Laporan PMKP Triwulan III Tahun 2021 Rs Ridogalih Draft Edit 15 Oktober 2021 Kedua

LAPORAN PMKP
PERIODE TRIWULAN III
BULAN JULI 2021 – SEPTEMBER 2021
RUMAH SAKIT RIDOGALIH
DISUSUN OLEH :
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT RIDOGALIH SUKABUMI
2021
KATA PENGANTAR
Upaya meningkatkan mutu pelayanan dan sesuai tata kelola Rumah Sakit sudah
menjadi sebuah gerakan universal. Rumah Sakit Ridogalih melalui Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (Mutu) melakukan Program kegiatan PMKP sesuai
dengan Peraturan Menteri Kesehatan no 80 tahun 2020 dan sesuai Standar Nasional
Akreditasi Rumah Sakit.
Setiap unit melakukan pemberian Informasi data Mutu dan Keselamatan Pasien
disetiap unit . Bersama dengan Unit, Komite PMKP melakukan analisis data yang
dipakai dalam mengidentifikasi potensi perbaikan atau mencegah kejadian yang
merugikan. Perbaikan yang direncanakan untuk prioritas pengumpulan data yang
sudah diidentifikasi oleh pimpinan rumah sakit. Perbaikan -perbaikan yang dicapai dan
dipertahankan oleh Rumah Sakit Ridogalih tidak terlepas dari kerjasama dan koordinasi
semua pihak baik seluruh unit, komite lain serta manajemen rumah sakit secara
berkesinambungan dan berkelanjutan.
Terima kasih untuk semua pihak yang sudah memberikan sumbangan

pemikiran, tenaga dan prasarana pendukung untuk mencapai hasil indicator mutu yang
telah dicapai dalam Triwulan III tahun 2021 RS Ridogalih.
Tim Penyusun
i
LEMBAR PENGESAHAN
PENGESAHAN DOKUMEN
LAPORAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
TRIWULAN III TAHUN 2021
RUMAH SAKIT RIDOGALIH
TANDA
NAMA KETERANGAN TANGGAL
TANGAN
Ketua Pengurus Yayasan

15 Oktober
Ir. Agus Rahardja Madjiah Badan Rumah Sakit
2021
Gereja Kristen Pasundan
dr. Randy Sebastian, Sp.B Direktur RS. Ridogalih 15 Oktober

2021
dr. Indra Budi Haryadi,

Ketua Komite PMKP 15 Oktober
MARS. 2021
ii
DAFTAR ISI
1. KATA PENGANTAR...................................................................................................................... I
2. LEMBAR PENGESAHAN............................................................................................................. ii
3. DAFTAR ISI...................................................................................................................................... iii
4. DAFTAR TABEL............................................................................................................................. iv
5. BAB I PENDAHULUAN................................................................................................................ 1
6. BAB II KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT RIDOGALIH TRIWULAN III
BULAN Juli 2021-September 2021........................................................................................... 2
7. BAB III JAWABAN TERHADAP REKOMENDASI YAYASAN
BADAN RUMAH SAKIT- GEREJA KRISTEN PASUNDAN (YBRS-GKP)

TENTANG PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
(PMKP) RS RIDOGALIH........................................................................................................... 6
8. BAB IV REKAPITULASI INDIKATOR PMKP SEMESTER I TAHUN 2021...................27
9. BAB V INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN
RS RIDOGALIH TRIWULAN III TAHUN 2021..................................................................100
10. BAB VI LAPORAN TRIWULAN III TAHUN 2021 INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
RS RIDOGALIH.................................................................................................................................. 111
DAFTAR PDSA
iii
PDSA KEPATUHAN CUCI TANGAN .................................................................................................... 14
PDSA KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA................................................................................. 17
PDSA KEJADIAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI ........................................................21
PDSA PENGELOLAAN LIMBAH PADAT INFEKSIUS BERBAHAYA SESUAI
DENGAN ATURAN ................................................................................................................................ 25
PDSA WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN......................................................................................... 41
PDSA KEMATIAN PASIEN DI IGD..................................................................................................... 49
PDSA KETERLAMBATAN WAKTU PENERIMAAN OBAT RACIKAN....................................53
PDSA BAYI BARU LAHIR YANG TIDAK MENDAPATKAN ASI EKSKLUSIF
SELAMA RAWAT INAP................................................................................................................... 64
PDSA KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI ............................................................................................ 69
PDSA ABSENSI PEGAWAI.................................................................................................................... 6
PDSA WAKTU LAPOR NILAI KRITIS LABORATORIUM.............................................................104
PDSA ANGKA KELENGKAPAN PENGISIAN SURGICAL CHECKLIST
DI KAMAR OPERASI........................................................................................................................ 107
iv
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Mutu Pelayanan kesehatan adalah derajat dipenuhinya standar dalam pelayanan
pasien . Dalam mewujudkan mutu pelayanan tersebut dan tata kelola rumah sakit,
Rumah Sakit Ridogalih , menjalankan program PMKP sesuai dengan Standar Nasional
Akreditasi Rumah Sakit KARS (SNARS-1.1) . Kegiatan ini dilakukan di setiap unit dan
komite terkait dalam mengukur kinerja pelayanan rumah sakit. Manajemen
menlakukan kontrol untuk mendukung pengambilan keputusan dari hasil kinerja
pelayanan tersebut.
Laporan Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Ridogalih Merupakan tugas Komite PMKP dalam melakukan monitoring dan memandu
penerapan program kerja PMKP Rumah Sakit Ridogalih serta membantu melakukan
koordinasi dengan unit-unit pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran
indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian indikator. Setiap unit pelayanan
menyediakan data yang digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap praktik
professional berkelanjutan dari dokter yang memberikan layanan di Unit tersebut,
evaluasi terhadap kinerja staf perawat dan staf lainnya.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Peningkatan mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di Rumah
Sakit Ridogalih.
2. Tujuan Khusus
a. Tercapainya Indikator prioritas dari setiap unit yang telah dipilih.
b. Tercapainya Sosialisasi Insidens Keselamatan Pasien
1
BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN
INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT RIDOGALIH
TRIWULAN III BULAN JULI 2021- SEPTEMBER 2021
A. KEGIATAN POKOK
Kegiatan pemantauan indikator mutu bulan Juli 2021-September 2021 yang

dilaporkan oleh Penanggung jawab Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Ridogalih. Pelaporan profil indikator terdiri dari:
1. Data diambil dari sensus harian mutu setiap unit .
2. Data diambil dari laporan bulanan setiap unit.
3. Data diambil dari laporan triwulan setiap unit.
4. Data yang masuk ke SISMADAK.
5. Buku Register yang terdapat di masing-masing unit.
6. Validasi dan Hasil Supervisi Komite PMKP
7 . Analisa Data dari Unit-Unit berupa PDSA.
8. Data dan Grafik Benchmark dengan beberapa rumah sakit di Kota Sukabumi.
Profil indikator yang ditentukan, dibuat oleh unit berdasarkan sensus harian
berjumlah 49 profil yang terdiri dari:
1. Indikator Mutu Wajib Nasional (IMW) berjumlah10 profil

2. Indikator Mutu Area Klinis (IAK) berjumlah 28 profil
3. Indikator Mutu Area Manajemen (IAM) berjumlah 4 profil
4. Indikator Mutu Area Lokal berjumlah 7 profil
Dan Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien berjumlah 6 profil
Indikator ini mewakili profil mutu setiap unit. Indikator tersebut belum
merupakan Indikator Mutu Kunci (prioritas) sesuai misi dan rencana strategis rumah
sakit. Adapun daftar unit kerja dan profil indikator mutu dan keselamatan pasien
sebagai berikut:
DAFTAR UNIT KERJA DAN PROFIL INDIKATOR

2
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RS RIDOGALIH
TABEL 1 INDIKATOR MUTU NASIONAL (WAJIB)

NO UNIT KERJA INDIKATOR
1 RAWAT INAP Kepatuhan Identifikasi Pasien
2 IGD Emergency Respon Time (Waktu Tanggap
Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5 menit).
3 RAWAT JALAN Waktu Tunggu Rawat Jalan
4 OK Penundaan Operasi Elektif
5 RAWAT INAP Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
6 LABORATORIUM Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium
7 KOMITE PPI Kepatuhan Cuci Tangan
8 RAWAT INAP Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat
Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap
9 MARKETING Kepuasan Pasien dan Keluarga
10 KOMITE MEDIK Kepatuhan Terhadap Pelaksanaan Clinical Pathway
TABEL 2 INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

1 OK Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi
2 OK Operasi ulang dengan diagnosa sama dan atau
komplikasinya
3 OK Kesalahan Lokasi Operasi
4 OK Ketidaklengkapan Laporan Operasi
5 RAWAT INAP Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri
secara kontinyu di status pasien
6 RAWAT INAP Kejadian Reaksi Transfusi
7 RAWAT INAP Kejadian pulang atas permintaan sendiri
8 IGD Kematian Pasien di IGD
9 FARMASI Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi

10 FARMASI Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar)
3
11 FARMASI Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan
12 FARMASI Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan
13 VK Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI
Eksklusif selama rawat inap
14 GIZI Sisa makan siang pasien non diit
15 GIZI Kesalahan diit pasien
16 PPI Infeksi Daerah Operasi (IDO)
17 PPI Infeksi Luka Infus (ILI / Plebitis)
18 PPI Infeksi Saluran Kemih (ISK)
19 PPI Kejadian dekubitus selama masa perawatan
20 REKAM MEDIK Penomeran rekam medis ganda/dobel
21 REKAM MEDIK Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat
jalan
22 RADIOLOGI Kesalahan Posisi Pasien dalam Pemeriksaan
Radiologi
23 RADIOLOGI Kesalahan Cetak Film dalam Pemeriksaan Radiologi
24 LABORATORIUM Kerusakan sampel darah
25 LABORATORIUM Kesalahan pemeriksaan golongan darah
26 FARMASI Insiden keamanan obat yang perlu diwaspadai
27 RAWAT INAP Kejadian pasien jatuh
28 OK Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di
kamar operasi
TABEL 3 INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

