka
60% realisasi pada triwulan I masih belum
50% memenuhi standar. Berdasarkan grafik
40%
30% disamping, didapatkan angka kepatuhan cuci
20% tangan ≤ 68%, hal ini disebabkan
10% kurangnya kesadaran petugas tentang
0% pentingnya cuci tangan.
Jan Feb Mar

Capaian Standar

PDSA
1. Mengetahui kepatuhan petugas melakukan cuci
tangan secara berkesinambungan
Plan/perencanaan 2. Melaksanakan edukasi dan sosialisasi tentang cuci tangan
3. Melakukan audit cuci tangan pada petugas
kesehatan disemua unit secara berkesinambungan

Kepatuhan cuci tangan dengan teknik 6 langkah dan 5

Do
moment sesuai SPO yang telah dibuat
1. Hasil audit cuci tangan masih belum sesuai standar
Studi
2. Edukasi berkesinambungan
1. Pengumpulan data tidak sesuai dengan profil indikator
2. Angka kepatuhan HH di lingkungan RSIA masih turun, sehingga
dilakukan koordinasi dengan pihak terkait
Action
Follow up:
Evaluasi pencapaian pada bulan berikutnya

2 Kepatuhan Penggunaan APD PPI 100% 95% 97% 97,8%

Analisa:
Kepatuhan Penggunaan Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah
penilaian terhadap petugas dalam menggunakan
APD APD sesuai indikasi dengan tepat saat memberikan
100% 100% 100%
100% pelayanan kesehatan pada periode observasi. Angka
97% 97% realisasi pada triwulan I belum sesuai standar.
98%
95% Berdasarkan grafik disamping, didaptkan kepatuhan
96% penggunaan APD oleh petugas ≤ 97 %. Hal ini
94% disebabkan kurang nya pengetahuan petugas
92%
tentang penting nya penggunaan APD.
Jan Feb Mar

Capaian Standar

PDSA
Meningkatkan kepatuhan petugas dalam menggunakan
Plan/perencanaan
APD di ruangan
Monitoring dan pengawasan dari Kepala Ruangan/ Unit
Do
dalam pemakaian APD.
8
 Masih ada petugas yang belum disiplin menggunakan APD
Studi

1. Sosialisasi ulang manfaat penggunaan APD di ruangan

Action 2. Meningkatkan pengawasan penggunaan APD pada
petugas yang cenderung tidak disiplin oleh IPCN

3 Kepatuhan Identifikasi Pasien IRNA 100% 98% 100% 100%

Analisa:
Identifikasi pasien secara benar adalah proses
Kepatuhan Identifikasi identifikasi yang dilakukan pemberi pelayanan
Pasien dengan menggunakan minimal dua penanda identitas
100% 100%
100% 100%
100% seperti: nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam
100% medik, NIK sesuai dengan yang ditetapkan di Rumah
Sakit. Angka realisasi pada triwulan I belum
sesuai standar. Berdasarkan grafik disamping
98%
didaptkan pada bulan januari kepatuhan identifikasi
98%
pasien 98%.
Rencana Tindak Lanjut:
1. Pertahankan capaian
96% 2. Evaluasi secara berkala
Jan Feb Mar

Capaian Standar

Waktu Tanggap Operasi

4 VK 80% 90% 100% 92%
Seksio Sesaria Emergency
Analisa:
Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi
Waktu Tanggap Operasi adalah waktu yang dibutuhkan pasien untuk
Seksio Sesaria Emergency mendapatkan tindakan seksio sesarea emergensi
100% sejak diputuskan operasi sampai dimulainya insisi
90% 92%
100% operasi di kamar operasi yaitu ≤ 30 menit. Angka
90% 80% 80% 80% realisasi pada triwulan I telah sesuai standar.
80% Berdasarkan grafik disamping, didaptkan Waktu
70% Tanggap Operasi Seksio Sesaria Emergency pada
60% bulan Januari tidak terdapat pasien, bulan februari
50% telah sesuai standar, sedangkan bulan maret belum
40% sesuai standar yaitu 92%.
30% Rencana Tindak Lanjut:
20% 1. Melakukan evaluasi secara berkala di unit terkait
10% 2. Koordinasi dengan bagian pelayanan
0% agar dapat melakukan evaluasi dan tindaklanjut
Jan Feb Mar

Capaian Standar

Waktu Tunggu Rawat Jalan IRJA ≥80% 90% 100% 92%

9
 Analisa:
Waktu Tanggap Operasi Waktu tunggu rawat jalan adalah waktu yang
Seksio Sesaria Emergency dibutuhkan mulai saat pasien kontak dengan
90%
100%
92% petugas pendaftaran sampai mendapat pelayanan
100% 80% 80% 80% dokter/dokter spesialis. Angka realisasi pada triwulan
80% I belum sesuai standar. Berdasarkan grafik
60% disamping, didaptkan Waktu Tunggu Rawat
40% Jalan
20% 92%. Hal ini disebabkan kurang nya
0% evaluasi tentang kedisiplinan jam masuk pegawai.
Jan Feb Mar

Capaian Standar

PDSA
1. Meningkatkan capaian waktu tunggu pelayanan rawat jalan <60
Plan/perencanaan menit
2. Berkoordinasi dengan DPJP jika ada keterlambatan
untuk diinfokan sebelum jam praktik dimulai
Mengamati kepatuhan jam masuk DPJP melalui finger
Do
Print
Studi Masih banyak DPJP yang masuk tidak sesuai jam dinas
1. Sosialisasi kepada DPJP tentang jam dinas pegawai
Action 2. SDM dan pelayanan melakukan sosialisasi tentang pentingnya
waktu tunggu pasien <60 menit.
6 Penundaan Operasi Elektif OK ≤5% 0% 0% 0%
Analisa:
Penundaan operasi elektif adalah tindakan operasi
Penundaan Operasi Elektif yang tertunda lebih dari 1 jam dari jadwal operasi
5% 5% 5%
yang ditentukan. Angka realisasi pada triwulan I telah
5%
sesuai standar. Berdasarkan grafik disamping,
4%
didaptkan penundaan Operasi Elektif 0%.
3%
2% Rencana Tindak Lanjut:
1% 0% 0% 0% 1. Pertahankan capaian
0% 2. Evaluasi secara berkala
Jan Feb Mar

Capaian Standar

Kepatuhan Waktu Visite

7 IRNA ≥80% 92% 96% 96%
Dokter
Analisa:
Kepatuhan Waktu Visite Waktu visite dokter adalah waktu kunjungan dokter
untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi
Dokter tanggung jawabnya. Angka realisasi pada triwulan I
100%
96% 96% telah sesuai standar. Berdasarkan grafik disamping,
92%
95% didaptkan Kepatuhan Waktu Visite Dokter ≥96%.
90% Rencana Tindak Lanjut:
85% 80% 80% 80%
1. Pertahankan capaian
80%
75% 2. Evaluasi secara berkala
70%
Jan Feb Mar

Capaian Standar

Pelaporan Hasil Kritis

8 LABOR 100% 100% 100% 100%
Laboratorium

10
 Analisa:
Waktu lapor hasil kritis laboratorium adalah
waktu yang dibutuhkan sejak hasil pemeriksaan
Pelaporan Hasil Kritis keluar dan telah dibaca oleh dokter/analis yang
Laboratorium diberi kewenangan hingga dilaporkan hasilnya
100%
100% 100%
100% 100%
100%
100%
kepada dokter yang meminta
pemeriksaan. Angka realisasi pada triwulan I
80%
telah sesuai standar. Berdasarkan grafik
60%
disamping, didapatkan Pelaporan Hasil Kritis
40% Laboratorium adalah 100%.
20% Rencana Tindak Lanjut:
0%
Jan Feb Mar 1. Pertahankan capaian
2. Evaluasi secara berkala
Capaian Standar

Kepatuhan Penggunaan
9 FARMASI ≥80% 90% 93% 92%
Formularium Nasional
Analisa:
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Kepatuhan Penggunaan adalah peresepan obat (R/ : recipe dalam lembar
Formularium Nasional resep) oleh DPJP kepada pasien sesuai daftar
93% 92% obat di Formularium Nasional dalam
95% 90% penyelenggaraan program jaminan kesehatan.
90% Angka realisasi pada triwulan I tbelum sesuai
85% 80% 80% 80%
standar. Berdasarkan grafik disamping,
80% didapatkan Kepatuhan Penggunaan Formularium
75% Nasional adalah 192%.
70%
Jan Feb Mar Rencana Tindak Lanjut:
1. Pertahankan capaian
Capaian Standar
2. Evaluasi secara berkala