1 IPSRS Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat
2 IPSRS Keterlambatan respon time genset
3 MARKETING Tidak Terisinya Angket Kepuasan Pasien Rawat Inap
4 SIMRS Keterlambatan waktu penanganan kerusakan

hardware / jaringan
4
TABEL 4 INDIKATOR MUTU AREA LOKAL (IAL)
NO UNIT KERJA NAMA INDIKATOR

1 CLEANING SERVICE Kepatuhan Penggunaan APD Petugas Cleaning
Service
2 LAUNDRY Kepatuhan Penggunaan APD Petugas Laundry
3 GIZI Kepatuhan Penggunaan APD Petugas Pengolahan
dan Pemorsian Makanan
4 PERSONALIA Absensi Pegawai
5 PERSONALIA Turn Over Pegawai
6 KESEHATAN Pengelolaan Limbah Padat Infeksius
LINGKUNGAN /
K3RS
7 KESEHATAN Baku Mutu Limbah Cair
LINGKUNGAN /
K3RS
Indikator prioritas Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

sudah ditentukan pada bulan Oktober 2020 .
TABEL 6 DAFTAR INDIKATOR PRIORITAS PMKP

RS RIDOGALIH
RATA- STANDAR
NO JUDUL INDIKATOR INDIKATOR AREA RATA (%) UNIT KERJA
(%)
1 Kepatuhan Identifikasi Indikator Mutu 98,13 100
RANAP
Pasien Nasional Wajib
2 Kepatuhan Cuci Tangan Indikator Mutu 78,7 85
PPI
Nasional Wajib
3 Kepuasan Pasien dan Indikator Mutu 97,83 85 MARKETING
Keluarga Nasional Wajib
4 Kejadian pulang atas permi Indicator Mutu 0,11 0 RANAP
ntaan sendiri Area Klinis
5 Kejadian Pasien Jatuh Indicator Mutu 0 0 RANAP

Area5 Klinis
6
BAB III
JAWABAN TERHADAP REKOMENDASI YAYASAN BADAN RUMAH SAKIT- GEREJA

KRISTEN PASUNDAN (YBRS-GKP)
TENTANG PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
RS RIDOGALIH
1. Penurunan angka turn over pegawai
TURNOVER PEGAWAI
BULAN JULI 2021-SEPTEMBER 2021
RS RIDOGALIH
6.00%
5.00% 5% 5% 5%
4.00%
3.00%
2.38% 2.40%
2.00% 1.61%
1.00%
0.00%
Jul-21 Ags-21 Sep-21
PENCAPAIAN STANDAR
LAPORAN VALIDASI DATA

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RS RIDOGALIH 2021
JUDUL
Turnover Pegawai
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah pegawai yang masuk dan mengundurkan diri
DENOMINATO Jumlah seluruh pegawai.

R
SUMBER DATA Data pegawai di Personalia
CAPAIAN
2,4%
INDIKATOR
7
INDIKATOR
YANG TIDAK
SESUAI
STANDAR
JUMLAH 375
SAMPEL
PENGUKURAN
JUSTIFIKASI
Jumlah data yang dilaporkan apakah sesuai data yang ada di form
PERLU
sensus harian.
VALIDASI
METODE Diskusi , wawancara, dan cek data

VALIDASI
HASIL VALIDASI (9)/(375)*100=2,4%
HASIL ANALISA 9/375*100=2,4%
KESIMPULAN 2,4/2,4*100=100%
RENCANA
TINDAK Pencatatan dan Pelaporan dipertahankan validitasnya.
LANJUT
CATATAN
Pencapaian Turnover Pegawai RS Ridogalih bulan Juli 2021-September 2021 masih sesuai standar
(5%).
Bulan Masuk Medis Keluar Medis Masuk Non Keluar Non

MEDIS Medis
Juli 2021- 2 3 2 2
September
2021
Penyebab utama Turnover Pegawai RS Ridogalih Bulan Juli 2021-September 2021:
1. Pegawai mendapatkan pekerjaan lain yang lebih baik.
2. Alasan kepentingan keluarga .
3. Yang bersangkutan “kabur” dari pekerjaan.
8
Rekomendasi: Dukungan dan kerjasama semua pihak di Rumah Sakit dan Yayasan
(YBRS GKP).
Peningkatan capaian fokus peningkatan mutu dan keselamatan pasien 2020
Indikator Rawat Inap yang menjadi fokus peningkatan mutu dan keselamatan Pasien RS
Ridogalih yaitu:
a. Kepatuhan identifikasi pasien
b. Kepatuhan cuci tangan

c. Kepuasan Pasien dan Keluarga
d. Kejadian pulang atas permintaan sendiri
e. Kejadian pasien jatuh
9
INDIKATOR PIORITAS FOKUS PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RS RIDOGALIH
1. SKP I : MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

INDIKATOR MUTU NASIONAL 1: KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN JULI 2021-SEPTEMBER

2021 RS RIDOGALIH
100.0% 1 1 1
99.5%
99.0% 98.9%
98.5%
98.0% 97.9%
97.5%
97.0%
97.0%
96.5%
96.0%
95.5%
95.0%
PENCAPAIAN STANDAR
10
BENCHMARK KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
Kepatuhan Identifikasi Pasien tiga bulan: Juli 2021 – September 2021 , hasil ini masih bervariasi dibandingkan dengan
benchmark indikator seluruh rumah sakit di Provinsi Jawa- Barat.
Ket : garis Hitam adalah Hasil Indikator RS Ridogalih, garis Merah: hasil dari seluruh RS di Jawa Barat.

RS RIDOGALIH 2021
JUDUL
Kepatuhan Identifikasi Pasien
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar
DENOMINATO Jumlah proses pelayanan yang diobservasi
11
R
SUMBER DATA Form sensus harian kepatuhan identifikasi pasien pasien rawat inap
CAPAIAN
98,9%
INDIKATOR
INDIKATOR data bulan Agustus 2021

YANG TIDAK
SESUAI
STANDAR
JUMLAH 1608
SAMPEL
PENGUKURAN
JUSTIFIKASI
PERLU Jumlah data yang dilaporkan apakah sesuai data yang ada di form sensus harian.
VALIDASI

VALIDASI
HASIL VALIDASI (608+576+610)/(621+594+617)*100=97,92%
HASIL ANALISA (604+364+610)/(617+374+617)*100=98,13%
KESIMPULAN 97,92/98,13*100=99,79%
RENCANA Pencatatan dan Pelaporan ditingkatkan validitasnya.
12
TINDAK
LANJUT
CATATAN
TABEL 7 PDSA KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
PLAN DO STUDY ACTION

1. Mengetahui angka 1. Pengambilan dan Kepatuhan identifikasi pasien 1. Koordinasikan kembali
2.KEPAT
pencapaian kepatuhan penilaian data di rawat inap di rumah sakit kepada setiap Ka.Unit di
UHAN
identifikasi pasien. lakukan setiap hari di Ridogalih setiap bulannya ada bagian pelayanan dan
CUCI
2. Hasil pencapayan ruang rawat inap. peningkatan dan penurunan penunjang medik
TANGAN
kepatuhan identifikasi 2. Periode pengumpulan pada bulan Juli 2021 hingga (keperawatan, Gizi,
pasien mencapai 100 data dilakukan setiap September 2021. Laboratorium, Radiologi)
%. bulan, kemudian Penyebabnya adalah: unit gizi, untuk melakukan edukasi
dianalisa setiap 3 unit perawatan masih ada ulang kepada timnya
bulan. yang kurang patuh tentang pemahaman
3. Melakukan mengidentifikasi pasien rawat pentingnya identifikasi
pemantauan terkait inap. pasien dengan benar.
kepatuhan identifikasi 2. Monitoring pencapaian
pasien di setiap hasil kepatuhan identifikasi
tindakan. pasien setiap bulannya.
13
SKP V : MENGURANGI RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN
KEPATUHAN CUCI TANGAN

RS RIDOGALIH
85.00% 85% 85% 85%
83.00%
81.00%
79.61%
79.00% 78.05% 78.40%
77.00%
75.00%
73.00%
PENCAPAIAN S TANDAR
BENCHMARK KEPATUHAN CUCI TANGAN
Ket : Kepatuhan Cuci Tangan tiga bulan ini Indikator RS Ridogalih masih dibawah standar dan di bawah benchmark indikator seluruh
rumah sakit di Provinsi Jawa- Barat. Garis Hitam adalah Hasil Indikator RS Ridogalih, garis Merah: hasil dari seluruh RS di Jawa Barat.
14
RS RIDOGALIH 2021
JUDUL
Kepatuhan kebersihan tangan
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah petugas yang melakukan hand hygiene
DENOMINATOR Jumlah petugas yang di audit / di amati
SUMBER DATA Form audit hand hygiene
CAPAIAN
78,70%
INDIKATOR
INDIKATOR -
YANG TIDAK
SESUAI
STANDAR
JUMLAH 615
SAMPEL
PENGUKURAN
JUSTIFIKASI
Jumlah data yang dilaporkan apakah sesuai data yang
PERLU
ada di form audit hygiene.
VALIDASI
15
Diskusi , wawancara, dan cek data
METODE
VALIDASI
HASIL VALIDASI 484/615*100=78,7%
HASIL ANALISA 484/615*100=78,7%
KESIMPULAN 78,7/78,7*100=100% DATA VALID
1. Profil Indikator saat ini masih yang lama.