Kepatuhan Terhadap Alur Klinis

1 IRNA ≥80% 100% 100% 100%
0 (Clinical Pathway)
Analisa:
Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah proses
Kepatuhan Terhadap Alur pelayanan secara terintegrasi yang diberikan
Klinis (Clinical Pathway) Profesional Pemberi Asuhan (PPA) kepada
100% 100% 100%
pasien yang sesuai dengan clinical pathway yang
100% 80% 80% 80% ditetapkan Rumah Sakit. Angka realisasi pada
80% triwulan I sudah tercapai. Berdasarkan grafik
60% disamping, didapatkan Kepatuhan
40% Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway) adalah
100%.
20%
Rencana Tindak Lanjut:
0%
Jan Feb Mar 1. Pertahankan Pencapaian
2. Evaluasi secara berkala
Capaian Standar

Kepatuhan Upaya Pencegahan

1 IRNA 100% 100% 100% 100%
1 Risiko Pasien Jatuh

11
 Analisa:
Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
Kepatuhan Upaya adalah pelaksanaan ketiga upaya pencegahan
Pencegahan Risiko pasien jatuh pada pasien rawat inap yang berisiko
100%
100% 100%
100% 100%
100% tinggi jatuh sesuai dengan standar yang ditetapkan
100% rumah sakit. Angka realisasi pada triwulan I telah
90%
80% sesuai standar. Berdasarkan grafik disamping,
70% didapatkan Kepatuhan Upaya Pencegahan
60% Risiko Pasien Jatuh adalah 100%.
50%
40% Rencana Tindak Lanjut:
30% 1. Pertahankan capaian
20%
10% 2. Evaluasi secara berkala
0%
Jan Feb Mar

Capaian Standar

Kecepatan Waktu Tanggap

1 ADUM ≥80% 79 85% 90%
Komplain
2
Analisa:
Kecepatan waktu tanggap komplain adalah rentang
Kecepatan Waktu waktu Rumah sakit dalam menanggapi keluhan
Tanggap Komplain tertulis, lisan atau melalui media massa melalui
90%
tahapan identifikasi, penetapan grading risiko,
90% analisis hingga tindak lanjutnya. Angka realisasi
88% 85%
86% pada triwulan I telah sesuai standar.
84% Berdasarkan grafik disamping, didapatkan
80% 80% 80%
82% 79% Kecepatan Waktu Tanggap Komplain pada bulan
80% Januari tidak terdapat laporan komplain,
78%
76% sedangkan pada bulan februari dan maret adalah
74% 100%.
72% Rencana Tindak Lanjut:
Jan Feb Mar
1. Pertahankan capaian
Capaian Standar 2. Evaluasi secara berkala

2. Analisa Indikator Mutu Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Capaian
NO Judul Indikator Stand
Jan Feb Mar
1 Infeksi Daerah Operasi (IDO) 2% 0% 0% 0%
Analisa:
Berdasarkan grafik dapat dilihat bahwa tidak terdapat
kejadian infeksi daerah operasi, hal ini ditunjukkan
dengan pencapaian 0%.
Rencan Tindak Lanjut:
1. Pertahankan capaian
2. Evaluasi secara berkala

23
 2 Infeksi luka infus (ILI/Plebitis) 1‰ 0,8% 0,7% 0%
Analisa:
Chart Title
1% 1% 1%
Berdasarkan grafik terdapat dibulan januari 0,8%
0.80% 0.70% kejadian infeksi luka infus, di bulan februari 0,7% dan
1.00% maret ditunjukkan dengan pencapaian 0%.
0.50% 0.00%
0.00% Rencana Tindak Lanjut:
jan feb mar
1. Pertahankan capaian
Infeksi Luka Infus (Plebitis) 2. Evaluasi secara berkala
Stndar

3. Analisa Indikator mutu Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3RS)

1 Kejadian Nihil kecelakaan kerja 100% 100% 100% 100%
Analisa:
Berdasarkan grafik dapat dilihat bahwa tidak terdapat
kejadian kecelakaan kerja terhadap petugas Rumah
Sakit, hal ini ditunjukkan dengan pencapaian 100%.
Rencana Tindak Lanjut:
3. Pertahankan capaian
4. Evaluasi secara berkala

4. Analisa Indikator Mutu Program Nasional (Prognas)

Pelaporan Pasien KB
2 100% 100% 100% 100%

Analisa:
Chart Title Berdasarkan grafik dapat dilihat bahwa tidak ada
pelaporan pasien KB yang tidak dilaporkan.
100% Berdasarkan grafik disamping 100%pelaporan
80% pasien KB sudah dilaporkan.
60% Rencana Tindak Lanjut:
40%
20% 1. Pertahankan capaian
0% 2. Evaluasi secara berkala
Jan Feb Mar

Pelaporan pasien KB Standar

Kejadian Kematian ibu

3 karena persalinan (pre- eklampsi) ≤ 30% NIHIL NIHIL NIHIL

24
 Analisa:
Chart Title Berdasarkan grafik dapat dilihat bahwa tidak
30% 30% 30% terdapat kasus dengan kejadian kematian ibu
30% karena persalinan (pre- eklamsi). Hal ini
25% disesbabkan tidak adanya kunjungan pasien
20%
15%
terhadap kasus tersebut.
10% Rencana Tindak Lanjut:
0% 0% 0%
5% 1. Pertahankan capaian
0%
Jan feb Mar 2. Evaluasi secara berkala
Kejadian kematian ibu karena persalinan pre-eklamsi
Stndar
Kejadian kematian ibu karena
4 pendarahan sepsis ≤ 0,2% NIHIL NIHIL NIHIL

Analisa:
Berdasarkan grafik dapat dilihat bahwa tidak
terdapat kasus dengan kejadian ketidakmampuan
menangani BBLR 1500-2500gr. Hal ini
disesbabkan tidak adanya kunjungan pasien
terhadap kasus tersebut.
Rencana Tindak Lanjut:
1. Pertahankan capaian
2. Evaluasi secara berkala

Kejadian Kematian bayi

5 0% 0% 0% 0%

Analisa:
Chart Title Berdasarkan grafik dapat dilihat bahwa tidak
terdapat kasus dengan kejadian katian pada bayi.
100% Hal ini disesbabkan tidak adanya kunjungan
80% pasien terhadap kasus tersebut.
60% Rencana Tindak Lanjut:
40%
20% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 1. Pertahankan capaian
0% 2. Evaluasi secara berkala
Jan Feb Mar

Kejadian Kematian Bayi Standar

Kejadian tidak dilakukan Inisiasi

6 Menyusui Dini (IMD) pada bayi baru ≤ 0,5% 0% 0% 0%
lahir

25
 Analisa:
Berdasarkan grafik dapat dilihat bahwa tidak
Chart Title terdapat kasus dengan kejadian tidak dilakukan
88%
IMD pada bayi baru lahir. Hal ini disesbabkan tidak
88% 85% adanya kunjungan pasien terhadap kasus tersebut.
86%
84% Rencana Tindak Lanjut:
82% 80% 80% 80% 80% 1. Pertahankan capaian
80% 2. Evaluasi secara berkala
78%
76%
Jan Feb Mar
Standar
Pelaksanaan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) pada bayi baru
lahir

5. Benchmark Indikator Mutu Nasional (INM) dengan rumah sakit setara melalui Simar
No Judul Indikator Mutu Nasional (INM) Stand
Jan Prov F
1 Kepatuhan Kebersihan Tangan ≥85% 68% 85,59 % 70
2 Kepatuhan Penggunaan APD 100% 95% 96,68% 97
3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% 98% 98,34% 10
4 Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesaria Emergency ≥80% 90% 83,85% 10
5 Waktu Tunggu Rawat Jalan ≥80% 83% 74,25% 83
6 Penundaan Operasi Elektif ≤5% 0% 8,52% 0
7 Kepatuhan Waktu Visite Dokter ≥80% 92% 80,24% 96
8 Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium 100% 100% 98,42% 10
9 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional ≥80% 90% 91,46% 93
10 Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical Pathway) ≥80% 100% 94,23% 10
11 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh 100% 100% 96,61% 10
12 Kecepatan Waktu Tanggap Komplain ≥80% 79% 93,63% 85
13 Kepuasan Pasien ≥76,6 74,73%
%
Berdasarkan tabel diatas dapat disimpulkan perbandingan Triwulan I yang dilakukan dengan
RS Prima Pekanbaru dengan hasil:

1. Menggunakan Indikator pengukuran & profil yang sama yaitu 13 Indikator Nasional Mutu (INM)
Rumah Sakit.

2. Pelaksanaan indikator yang telah tercapai sesuai standar INM dengan Rumah Sakit
Prima adalah Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh & Kecepatan
Waktu Tanggap Komplain, sedangkan indikator lainnya masih belum sesuai standar.