2. Rencana revisi Panduan Survilance sesuai Peraturan
yang berlaku selanjutnya revisi profil indikator.
Penanggung jawab pengumpul data oleh Komite PPI,
dan penanggungjawab pengumpul data oleh IPCN+Ka.
RENCANA
Unit.
TINDAK
LANJUT 3. Sejak semester I bulan April 2021 Opportunity sudah
diatas 200. Berlaku sejak Pelatihan bulan Maret 2021.
N: Jumlah petugas melakukan 5 momen hygiene. D:
Jumlah Opportunity cuci tangan (sebelum dan sesudah).
4. Tujuan lain adalah akreditasi , sesuai standar.
CATATAN
TABEL 8 PDSA KEPATUHAN CUCI TANGAN
16
Plan Do Study Action
1. Memonitor dan 1. Berupaya agar 1. Dari hasil audit hand hygiene 1. Berkoordinasi dengan
mengevaluasi dengan seluruh tenaga yang dilakukan oleh IPCN kepala ruangan /
melakukan audit kesehatan di Rumah pada unit – unit pelayanan penanggung jawab unit
kepatuhan hand hygiene Sakit Ridogalih memperlihatkan bahwa untuk mengingatkan dan
di Rumah Sakit Ridogalih melakukan hand angka kepatuhan melakukan mengedukasi rekan –
2. Pemenuhan target hygiene dan 5 moment hand hygiene / 5 moment rekannya mengenai
indicator mutu hand saat menangani pasien pada tenaga kesehatan masih pentingnya hand hygiene / 5
hygiene sebesar ≥ 85 % dan melakukan dibawah nilai target ≥85 % , moment.
Tindakan. terlihat data dari data : 2. Mensosialisasikan kembali
2. Merubah kebiasaan a. Pada bulan Juli hasil audit SPO hand hygiene .
dari seluruh tenaga hand hygine sebesar : 78%. 3. Mengajukan pengadaan
kesehatan agar b. Pada bulan Agustus hasil fasilitas handhygine.
mempunyai kesadaran audit hand hygine sebesar : 4. Melakukan audit hand
melakukan hand 78,4%. hygiene secara periodic.
hygiene c. Pada bulan September hasil 5. Mengedukasi secara
audit hand hygine sebesar : mendalam tentang PPI
80% dan kepada rekan – rekan nakes
d. Nilai rata-rata hasil audit dan non nakes.
hand hygine dari bulan Juli- 6. Bekerja sama dengan bagian
September sebesar :78,8 % diklat untuk mengadakan
Hal ini di sebabkan oleh pelatihan PPI Dasar untuk
beberapa hal yaitu : seluruh karyawan dan
a. Masih terdapat beberapa refreshment untuk karyawan
tenaga kesehatan yang yang sudah pernah pelatihan
melakukan handhygine tidak sekitar 1 tahun sekali.
sesuai 5 moment sebelum 7. Memberikan materi /
dan sesudah melakukan edukasi mengenai PPI
pelayanan terhadap pasien. dalam orientasi pegawai
b. Masih kurangnya fasilitas baru
untuk hand hygiene yang
tersedia di wilayah
17
pelayanan.
c. SPO yang belum di pahami
dengan baik dan belum di
laksanakan.
EVALUASI RENCANA TINDAK LANJUT PERBAIKAN PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU
UNIT KOMITE PPI
KEPATUHAN MENCUCI TANGAN
NO TANGGAL RENCANA TINDAK EVALUASI KETERANGAN

LANJUT
1. 06 Juli 1. Memberikan
2021 orientasi umum PPI
dasar kepada
karyawan baru
18
2. 06 Juli 1. Praktek Handhygine
2021
19
3. KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA
UNIT MARKETING
KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA

BULAN JULI-SEPTEMBER 2021 RS RIDOGALIH
100 98.31 98.25
95.65
95
90
85 85 85 85
80
75
PENCAPAIAN STANDAR
20
BENCMARK KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA
Ket : Kepuasan Pasien dan Keluarga di RS Ridogalih bulan Juli 2021-September 2021 melebihi standar dengan bervariasi
dibandingkan benchmark hasil indicator seluruh rumah sakit di Provinsi Jawa- Barat.
Garis Hitam adalah Hasil Indikator RS Ridogalih, garis Merah: hasil dari seluruh RS di Jawa Barat.
21
1. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI JUMLAH KUNJUNGAN
Edukasi
SDM
Masih kurangnya SDM untuk

promosi kesehatan dan
promosi ke luar RS Peningkatan
Jumlah
kunjungan
Pasien
Metode Metode mulut ke mulut

lebih efektif selain metode
Peralatan / Fasilitas
lainnya
Modal / uang
Masih kurang lengkapnya

fasilitas RS sehingga kalah Kurangnya Modal untuk melakukan
bersaing dengan RS lainnya promosi, baik langsung (pembelian
souvenir / pemberian tanda terima
kasih) maupun melalui medsos
(peralatan untuk PODCAST, IGTV dll)
22
2. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI ADANYA COMPLAIN / KETIDAKPUASAN
Edukasi
Masih belum adanya pelatihan service
SDM
Masih kurangnya jumlah SDM excellent untuk karyawan dalam
yang menangani berbagai macam menghadapi pasien dan dalam
keluhan dari pasien / melakukan menangani keluhan pasien
supervisi pada unit - unit
Kepuasan
Pasien
Pembagian kuesioner
Kurang lengkapnya dilakukan saat pasien
fasilitas yang tersedia Metode mengurus administrasi
sehingga seluruh keluh
Peralatan / Fasilitas
kesah / ketidakpuasan
Modal / uang dapat diketahui secara
lengkap
Masih kurang nya modal

/ uang untuk melengkapi
fasilitas RS
23
RS RIDOGALIH 2021
JUDUL Kepuasan Pasien dan Keluarga

INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei
DENOMINATOR Jumlah pasien total yang disurvei
SUMBER DATA Form sensus harian bagian Marketing
CAPAIAN
97,83%
INDIKATOR
INDIKATOR -
YANG TIDAK
SESUAI STANDAR
JUMLAH SAMPEL 414
PENGUKURAN
JUSTIFIKASI Jumlah data yang dilaporkan apakah sesuai data yang ada di form sensus
PERLU VALIDASI harian.
VALIDASI
HASIL VALIDASI 405/414*100=97,83%
HASIL ANALISA 405/414*100=97,83%
24
1. Pencatatan dan Pelaporan dipertahankan validitasnya.
2. .Data dan formulir Kepuasan Pasien dan Keluarga rawat inap dan rawat
jalan sejak bulan September 2021.
RENCANA 3. Pasien tidak dipilah dari faktor jenis kelamin .
TINDAK LANJUT
4. Rekomendasi:
a. Koordinasi antara Kepala Unit Rekam Medis dan Pendaftaran untuk

memisahkan pendaftaran Rawat Jalan serta Rawat Inap.
b. Isi Saran dan masukkan dari Pasien dan Keluarga ditindaklanjuti
CATATAN
25
TABEL 9 PDSA KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA
1. Mengetahui dan 1. Memberikan kuesioner Dari hasil kuesioner yang di 1. Berkoordinasi dengan Ka.
mengevaluasi tingkat mengenai pelayanan berikan kepada pasien dan Unit yang bersangkutan
kepuasan Pasien kepada pasien yang setelah diisi oleh pasien hampir untuk segera melakukan
terhadap pelayanan di rencana pulang. sebagian besar pasien mengeluh perbaikan bila tidak
Rumah Sakit Ridogalih. 2. Melakukan evaluasi mengenai sarana dan prasaranan berhubungan dengan
2. Pemenuhan target terhadap hasil kuesioner yang ada dalam Rumah Sakit fasilitas / sarana dan
indicator mutu tersebut. Ridogalih seperti : prasarana
kepuasan pasien 3. Melakukan koordinasi 1. Kurang luasnya 2. Berkoordinasi dengan Ka.
sebesar ≥ 85 %. dengan Ka. Unit fasilitas parkir Bagian yang bersangkutan
3. Mengetahui Pangsa mengenai hasil 2. Kurang nya ventilasi bila ketidakpuasan
Pasar / Demand kuesioner tersebut. pada kamar perawatan menyangkut bagian yang
masyarakat terhadap 4. Bekerjasama dengan terutama di kelas 3 menjadi tanggungjawabnya
pelayanan RS. asuransi juga 3. Kurang luasnya ruang dan harus segera di tindak
4. Pemenuhan target perusahaan dan instansi Musholla lanjuti karena tidak bisa di
kunjungan pasien . untuk pelayanan tangani / di selesaikan oleh
Pada saat Pandemi hampir ka.unitnya.
kesehatan.
semua RS mengalami 3. Memberikan masukan
penurunan jumlah kunjungan kepada Unit untuk dapat
pasien karena masyarakat masih lebih meningkatkan
takut ke rumah sakit karena pelayanan kepada Pasien.
takut tertular covid, bahkan ada 4. Memberikan saran dan
masyarakat yang percaya akan masukan kepada SDM untuk
hoax yang beredar kalau RS melakukan pelatihan service
26
meng covid kan pasien. excellent sehingga dapat
Walaupun sudah bekerja sama memberikan pelayanan yang
dengan asuransi, perusahaan dll, terbaik untuk pasien dan
pasien tetap mencari RS dengan keluarga yang berobat dan di
fasilitas yang lebih baik, karena rawat di RS. Ridogalih.
pada saat ini pasien bukan 5. Bekerjasama dengan tim
hanya mencari dokter yang promkes untuk membuat
terbaik tapi juga fasilitas yang program promosi kesehatan
bisa mendukung terapi / ke gereja, masjid,
pengobatan penyakitnya. perusahaan, instansi,
Fasilitas di RS. Ridogalih masih membuat PodCast tentang
sangat kurang, baik fasilitas kesehatan, dll
medis maupun non medis. 6. Melakukan kunjungan
Kalaupun ada fasilitas / sarana / berkesinambungan ke PPK 1
alat medis sudah berusia tua baik puskesmas maupun
sehingga harus dilakukan klinik dengan membawa
peremajaan / pembelian alat tanda terima kasih juga
baru serta penambahan – cenderamata sehingga mau
penambahan fasilitas / sarana merujuk pasien ke RS.
dan prasarana yang lebih baik. Ridogalih
7. Mengajukan biaya untuk
pengadaan alat – alat
Podcast, dan alat – alat serta
biaya promosi
27
4. KEJADIAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI
KEJADIAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

BULAN JULI2021-SEPTEMBER 2021
4.5%
4.0% 3.9%
3.5%
3.0%
2.5%
2.0%
1.5% 1.4%
1.0%
0.6%
0.5%
0.0% 0 0 0
28
BENCHMARK KEJADIAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI
Ket : Kejadian Atas Permintaan Sendiri enam bulan Juli 2021 – September 2021. Hasil indikator RS Ridogalih lebih baik dibandingkan
benchmark hasil indicator seluruh rumah sakit di Provinsi Jawa- Barat.

RS RIDOGALIH 2021
JUDUL
Kejadian Pulang Atas Permintaan Sendiri
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah pasien pulang atas permintaan sendiri
DENOMINATO Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam bulan tersebut
29
R
SUMBER DATA Form sensus harain pasien rawat inap
CAPAIAN
1,97%
INDIKATOR
INDIKATOR -
YANG TIDAK
SESUAI
STANDAR
JUMLAH 457
SAMPEL
PENGUKURAN
JUSTIFIKASI
VALIDASI

VALIDASI
RENCANA Pencatatan dan Pelaporan dipertahankan validitasnya.
30
TINDAK
LANJUT
CATATAN
TABEL 10 PDSA KEJADIAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI
1. Mengetahui angka 1. Melakukan Jumlah pasien pulang atas 1. Tingkatkan komunikasi

kejadian pulang atas penginputan data permintaan sendiri masih efektif kepada pasien.
permintaan sendiri di setiap hari ke dalam belum sesuai dengan standar. 2. Koordinasi secara jelas
rawat inap RS buku sensus harian dengan bagian keuangan
Penyebabnya :
Ridogalih. jumlah pasien yang pada saat awal masuk
2. Target angka kejadian pulang. 1. Pertimbangan biaya untuk sehingga apabila pasien
pulang atas permintaan 2. Mencatat temuan apa pasien tunai. tunai dapat mengetahui
sendiri di Rs Ridogalih penyebabnya jika 2. Pasien merasa sudah gambaran biaya lebih rinci.
0%. dalam satu hari itu membaik kondisinya.
ada pasien pulang

atas permintaan
sendiri.
5. KEJADIAN PASIEN JATUH DI RAWAT INAP
31
SKP VI : MENGURANGI RISIKO CEDERA PASIEN AKIBAT TERJATUH
KEJADIAN PASIEN JATUH

RS RIDOGALIH
100.00%
90.00%
80.00%
70.00%
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00% 0.00% 0.00%
0.00% 0% 0% 0%
PENCAPAIAN STANDAR

RS RIDOGALIH 2021
JUDUL
Kejadian Pasien Jatuh
INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah insiden pasien jatuh di rawat inap
DENOMINATO
Jumlah insiden pasien jatuh dalam bulan tersebut
R
SUMBER DATA Laporan Insidens setiap bulan
32
CAPAIAN
0%
INDIKATOR
INDIKATOR -
YANG TIDAK
SESUAI
STANDAR
JUMLAH 457
SAMPEL
PENGUKURAN
JUSTIFIKASI
VALIDASI

VALIDASI
HASIL VALIDASI 0/457
HASIL ANALISA 0/457
KESIMPULAN Data valid
RENCANA
Pencatatan dan Pelaporan tetap dipertahankan validitasnya serta angka insidens
TINDAK
pasien jatuh dipertahankan sesuai standar.
LANJUT
CATATAN
33
BENCHMARK KEJADIAN PASIEN JATUH DI RAWAT INAP
Ket: Kejadian Pasien Jatuh Pada Pasien Rawat Inap tiga bulan sudah sesuai standar. Hasil pencapaian RS Ridogalih lebih baik
dibandingkan benchmark indikator seluruh rumah sakit di Provinsi Jawa- Barat .
Garis Hitam adalah Hasil Indikator RS Ridogalih, garis Merah: hasil dari seluruh RS di Jawa Barat, Garis Hijau adalah standar
indicator.
TABEL 11 PDSA KEJADIAN PASIEN JATUH

1. Mengetahui angka 1. Pelaksanaan asesmen Kejadian pasien jatuh di rawat 1. Meningkatkan sosialisasi
kejadian pasien jatuh di jatuh dilakukan inap sudah mencapai standar kepada perawat tentang
34
rawat inap RS ridogalih. setiap hari untuk selama tiga bulan. edukasi standar
2. Tidak ada kejadian kategori risiko jatuh pencegahan pasien jatuh
pasien jatuh selama tinggi teutama untuk secara rutin.
rawat inap pasien bayi/anak, 2. Monitoring pelaksanaan
dimensia yang total resiko pasien jatuh sesuai
care, pasien post SPO lebih ditingkatkan.
operasi dengan 3. Melakukan pelaporan
anastesi umum. pershift tentang pasien
2. Staf perawat wajib dirawat inap.
melakukan
reassesmen ulang
resiko jatuh sesuai
dengan kategori
risisko hatuh atau
kondisi pasien.
BAB IV
REKAPITULASI INDIKATOR PMKP TRIWULAN III TAHUN 2021
TABEL 13 HASIL REKAPITULASI INDIKATOR PMKP TRIWULAN III TAHUN 2021
35
Evaluasi hasil
tercapai/tidak
BULAN
N0 Unit Kerja Area Nama Indikator Standar Hasil Yang Dicapai
Juli-21 Agst-21 Sep-21
N D N D N D N D
16 206,
160 205 204 164,0 484 615
0 0
1 IMW Kepatuhan Cuci Tangan 85% Tidak Tercapai
78,05% 78,43% 79,61% 78,70%
0 41 0 41 0 43 0 125
2 IAK Infeksi Daerah Operasi (IDO) 5% Tercapai
0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
KOMITE PPI
Infeksi Luka Infus (ILI /

1 402 1 325 0 318 2 1045
3 IAK 50%0 Tercapai
Plebitis)
2,5%o 3,1%o 0%o 0,19%
0 9 0 9 0 6 0 24
4 IAK Infeksi Saluran Kemih (ISK) 5%o Tercapai
0%o 0%o 0%o 0,00%
N Unit Area Nama Indikator Standar BULAN Hasil Yang Evaluasi hasil
36
O Kerja Jul-21 Agst-21 Sep-21 Dicapai tercapai/tidak
Kejadian dekubitus selama 0 0 0 0 0 0 0 0

5 PPI IAK 1,5%0 Tercapai
masa perawatan
0%o 0%o 0%o 0%o
Emergensi Respon Time 59

594 393 393 342 342 1329 1329
6 IMW (waktu tanggap pelayanan 100% 4 Tercapai
gawat darurat ≤ 5 Menit
UGD
100,00% 100,00% 100,00% 100,00%
2 592 0 393 0 342 2 1327

7 IAK KematianPasien di IGD 0% Tidak Tercapai
0,34% 0,00% 0,00% 0,15%
Insiden keamanan obat yang 0 0 0 0 0 0 0 0

8 FARMASI IAK 0% Tercapai
perlu diwaspadai
0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
37
Unit BULAN Hasil Yang Evaluasi
NO Area Nama Indikator Standar
Kerja Jul-21 Agst-21 Sep-21 Dicapai hasil
333
Kesalahan penyerahan 0 0 2785 0 2659 0 8774 Tercapai
9 IAK 0% 0
perbekalan farmasi
0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
201
Ketidaktepatan pemberian obat 0 0 1874 0 1936 0 5825 Tercapai
10 IAK 0% 5
(5 benar)
0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
FARMASI
Keterlambatan waktu 14 153 6 136 16 179 36 468 Tidak

11 IAK 0%
penerimaan obat racikan Tercapai
9,15% 4,41% 8,94% 7,69%
202
Keterlambatan waktu 0 0 1738 0 1757 0 5520 Tercapai
12 IAK 0% 5
penerimaan obat non racikan
0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
OK 0 41 0 41 0 43 0 125 Tercapai
13 IMW Penundaan Operasi Elektif 0%
0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
14 IAK Tidak dilakukannya penandaan 0% 0 20 0 26 0 24 0 70 Tercapai

lokasi operasi
38
0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
Operasi ulang dengan diagnose 0 41 0 41 0 39 0 121 Tercapai

15 IAK 0%
sama dan atau komplikasinya
0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
Tidak
Angka Kelengkapan Surgical 40 41 36 41 39 43 115 125
16 IAK 100% Tercapai
Checlist di kamar operasi
97,56% 87,80% 90,70% 92,00%
Unit BULAN Hasil Yang Evaluasi hasil

NO Area Nama Indikator Standar
Kerja Juli-21 Agst-21 Sep-21 Dicapai tercapai/tidak
Ketidaklengkapan 0 41 0 41 0 43 0 125
17 IAK 0% Tercapai
Laporan Operasi
0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
OK
Kesalahan Lokasi 0 0 0 0 0 0 0 0
18 IAK 0% Tercapai
Operasi 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
39
Bayi baru lahir yang
tidak mendapatkan 4 22 4 19 3 18 11 59
19 VK IAK 0% Tidak Tercapai
ASI Eksklusif selama
rawat inap
18,18% 21,05% 16,67% 18,64%
Waktu Tunggu 1527 1691 1478 1634 3005 3325