26
 7. Perbandingan Indikator Mutu dengan standar
a. Nasional (INM)

Ket: Tercapai
Judul Indikator Mutu Nasional (INM)
No Standar Triwulan I (1),
Tdk Tercapai (0)
1 Kepatuhan Kebersihan Tangan ≥85% 69,33% 0
2 Kepatuhan Penggunaan APD 100% 96,33% 0
3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% 100% 0
Waktu Tanggap Operasi Seksio
4 ≥80% 95,66% 1
Sesaria Emergency
5 Waktu Tunggu Rawat Jalan ≥80% 83,66% 1
6 Penundaan Operasi Elektif ≤5% 0% 1
7 Kepatuhan Waktu Visite Dokter ≥80% 94,66% 1
Pelaporan Hasil Kritis
8 100% 100% 1
Laboratorium
Kepatuhan Penggunaan
9 ≥80% 91,66% 1
Formularium Nasional
Kepatuhan Terhadap Alur
10 100% 010% 1
Klinis (Clinical Pathway)
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko
11 100% 100% 1
Pasien Jatuh
Kecepatan Waktu Tanggap
12 ≥96% 84,66% 0
Komplain
13 Kepuasan Pasien ≥76,6% 0 0
b. Pencapaian Indikator mutu Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Ket: Tercapai
NO Judul Indikator PPI Stand Triwulan I (1), Tdk
Tercapai
(0)
1 Infeksi Daerah Operasi (IDO) 2% 0‰ 1
2 Infeksi luka infus (ILI/Plebitis) 1‰ 0‰ 1

c. encapaian Indikator mutu keselamatan dan kesehatan kerja (K3RS)

Ket: Tercapai
NO Judul Indikator Stand Triwulan I (1), Tdk
Tercapai
(0)
1 Kejadian Nihil kecelakaan kerja 100% 100% 1

27
 i. Pencapaian indikator mutu Program Nasional

Ket:
Tercapai
NO Judul indikator Prognas Stand Triwulan I (1),
Tdk
Tercapai
(0)
Kejadian Kematian ibu 2%
1 Nihil 1
karenapersalinan (perdarahan)
Pelaporan pasien KB 100%
2 100% 1

Pelaporan Stanting wasting 100%

3 100% 1

Kejadian Kematian ibu karena ≤ 30%

2 0% 1
persalinan (pre-eklampsi)
3 Kejadian kematian ibu karna perdarahan 1% 0% 1
4 Kejadian kematian ibu karena pendarahan sepsis 0,2% Nihil 1
Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusui
5 Dini (IMD) pada bayi baru 80% 84,33% 1
Lahir
Kejadian kematian bayi 0%
6 0 1

b. Evaluasi Panduan Praktik Klinik (PPK)/Clinical Pathway (CP) Pelaksanaan Clinical

Pathway (CP) belum terlaksana disebabkan blanko CP belum tersedia di RSUD
Bangkinang sesuai kemenkes.

c. Realisasi program Mutu RS

NO Program Realisasi
A Realisasi Program Peningkatan Mutu
1 Penyusunan kebijakan,  Telah disusun regulasi terkait pengelolaan
pedoman dan program danpenerapan program mutu RS
kerja terkait pengelolaan
dan penerapan  Program mutu tahun 2022 telah dibuat dan belum
disetujui Dewan Pengawas RS

Pemberian masukan dan

pertimbangan kepada  Pemberian masukan danpertimbangan dibuat dalam
2 direktur terkait perbaikan bentuk laporan setiap bulan
mutu RS