20 RAJAL IMW 100% Tidak Tercapai
Rawat Jalan
90,30% 90,45% #DIV/0! 90,38%
REKAM Penomeran rekam 0 2633 0 2289 0 2897 0 7819

21 IAK 0% Tercapai
MEDIK medis ganda/dobel
0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
BULAN Hasil Yang Evaluasi hasil

N0 Unit Kerja Area Nama Indikator Standar
Juli-21 Agst-21 Sep-21 Dicapai tercapai/tidak
Kehilangan
REKAM dokumen rekam 0 2700 0 2342 0 2705 0 7747
22 IAK 0% Tercapai
MEDIK medis pasien rawat
jalan 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
23 MARKETING IMW Kepuasan Pasien 85% 6 Tercapai

69 281 286 405 414
dan Keluarga 58 59 6
98,31% 95,65% 98,25% 97,83%
40
Tidak Terisinya 0 59 0 73 0 286 0 418
24 IAM angket kuesioner 0% Tercapai
Rawat Inap
0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
1 2
Sisa makan siang 283 349 0 949 37 1581
25 IAK 10% 6 1 Tercapai
pasien non diit
GIZI 5,65% 6,02% 0,00% 2,34%
Kesalahan diit 0 1192 0 962 0 962 0 3116

26 IAK 0% Tercapai
pasien 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
Unit Nama BULAN Hasil Yang Evaluasi hasil

N0 Area Standar
Kerja Indikator Juli-21 Agst-21 Sep-21 Dicapai tercapai/tidak
Kepatuhan 169 169 161 161 166 166 496 496

27 GIZI IML Menggunakan 100% Tercapai
APD 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%
Kepatuhan 102 116 101 103 118 120 321 339

Jam Visite
28 RANAP IMW 85% Tercapai
Dokter
87,93% 98,06% 98,33% 94,69%
Spesialis
41
Kepatuhan
Upaya
Pencegahan
Risiko Cedera 189 189 183 183 214 214 586 586
29 IMW 100% Tercapai
Akibat Pasien
Jatuh pada
pasien
RawatInap 100,00% 100,00% 100,00% 100,00%
Unit BULAN Hasil Yang Evaluasi hasil

N0 Area Nama Indikator Standar
Kerja Juli-21 Agst-21 Sep-21 Dicapai tercapai/tidak
RANAP Kejadian Pasien 0 2569 0 2285 0 2327 0 7181

30 IAK 0% Tercapai
Jatuh 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
Kepatuhan 604 617 364 374 610 617 1578 1608

31 IMW 100% Tidak Tercapai
Identifikasi Pasien 97,89% 97,33% 98,87% 98,13%
Ketidak patuhan
pendokumentasian 0 205 0 163 0 159 0 527
32 IAK assesment nyeri 0% Tercapai
secara kontinyu di
status pasien
0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
33 IAK Kejadian Reaksi 0% 0 2 0 3 1 5 1 10 Tidak Tercapai
42
Transfusi
0,00% 0,00% 20,00% 10,00%
Kejadian pulang 6 154 2 148 1 2327 9 2629

34 IAK atas permintaan 0% Tidak Tercapai
sendiri
3,90% 1,35% 0,04% 0,34%
Nama BULAN Hasil Yang Evaluasi hasil

N0 Unit Kerja Area Standar
Indikator Juli-21 Agst-21 Sep-21 Dicapai tercapai/tidak
Kerusakan 0 599 0 561 0 599 0 1759

35 IAK sampel 0% Tercapai
darah 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
Waktu 3 4 10 10 17 17 30 31
36 LABORATORIU IAK Lapor Hasil 100% Tidak Tercapai
M Kritis Lab 75,00% 100,00% 100,00% 96,77%
Kesalahan
pemeriksaan 0 6 0 5 0 0 0 11
37 IAK 0% Tercapai
golongan
darah 0,00% 0,00% #DIV/0! 0,00%
38 RADIOLOGI IAK Kesalahan 0% 0 315 1 293 1 308 2 916 Tidak Tercapai
43
Posisi Pasien
dalam
0,00% 0,34% 0,32% 0,22%
Pemeriksaan
Radiologi
Kesalahan
cetak film 0 315 0 293 0 308 0 916
39 IAK pada 0% Tercapai
pemeriksaan
radiologi 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
Unit Nama Standa BULAN Hasil Yang Evaluasi hasil

N0 Area
Kerja Indikator r Juli-21 Agst-21 Sep-21 Dicapai tercapai/tidak
Keterlambatan
waktu 0 12 1 22 0 35 1 69
IAM 0% Tidak Tercapai
menangani
kerusakan alat 0,00% 4,55% 0,00% 1,45%
40 IPSRS
Keterlambatan 0 0 0 1 0 1 0 2
IAM Respon Time 0% Tercapai
genset
0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
Keterlambatan
41 SIMRS IML Waktu 0% 0 67 0 70 0 29 0 166 Tercapai
Penanganan
Kerusakan
44
Hardware 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
Kepatuhan 39 39 40 40 79 79
42 Laundry IML 100% Tercapai
APD 100,00% 100,00% #DIV/0! 100,00%
BULAN Hasil Evaluasi hasil

Are Standa
N0 Unit Kerja Nama Indikator Yang tercapai/
a r Juli-21 Agst-21 Sep-21 Dicapai tidak
18 17 53
182 182 182 175 539
43 CS IML Kepatuhan APD 100% 2 5 9 Tercapai
100,00% 100,00% 100,00% 100,00%
12 12 37
4 2 124 3 9
44 Turn Over Pegawai 5% 6 5 5 Tercapai
3,17% 1,61% 2,40% 2,40%
Personalia IML
260 266 10 781 24
Keterlambatan 67
45 0% 3 2549 76 0 5 2 8 Tidak Tercapai
Absensi Pegawai
2,57% 2,98% 3,95% 3,17%
88
K3RS/ Pengelolaan Limbah 306 306 270 270 306 306 882
46 IML 100% 2 Tercapai
KESLING Padat Infeksius
100,00% 100,00% 100,00% 100,00%
45
K3RS/ BAKU MUTU 7 7 7 7 14 14
47 IML 100% Tercapai
KESLING LIMBAH CAIR
100,00% 100,00% #DIV/0! 100,00%
KEPATUHAN
KOMITE PELAKSANAAN
48 IMW 100% 29 29 27 27 21 21 77 77
MEDIK CLINICALPATHWA Tercapai
Y
100,00% 100,00% 100,00% 100,00%
A. INDIKATOR MUTU NASIONAL WAJIB

1. KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN (Lihat Indikator Mutu SKP dan Jawaban atas Rekomendasi YBRS GKP)
2. EMERGENCY RESPON TIME (WAKTU TANGGAP) PELAYANAN GAWAT DARURAT ≤ 5 MENIT
UNIT IGD
46
RESPON TIME GAWAT DARURAT ≤ 5 MENIT
BULAN JULI 2021-SEPTEMBER 2021 RS RIDOGALIH
100.0% 100.0% 100.0%
100.0%
90.0%
80.0%
70.0%
Axis Title
60.0%
50.0%
40.0%
30.0%
20.0%
10.0%
0.0%
47
Emergency Respontime ≤ 5 minute tiga bulan Juli 2021-September 2021 sudah mencapai standar yaitu 100% dan lebih tinggi
dibandingkan benchmark hasil indicator seluruh rumah sakit di Provinsi Jawa- Barat.
3. WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN
UNIT RAWAT JALAN
WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN

100.0% 1 1 1
99.0%
98.0% 97.7%
Axis Title
97.0%
95.9%
96.0%
95.0%
94.2%
94.0%
93.0%
92.0%
91.0%
BENCHMARK WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN
48
Ket : Waktu Tunggu Rawat Jalan hasil ini lebih baik dibandingkan benchmark hasil indicator seluruh rumah sakit di Provinsi Jawa-
Barat. Garis Hitam adalah Hasil Indikator RS Ridogalih, garis Merah: hasil dari seluruh RS di Jawa Barat.
TABEL 14 PDSA WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN
Hasil pencapaian waktu 1. Pengambilan dan 1. Pelaksanaan pemantauan 1. Koordinasi dengan Kabag
tunggu rawat jalan mencapai penilaian data waktu tunggu rawat jalan Yanmed .
≤ 60 menit 100% dengan dilakukan setiap hari dilaksanakan dengan tujuan 2. Koordinasi mandiri
kriteria sebagai berikut : di Ruang Rawat Jalan. agar terselenggaranya dengan para dokter
WTRJ (menit) 2. Periode pengumpulan pelayanan rawat jalan pada spesialis yang praktek di
WTRJ ≤ 60 → skor = 100 data dilakukan setiap hari kerja yang mudah dan RS Ridogalih untuk
60 < WTRJ ≤ 80 → skor = 75 bulan kemudian cepat diakses oleh pasien. mempertahankan dan
80 < WTRJ ≤ 100 → skor 50 dianalisa setiap 3 memperbaiki capaian ini.
100 < WTRJ ≤ 120 → skor = bulan. 3. Melakukan kolaborasi
25 3. Melakukan dengan tim di rawat jalan
49
WTRJ > 120 → skor = 0 pemantauan terkait (sebagai pendamping
waktu tunggu rawat dokter spesialis) untuk
jalan di setiap jadwal melakukan koordinasi
praktek dokter. dengan dokter - dokter
spesialis yang praktek di
setiap hari nya.
4. KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS DI RAWAT INAP
UNIT RAWAT INAP
KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS

100
90 87.93
80
70
60
50
40
30
20
10
0.9806 0.9833
0 85% 85% 85%
PENCAPAIAN STANDAR
50
BENCHMARK KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS DI RAWAT INAP
Ket :Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis Di Rawat Inap Tiga bulan Juli 2021 – September 2021 sudah melebihi standar .
Hasil indikator RS Ridogalih lebih tinggi dibandingkan benchmark hasil indicator seluruh rumah sakit di Provinsi Jawa- Barat. Garis
Hitam adalah Hasil Indikator RS Ridogalih, garis Merah: hasil dari seluruh RS di Jawa Barat.
5. PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF
UNIT KAMAR OPERASI
51
PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF
RS RIDOGALIH
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0%
0% 0% 0% 0%
PENCAPAIAN STANDAR
BENCHMARK PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF
52
Ket : Penundaan Operasi Elektif bulan Juli 2021 – September 2021 sudah sesuai standar dan hasil ini lebih baik dibandingkan
benchmark hasil indicator seluruh rumah sakit di Provinsi Jawa- Barat. Garis Hitam adalah Hasil Indikator RS Ridogalih, garis Merah:
hasil dari seluruh RS di Jawa Barat.
6.WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LABORATORIUM (Lihat Indikator Mutu SKP)
7.KEPATUHAN CUCI TANGAN (Lihat Indikator Mutu SKP dan Jawaban terhadap Rekomendasi YBRS-GKP)
8. KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA
UNIT MARKETING (Lihat Jawaban Rekomendasi YBRS-GKP)
9. KEPATUHAN PELAKSANAAN CLINICAL PATHWAY
KOMITE MEDIK
Penilaian dilakukan oleh Komite PMKP berdasarkan Data SIMRS “Avicena” RS Ridogalih dan Data Register Unit-Unit Rawat Inap dan
Kamar Operasi serta Status Pasien Rekam Medis.
Clinical Pathway yang dinilai adalah:
1. Typhoid Fever Sp. Penyakit Dalam

2. Typhoid Fever Sp. Penyakit Anak
3. DHF Sp. Penyakit Dalam
4. DHF Sp. Penyakit Anak
5. Appendisitis Sp. Bedah
6. TJL Sp. Bedah
7. Tumor Mamae Sp.Bedah
53
KEPATUHAN PELAKSANAAN CLINICAL PATHWAY
100.0% 100.0% 100.0%
100.0%
90.0%
80.0%
70.0%
Axis Title
60.0%
50.0%
40.0%
30.0%
20.0%
10.0%
0.0%
BENCHMARK KEPATUHAN PELAKSANAAN CLINICAL PATHWAY
54
Ket : Kepatuhan Pelaksanaan Clinical Pathway bulan Juli 2021-September 2021 sudah sesuai standar dan hasil ini lebih baik
dibandingkan benchmark hasil indicator seluruh rumah sakit di Provinsi Jawa- Barat. Garis Hitam adalah Hasil Indikator RS
Ridogalih, garis Merah: hasil dari seluruh RS di Jawa Barat.
Dari siklus ini dapat disimpulkan bahwa:
1. Perencanaan Sosialisasi berkala tentang pelaksanaan Clinical Pathway
2. Pendampingan terus menerus oleh Kepala Unit Rawat Inap dan Case Manajer.
INDIKATOR MUTU AREA KLINIS
UNIT IGD
KEMATIAN PASIEN DI IGD RS RIDOGALIH
KEMATIAN PASIEN DI IGD

RS RIDOGALIH
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0%
0% 0% 0% 0%
PENCAPAIAN STANDAR
55
BENCHMARK KEMATIAN PASIEN DI IGD
Ket : Kematian pasien di IGD, hasil sudah mencapai standar dan lebih baik dibandingkan benchmark hasil indikator seluruh rumah sakit
di Provinsi Jawa- Barat.Garis Hitam adalah Hasil Indikator RS Ridogalih, garis Merah: hasil dari seluruh RS di Jawa Barat.
TABEL 18 PDSA KEMATIAN PASIEN DI IGD
Mempertahankan capaian Melaksanakan asuhan Angka kematian Pasien di 1. Koordinasi dengan Kepala
indikator dengan pasien IGD sesuai dengan IGD tidak mencapai Unit Gawat Darurat dalam
melaksanakan asuhan SPO yang ditetapkan standar.
pasien IGD sesuai dengan Rumah Sakit Ridogalih. Penyebabnya: menurunkan angka
SPO yang ditetapkan Bulan Juli 2021 , tanggal 19 kematian pasien di IGD.
Rumah Sakit Ridogalih. Juli 2021 satu pasien
meninggal saat datang ke
56
IGD dengan Diagnosa 2. Tindakan Code Blue dan
Respiratory Failure + Acute Emergensi sudah dilakukan
Coronary
dokter dan perawat.
Syndrome(serangan
jantung).dan tanggal 8 Juli
2021 pasien lain dengan
Gastroenteritis Akut +
Dehidrasi Berat.
UNIT FARMASI
1. KETERLAMBATAN WAKTU PENERIMAAN OBAT NON RACIKAN
KETERLAMBATAN WAKTU PENERIMAAN OBAT NON

RACIKAN
RS RIDOGALIH
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0%
0% 0% 0% 0%
PENCAPAIAN STANDAR
57
BENCHMARK KETERLAMBATAN WAKTU PENERIMAAN OBAT NON RACIKAN
Ket : Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Non Racikan selama tiga bulan Juli 2021- September 2021 sudah mencapai standar . Hasil
indikator RS Ridogalih lebih baik dibandingkan benchmark hasil indikator seluruh rumah sakit di Provinsi Jawa- Barat. Garis Hitam
adalah Hasil Indikator RS Ridogalih, garis Merah: hasil dari seluruh RS di Jawa Barat.
58
2.KETERLAMBATAN WAKTU PENERIMAAN OBAT RACIKAN
GRAFIK KETERLAMBATAN WAKTU PENERIMAAN OBAT RACIKAN
KETERLAMBATAN WAKTU PENERIMAAN OBAT RACIKAN

10.00%
9.15%
9.00% 8.70%
8.00%
7.00%
6.00%
5.00% 4.41%
4.00%
3.00%
2.00%
1.00%
0.00% 0 0 0
BENCHMARK KETERLAMBATAN WAKTU PENERIMAAN OBAT RACIKAN
59
Ket : Keterlambatan Waktu Penerimaan Obat Racikan tiga bulan Juli 2021 – September 2021 masih tinggi belum mencapai
standar . Hasil indikator RS Ridogalih lebih baik dibandingkan benchmark hasil indicator seluruh rumah sakit di Provinsi Jawa-
Barat. Garis Hitam adalah Hasil Indikator RS Ridogalih, garis Merah: hasil dari seluruh RS di Jawa Barat.

RS RIDOGALIH 2021
JUDUL Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan

INDIKATOR
Jumlah pasien rawat jalan yang menerima obat
NUMERATOR
racikan ≥60 menit
DENOMINATOR Jumlah pasien rawat jalan yang menerima resep
60
obat racikan
SUMBER DATA Form sensus harian unit Farmasi, SIMRS
CAPAIAN
7,69%
INDIKATOR
INDIKATOR Pasien menunggu obat racikan lebih dari 60 menit.

YANG TIDAK
SESUAI
STANDAR
JUMLAH 468
SAMPEL
PENGUKURAN
JUSTIFIKASI
PERLU
ada di form sensus harian.
VALIDASI

VALIDASI
RENCANA
TINDAK Pencatatan dan Pelaporan dipertahankan validitasnya.
LANJUT
61
CATATAN
TABEL 20 PDSA KETERLAMBATAN WAKTU PENERIMAAN OBAT RACIKAN
1. Mengetahui angka pe 1. Setiap resep yang ma Pencapaian 1. Penerapan pengaturan jadwal

ncapaian keterlambat suk ke instalasi farm keterlambatan waktu dinas tetap dilanjutkan.
an waktu penerimaan asi dicatat waktu pen penerimaan obat 2. Menambah tenaga apoteker dan
obat racikan RS Ridog erimaan dan waktu p racikan masih belum tenaga teknis kefarmasian.
alih. enyerahannya. mencapai standar 0%.
2. Pencapaian keterlamb 2. Mencatat resep yang
Penyebabnya sebagai
atan waktu penerimaa dilayani instalasi far
berikut :
n obat non racikan 0 masi pada sensus har
% yaitu kurang dari 6 ian dan dianalisa jika 1. Berkurangnya
0 menit. ada temuan resep ya tenaga apoteker
3. Menambah jumlah ng terlambat lebih da 2. Berkurangnya
petugas farmasi yang ri 60 menit. tenaga teknis
3. Kepala unit dan apot kefarmasian
berdinas pada sore
eker memantau pros Terjadi perubahan
hari (pengaturan es pelayanan di insta peningkatan
jadwal dinas). lasi farmasi. keterlambatan
penerimaan obat non
racikan setelah
kekurangan tenaga
sebanyak dua orang.
62
Perlu adanya pemisahan
antara rawat inap dan
IGD dengan rawat jalan.
3. KESALAHAN PENYERAHAN PERBEKALAN FARMASI
KESALAHAN PENYERAHAN PERBEKALAN FARMASI

RS RIDOGALIH
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0%
0% 0% 0% 0%
PENCAPAIAN STANDAR
BENCHMARK KESALAHAN PENYERAHAN PERBEKALAN FARMASI
63
Ket : Kesalahan Penyerahan Perbekalan Farmasi tiga bulan bulan Juli2021 –September 2021 sesuai dengan standar dan lebih baik
dibandingkan benchmark hasil indicator seluruh rumah sakit di Provinsi Jawa- Barat. Garis Hitam adalah Hasil Indikator RS
3. KETIDAKTEPATAN PEMBERIAN OBAT (5 BENAR)
64
KETIDAKTEPATAN PEMBERIAN OBAT (5 BENAR)
RS RIDOGALIH
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0%
0% 0% 0% 0%
PENCAPAIAN STANDAR
Pencapaian 3 bulan (Juli 2021-September 2021) sudah sesuai standar.
BENCHMARK KETIDAKTEPATAN PEMBERIAN OBAT (5 BENAR)
65
Ket : Ketidaktepatan Pemberian Obat (5 Benar) tiga bulan Juli 2021 –September 2021 hasil sudah mencapai standar . Hasil indikator
RS Ridogalih lebih baik dibandingkan benchmark hasil indicator seluruh rumah sakit di Provinsi Jawa- Barat. Garis Hitam adalah
Hasil Indikator RS Ridogalih, garis Merah: hasil dari seluruh RS di Jawa Barat.
UNIT KAMAR OPERASI
1. KETIDAKLENGKAPAN LAPORAN OPERASI
KETIDAKLENGKAPAN LAPORAN OPERASI