28
 Pemilihan prioritas
perbaikan tingkat unit RS
dan pengukuran indicator
3 tingkat RS serta
menindaklanjuti hasil
capaian indikator
Pemantauan dan memandu
penerapan program mutu
4 di unit kerja
Fasilitasi penyusunan profil
indicator mutu dan
5 instrument untuk
pengumpulan data
Pengumpulan data, 
Analisa capaian,validasi 
6
dan
pelaporan indikator mutu 
nasional RS
Koordinasi dan komunikasi 
dengan komite medis,
7 komite lainnya, dan unit
kerja serta staf  Rapat Koordinasi dengan komite-komite belum
Penyelenggaraan pelatihan
8 peningkatan mutu
B Realisasi program Keselamatan Pasien
Penyusunan
kebijakan,pedoman dan
1 program kerja terkait
keselamatan pasien RS
Pemberian masukan dan
pertimbangan kepada
direktur dalam rangka
2 pengambilan kebijakan
keselamatan pasien
Pemantauan dan
3 memandu penerapan
keselamatan pasien
di unit kerja
 Pemilihan prioritas RS Tahun 2022 masih belum
terlaksana
 Pengukuran indicator dilakukan setiap bulan
 Setiap unit kerja dapat mengusulkan indikator baru yang
akan diperbaiki
 Monev subkomite mutu ke unit kerja masih belum
optimal
 Penerapan program mutu dipandu oleh sub komite mutu
 Dilakukan evaluasi perbaikan terhadap indikator mutu
yang belum tercapai.
 Pengumpulan data masih menggunakan excel
 Dilakukan review profil indicator
Pengumpulan data dilakukan setiap bulan
Pelaporan INM setiap bulan dilakukan melalui aplikasi
kementrian http://mutufasyankes.kemkes.go.id/simar/
Analisa data dilakukan setiap 3 bulan sekali
 Validasi data belum dilakukan
Koordinasi dan komunikasi dilakukan pada seluruh unit
kerja
terlaksana
 Pelatihan internal dan ekstenal belum terlaksana
 Program keselamatan pasien tahun 2022 telah dibuat
dan belum disetujui Dewan Pengawas RS
 Rekomendasi dibuat berdasarkan analisis masalah
keselamatan pasien
 Rekomendasi dari kejadian insiden keselamatan pasien
yang membutuhkan RCA dilakukan melalui rapat.
 Pemantauan dan memandu penerapan keselamatan
pasien dilakukan oleh subkomite keselamatan pasien
29
 Pencatatan, analisis dan
pelaporan insiden,  Pelaporan IKP diinput ke aplikasi Kemenkes RI yaitu
termasuk melakukan RCA, https://mutufasyankes.kemkes.go.id/ khusus insiden
4 pemberian solusi untuk
KTD dan sentinel
meningkatkan
keselamatan pasien

Penyelenggaraan pelatihan
 Pelatihan internal dan ekstenal belum terlaksana
5 program keselamatan
pasien
C. Realisasi program manajemen risiko
Penyusunan kebijakan,
pedoman dan program  Program manajemen risiko tahun 2022 telah dibuat dan
1 kerja terkait belum disetujui Dewan Pengawas RS
manajemen
risiko
Pemberian masukan dan
pertimbangan kepada  Pemberian masukan dan pertimbangan terkait
2 direktur dalam rangka manajemen risiko
pengambilan kebijakan
terkait manajemen resiko

Pemberian usulan atas  Telah dilakukan pendampingan oleh subkomite

3. profil risiko dan rencana keseluruh unit kerja
penanganannya  Profil resiko belum terlaksana secara optimal

Pelaksanaan  Rencana pelaksanaan penanganan risiko tinggi RS perlu

4 penangan resiko
dibahas pada rapat FMEA
tinggi
Penyelenggaraan pelatihan  Pelatihan internal dan ekstenal belum terlaksana
5 program manajemen risiko

d. Realisasi Insiden Keselamatan Pasien (IKP) triwulan I

Tipe Insiden
NO Insiden Triwulan I
KNC KTC KPC

√
1 Salah menulis identtitas pasien

2 Pasien dengan Pheblitis √

30
 e. Pencapaian manajemen risiko RS
Kondisi yang dicapai saat ini:
i. Pengumpulkan manajemen risiko unit kerja telah terlaksana
ii. Pembuatan profil risiko belum optimal dilakukan
iii. Koordinasi dengan unit kerja dalam melakukan pengelolaan dan pemantauan risiko
Kendala dan permasalahan:
a. Pemahaman tentang manajemen risiko belum merata diseluruh unit kerja
b. Pengelolaan dan pemantauan risiko belum dilakukan oleh seluruh unit kerja
c. Manajemen risiko unit kerja belum terdokumentasi dengan baik
d. Pembuatan FMEA belum terlaksana
6. Kesimpulan dan Saran
• Kesimpulan
Kesimpulan laporan Komite Mutu Triwulan I tahun 2022 adalah:
a) Program komite mutu sebagian besar belum terlaksana. Peran aktif dari manajemen dalam
memberikan sumbangsih terbesar untuk keberlangsungan program mutu belum berjalan
dengan baik;
b) Pengukuran indikator mutu dilaporkan tepat waktu setiap bulannya;
c) Pencatatan dan pelaporan indikator mutu pada triwulan I tahun 2022 masih menggunakan
excel;
d) Pelaporan unit kerja telah dilakukan tepat waktu;
e) Kesadaran pegawai terhadap mutu sudah mulai meningkat, pemahaman tentang mutu,
keselamatan pasien, budaya keseamatan pasien dan manajemen risiko belum optimal.
Perlu sosialisasi berkala dan pendampingan secara intens oleh masing- masing
subkomite;
f) Penerapan budaya mutu dan keselamatan pasien perlu dipandu oleh subkomite mutu dan
keselamatan pasien;