RS RIDOGALIH
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0%
0% 0% 0% 0%
PENCAPAIAN STANDAR
BENCHMARK KETIDAKLENGKAPAN LAPORAN OPERASI
66
s
Ket : Ketidaklengkapan Laporan Operasi tiga bulan Juli 2021 – September 2021. Hasil indikator RS Ridogalih sudah sesuai standar .
2. KESALAHAN LOKASI OPERASI
GRAFIK KESALAHAN LOKASI OPERASI
67
KESALAHAN LOKASI OPERASI
RS RIDOGALIH
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0%
0% 0% 0% 0%
PENCAPAIAN STANDAR
BENCHMARK KESALAHAN LOKASI OPERASI
68
Ket : Kesalahan Lokasi Operasi tiga bulan bulan Juli 2021- September 2021 sudah mencapai standar. .Garis Hitam adalah Hasil
Indikator RS Ridogalih, garis Merah: hasil dari seluruh RS di Jawa Barat.
4. TIDAK DILAKUKANNYA PENANDAAN LOKASI OPERASI
TIDAK DILAKUKANNYA PENANDAAN LOKASI OPERASI

RS RIDOGALIH
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0%
0% 0% 0% 0%
PENCAPAIAN STANDAR
BENCHMARK
69
Ket : Tidak Dilakukannya Penandaan Lokasi Operasi tiga bulan Juli 2021-September 2021 hasil sudah mencapai standar . Hasil
indikator RS Ridogalih lebih baik dibandingkan dengan benchmark hasil indicator seluruh rumah sakit di Provinsi Jawa- Barat
4. OPERASI ULANG DENGAN DIAGNOSE SAMA DAN ATAU KOMPLIKASINYA
70
OPERASI ULANG DENGAN DIAGNOSA SAMA
DAN ATAU KOMPLIKASINYA BULAN JULI 2021-SEP-
TEMBER 2021
RS RIDOGALIH
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0%
0% 0% 0% 0%
PENCAPAIAN STANDAR
Ket : Operasi Ulang Dengan Diagnose Sama Dan Atau Komplikasinya tiga bulan Juli 2021 – September 2021. Hasil indicator mencapai
standar .
UNIT KAMAR BERSALIN DAN KANDUNGAN
BAYI BARU LAHIR YANG TIDAK MENDAPATKAN ASI EKSKLUSIF SELAMA RAWAT INAP
71
BAYI BARU LAHIR YANG TIDAK MENDAPATKAN
ASI EKSKLUSIF BULAN JULI 2021-SEPTEMBER 2021 RS RI-
DOGALIH
25.0%
21.1%
20.0% 18.2%
Axis Title
16.7%
15.0%
10.0%
5.0%
0.0%
PENCAPAIAN STANDAR
BENCHMARK BAYI BARU LAHIR YANG TIDAK MENDAPATKAN ASI EKSKLUSIF SELAMA RAWAT INAP
72
Ket : Bayi Baru Lahir Yang Tidak Mendapatkan Asi Ekslusif Selama Rawat Inap tiga bulan Juli 2021 – September 2021. Hasil
indicator masih bervariasi dibandingkan benchmark hasil indicator seluruh rumah sakit di Provinsi Jawa- Barat. Garis Hitam
TABEL 21 PDSA BAYI BARU LAHIR YANG TIDAK MENDAPATKAN ASI EKSKLUSIF SELAMA RAWAT INAP
Meningkatkan Program Hal yang dilakukan untuk Setelah diamati pada 3 bulan Dari banyak faktor yang
ASI Ekslusif sehingga menurunkan penggunaan terakhir ini tingkat penggunaan memungkinkan penggunaan
penggunaan susu formula susu Formula , tindakan Susu Formula sudah mengalami Susu formula meningkat,
yang kami lakukan adalah penurunan dari bulan Tindakan yang bisa dilakukan
di Unit Rawat inap
secara terusa menerus sebelumnya walaupun masih untuk mengurangi kondisi
mengalami penurunan
memberikan selalu tetap ada ibu yang menginginkan tersebut diantaranya
konseling tentang penggunaan PASI. 1. Memberikan edukasi secara
pentingnya ASI dengan terus menerus tentang
Dari 59 persalinan di ridogalih
didukung juga oleh dokter pentingnya ASI, edukasi itu selain
ada 11 bayi yang menggunakan
spesialis kandungan dan dr dijelaskan pada ibu juga pada
susu formula hal ini disebabkan
spesialis anak memberikan keluarga agar bisa saling
karena ibunya dioperasi caesar
konseling secara memotivasi
sehingga pada 10 jam pertama
berkelanjutan 2. Bidan dibantu oleh dokter
tidak memungkinkan untuk
spesialis kandungan dan dr
menyusui bayinya
spesialis anak memberikan
sugesti pentingnya ASI
73
UNIT GIZI
1. SISA MAKAN SIANG PASIEN NON DIIT
10.00% 0.1 0.1 0.1
9.00%
SISA MAKAN SIANG PASIEN BULAN JULI 2021-SEPTEMBER
2021
8.00% RS RIDOGALIH
7.00%
6.00% 6.20%
Axis Title
6.00% 5.70%
5.00%
4.00%
3.00%
2.00%
1.00%
0.00%
PENCAPAIAN STANDAR
Pencapaian bulan Juli 2021- September 2021 sudah sesuai standar.
BENCHMARK SISA MAKAN SIANG PASIEN NON DIIT
74
Ket : Sisa Makan Siang Pasien tiga bulan Juli 2021- September 2021 masih sesuai standar di bawah 10% dan hasil indikator RS
Ridogalih masih variasi dibandingkan benchmark hasil indicator seluruh rumah sakit di Provinsi J8awa- Barat. Garis Hitam adalah
Hasil Indikator RS Ridogalih, garis Merah: hasil dari seluruh RS di Jawa Barat.
2. KESALAHAN DIIT PASIEN
75
KESALAHAN DIIT PASIEN BULAN JULI 2021-SEPTEMBER 2021
RS RIDOGALIH
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0%
0% 0 0 0
BENCHMARK KESALAHAN DIIT PASIEN
76
Ket : Kesalahan diit Pasien tiga bulan Juli 2021 – September 2021 tetap mencapai standar dan hasil indikator RS Ridogalih sama dengan
benchmark hasil indicator seluruh rumah sakit di Provinsi Jawa- Barat. Garis Hitam adalah Hasil Indikator RS Ridogalih, garis Merah:
hasil dari seluruh RS di Jawa Barat.
UNIT RAWAT INAP
1. KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI
KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI

RS RIDOGALIH
0.25%
0.20%
0.20%
0.15%
0.10%
0.05%
0.00% 0.00%
0.00% 0% 0% 0%
PENCAPAIAN STANDAR
BENCHMARK KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI
77
Ket : Kejadian Reaksi Tranfusi tiga bulan . Hasil indicator RS Ridogalih sama dengan benchmark hasil indicator seluruh rumah sakit di
Provinsi Jawa- Barat. Garis Hitam adalah Hasil Indikator RS Ridogalih, garis Merah: hasil dari seluruh RS di Jawa Barat.
TABEL 22 PDSA KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI
1. Mengetahui angka 1. Melakukan Kejadian reaksi tranfusi belum 1. Edukasi kepada perawat
kejadian reaksi tranfusi penginputan data mencapai nilai standar. Ditandai rawat inap lebih di
di rawat inap RS setiap hari ke dalam dengan adanya reaksi transfusi tingkatkan lagi untuk
Ridogalih. buku sensus harian di bulanseptember 2021 pada 1 pendokumentasian dan
2. Target angka tidak jumlah pasien yang orang pasien dewasa. pemeriksaan tanda-tanda
terjadinya reaksi diberikan tranfusi. vital selama pasien
transfuse 0%. 2. Mencatat temuan apa tranfusi.
78
penyebabnya pasien 2. Mengupayakan tidak
terjadi reaksi dari adanya insiden reaksi
tranfusi. tranfusi.
3. Mendeteksi secara dini
adanya reaksi tranfusi pada
pasien.
2. KEJADIAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI (Lihat jawaban terhadap Rekomendasi YBRS-GKP)
3. KETIDAKPATUHAN PENDOKUMENTASIAN ASSESMEN NYERI SECARA KONTINYU DI STATUS PASIEN
KETIDAKPATUHAN PENDOKUMENTASIAN ASESMEN