31
 g) Hasil capaian indikator mutu belum sepenuhnya digunakan sebagai dasar untuk
memperbaiki performan unit kerja;
h) Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) belum tepat waktu;
i) Subkomite manajemen risiko belum merumuskan profil risiko RS;
j) Monev dan supervisi berjenjang belum berjalan optimal;
k) Audit PPK/CP masih belum terlaksana;
• Saran
1. Memaksimalkan pertemuan rutin komite mutu sebagai upaya sosialisasi seluruh program
mutu kepada kepala unit maupun penanggung jawab mutu di unit.
2. Peningkatan pemahaman unit kerja tentang PMKP melalui pelatihan internal PMKP secara
bertahap untuk seluruh pegawai di RSUD Bangkinang.
3. Penataan dan pendistribusian ulang seluruh dokumen PMKP yang berupa program, perdir
dan SPO sehingga setiap pegawai lebih memahami upaya peningkatan mutu di RSUD
Bangkinang.
4. Mengoptimalkan upaya validasi data mutu sehingga data mutu dapat ditampilkan dan
dipertanggungjawabkan di publik.
5. Melakukan peninjauan kembali terhadap profil indikator mutu yang telah dibuat untuk
mendapatkan hasil penilaian mutu yang tidak bias dan berkualitas.
7. Tindak Lanjut
Pelaksanaan kegiatan dan pengawasan tetap harus dilakukan agar program dapat tercapai.
Rekomendasi dari laoran komite mutu triwulan I tahun 2022 adalah:
• Perlu komitmen dari seluruh lini mulai dari puncuk pimpinan sampai dengan pelaksana;
• Meningkatkan koordinasi dan sosialisasi untuk pelaksanaan program dan kegiatan secara
menyeluruh dan berkesinambungan;
• Meningkatkan monev dan supervisi secara berjenjang dan berkala untuk melihat kegiatan yang
dilaksanakan sudah sesuai dengan standar yang ditetapkan;

• Perlu meningkatkan kompetensi pegawai terhadap mutu, keselamatan pasien, dan manajemen
risiko;
• Pendampingan unit kerja dipandu oleh masing-masing subkomite;
• Feedback dan pembelajaran terhadap capaian indikator mutu RS;
• Melakukan review dan revisi PPK/CP dengan melibatkan komite Medik, komite keperawatan
dan komite nakes lainnya;
• Meningkatkan implementasi budaya keselamatan pasien.

32
8. Penutup
Komite Mutu RSUD Bangkinang selalu berupaya melaksanakan tugas dan fungsi dalam
upaya meningkatkan mutu dan keselamatan pasien RS. Dukungan seluruh staf dan manajemen
dalam proses pelaksanaan menjadi penyemangat komite mutu dalam meningkatkan kinerja.
Keberhasilan atas pencapaian kinerja pada triwulan I tahun 2022 hendaknya dapat
dipertahankan dan ditingkatkan serta dapat menjadi parameter untuk pencapaian kinerja
selanjutnya. Hal-hal yang mengalami kendala dan permasalahan dalam memenuhi target agar
dapat diselesaikan melalui proses continouos quality improvement dengan cara memperbaiki,
mencari solusi, dan alternatif penyelesaiannya.

Ditetapkan di : Bangkinang
Pada Tanggal : 06 Januari 2022

Menyetujui

DIREKTUR RSIA NORFA HUSADA KETUA KOMITE MUTU

dr. Ratih Sari Putri,Sp.OG dr. Yunita Efendi

NH-D. 19820928.2.1 NH-M. 19890629.2.2

33