NYERI SECARA KONTINYU DI STATUS PASIEN BULAN
JULI 2021-SEPTEMBER 2021
RS RIDOGALIH
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0%
0% 0% 0% 0%
PENCAPAIAN STANDAR
79
BENCHMARK KETIDAKPATUHAN PENDOKUMENTASIAN ASSESMEN NYERI SECARA KONTINYU DI STATUS PASIEN
Ket : Ketidakpatuhan Pendokumentasian Assesmen Nyeri Secara Kontinyu tiga bulan Juli 2021 – September 2021 Hasil indikator
sudah sesuai standar. Hasil indikator RS Ridogalih lebih baik dibandingkan benchmark hasil indicator seluruh rumah sakit di
Provinsi Jawa- Barat. Garis Hitam adalah Hasil Indikator RS Ridogalih, garis Merah: hasil dari seluruh RS di Jawa Barat,
UNIT LABORATORIUM
1. KESALAHAN PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH
80
KESALAHAN PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH
RS RIDOGALIH
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0%
0% 0% 0% 0%
PENCAPAIAN STANDAR
BENCHMARK KESALAHAN PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH
81
Ket : Kesalahan Pemeriksaan Golongan Darah tiga bulan Juli 2021 – September 2021. Hasil indikator sudah mencapai standar . Hasil
indikator RS Ridogalih lebih baik dibandingkan benchmark hasil indicator seluruh rumah sakit di Provinsi Jawa- Barat. Garis
Hitam adalah Hasil Indikator RS Ridogalih, garis Merah: hasil dari seluruh RS di Jawa Barat.
2. KERUSAKAN SAMPLE DARAH
KERUSAKAN SAMPLE DARAH

BULAN JANUARI 2021-MARET 2021
RS RIDOGALIH
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
JANUARI FEBRUARI MARET
PENCAPAIAN STANDAR
BENCHMARK KERUSAKAN SAMPLE DARAH
82
Ket : Kerusakan Sample Darah tiga bulan Juli 2021 –September 2021 sesuai standar . Hasil indikator RS Ridogalih lebih baik
dibandingkan dengan benchmark hasil indikator seluruh rumah sakit di Provinsi Jawa- Barat. Garis Hitam adalah Hasil Indikator
RS Ridogalih, garis Merah: hasil dari seluruh RS di Jawa Barat.
UNIT RADIOLOGI
1. KESALAHAN POSISI PASIEN DALAM PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Sebelum melakukan Setelah melakukan Setiap melakukan foto marker Lebih teliti lagi dalam melakukan
pemeriksaan di cek kembali pemeriksaan kembali di selalu terpasang di kaset sesuai pekerjaan dan pemeriksaan di
posisi marker AP/PA dengan posisi AP/PA. unit radiologi
analisa,apakah terjadi
Agar tidak terjadi kesalaahan Jangan terburu-buru,lebih baik
kesalahan dalam foto
terhadap pasien pelan tapi pasti
83
tersebut
BENCHMARK KESALAHAN POSISI PASIEN DALAM PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Ket : Kesalahan Posisi Pasien Pada Pemeriksaan Radiologi tiga bulan Juli 2021-September 2021. Hasil indicator bulan Agustus 2021 dan
September 2021 belum mencapai standar . Hasil indikator RS Ridogalih lebih baik dibandingkan dengan benchmark hasil indicator
seluruh rumah sakit di Provinsi Jawa- Barat. Garis Hitam adalah Hasil Indikator RS Ridogalih, garis Merah: hasil dari seluruh RS di Jawa
Barat.
2. KESALAHAN CETAK FILM PADA PEMERIKSAAN RADIOLOGI
84
KESALAHAN CETAK FILM PADA PEMERIKSAAN RADIOLOGI
RS RIDOGALIH
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0%
0% 0% 0% 0%
PENCAPAIAN STANDAR
Ket : Kesalahan Cetak Film Pada Pemeriksaan Radiologi tiga bulan Juli 2021 – September 2021. Hasil indicator sudah mencapai standar
.
UNIT REKAM MEDIS
1. KEHILANGAN DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN
85
KEHILANGAN DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT
JALAN
RS RIDOGALIH
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0%
0% 0% 0% 0%
PENCAPAIAN STANDAR
BENCHMARK KEHILANGAN DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN
86
Ket : Kehilangan Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Jalan tiga bulan Juli 2021- September 2021. Hasil indicator sudah mencapai
standar . Hasil indikator RS Ridogalih lebih baik dibandingkan dengan benchmark hasil indicator seluruh rumah sakit di Provinsi
Jawa- Barat. Garis Hitam adalah Hasil Indikator RS Ridogalih, garis Merah: hasil dari seluruh RS di Jawa Barat.
2.PENOMERAN REKAM MEDIS GANDA/MODEL
PENOMERAN REKAM MEDIS GANDA/ DOBEL

RS RIDOGALIH
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0%
0% 0% 0% 0%
PENCAPAIAN STANDAR
BENCHMARK PENOMERAN REKAM MEDIS GANDA/DOBEL
87
Ket : Penomeran Rekam Medis Ganda/Dobel tiga bulan Juli 2021-September 2021 Hasil indicator sudah mencapai standar . Hasil
indikator RS Ridogalih lebih baik dibandingkan dengan benchmark hasil indicator seluruh rumah sakit di Provinsi Jawa- Barat.
UNIT GIZI
1. KESALAHAN DIIT PASIEN
88
KESALAHAN DIIT PASIEN BULAN JULI 2021-SEPTEMBER 2021
RS RIDOGALIH
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0%
0% 0 0 0
BENCHMARK KESALAHAN DIIT PASIEN
Ket: Kesalahan diit pasien hasil tiga bulan indicator ini sudah mencapai standar . Hasil indikator RS Ridogalih lebih baik
dibandingkan benchmark hasil indicator seluruh rumah sakit di Provinsi Jawa- Barat.Garis Hitam adalah Hasil Indikator RS
89
2. SISA MAKAN SIANG PASIEN NON DIIT
7.00% SISA MAKAN SIANG PASIEN NON DIIT BULAN JULI 2021-
SEPTEMBER 2021
6.00% 5.70% RS RIDOGALIH 6.20%
6.00%
5.00%
Axis Title
4.00%
3.00%
2.00%
1.00%
0.00% 0 0 0
PENCAPAIAN STANDAR
BENCHMARK SISA MAKAN SIANG PASIEN NON DIIT
90
Ket: Sisa makan siang pasien non diit hasil tiga bulan indicator ini sudah mencapai standar . Hasil indikator RS Ridogalih
bervariasi dibandingkan benchmark hasil indicator seluruh rumah sakit di Provinsi Jawa- Barat.Garis Hitam adalah Hasil
Indikator RS Ridogalih, garis Merah: hasil dari seluruh RS di Jawa Barat.
KOMITE PPI
1. INFEKSI DAERAH OPERASI
INFEKSI DAERAH OPERASI BULAN JULI 2021-SEP-

TEMBER 2021
RS RIDOGALIH
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0%
0% 0% 0% 0%
PENCAPAIAN STANDAR
BENCHMARK INFEKSI DAERAH OPERASI
91
Ket : Infeksi Daerah Operasi tiga bulan Juli 2021 – September 2021. Hasil tiga bulan indicator ini sudah mencapai standar . Hasil
indikator RS Ridogalih lebih baik dibandingkan benchmark hasil indicator seluruh rumah sakit di Provinsi Jawa- Barat.Garis Hitam

RS RIDOGALIH 2021
JUDUL Angka Kejadian Infeksi Luka Operasi

INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah infeksi daerah operasi dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah kasus operasi
92
SUMBER DATA Pasien post operasi yang control di Poliklinik
CAPAIAN
0%%
INDIKATOR
INDIKATOR -
YANG TIDAK
SESUAI
STANDAR
JUMLAH 125
SAMPEL
PENGUKURAN
JUSTIFIKASI
PERLU
ada di form sensus harian.
VALIDASI

METODE
VALIDASI
HASIL VALIDASI 0/125*100=0%
93
HASIL ANALISA 0/125*100=0%
KESIMPULAN DATA VALID
1. Sesuai surgical checklist data timeout, waktu

RENCANA sesuai yang ditentukan.
TINDAK 2. Definisi operasional akan direvisi (berubah). Untuk
LANJUT keperluan sterilisasi , rencana profil indikator sesuai
kriteria yaitu: bersih tercemar, kotor, dan tercemar
CATATAN
2. INFEKSI LUKA INFUS / PLEBITIS
BENCHMARK INFEKSI LUKA INFUS / PLEBITIS
94
Ket : Infeksi Luka Infeksi (ILI/Plebitis) tiga bulan Januari 2021-Maret 2021 hasil indikator sudah mencapai standar . Hasil
indikator RS Ridogalih masih bervariasi dibandingkan benchmark hasil indikator seluruh rumah sakit di Provinsi Jawa- Barat.
Garis Hitam adalah Hasil Indikator RS Ridogalih, garis Merah: hasil dari seluruh RS di Jawa Barat, Garis Hijau adalah standar
indikator.

RS RIDOGALIH 2021
JUDUL Angka Kejadian Plebitis

INDIKATOR
NUMERATOR Jumlah Kasus Phlebitis
DENOMINATOR Seluruh Pasien yang terpasang kateter Intravena
SUMBER DATA Form Check list monitoring infeksi Rawat Inap
CAPAIAN
0,19%
INDIKATOR
INDIKATOR -
YANG TIDAK
SESUAI
STANDAR
95
JUMLAH 1045
SAMPEL
PENGUKURAN
JUSTIFIKASI
Jumlah data yang dilaporkan apakah sesuai data
PERLU
yang ada di form Checklist monitoring infeksi.
VALIDASI

METODE
VALIDASI
RENCANA Pasien yang terpasang infus akan dimasukkan

TINDAK kepada data di rawat inap (IGD 24 Jam), dan derajat
LANJUT phlebitis.
CATATAN
2. KEJADIAN DEKUBITUS SELAMA MASA PERAWATAN
96
KEJADIAN DEKUBITUS SELAMA MASA PERAWATAN
RS RIDOGALIH
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0%
0% 0% 0% 0%
PENCAPAIAN STANDAR
Ket:
Kejadian Dekubitus Selama Masa Perawatan Tiga bulan Juli 2021 – September 2021 sudah mencapai standar .
4. INFEKSI SALURAN KEMIH
INFEKSI SALURAN KEMIH

RS RIDOGALIH
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0%
0% 0% 0% 0%
PENCAPAIAN STANDAR
97
BENCHMARK INFEKSI SALURAN KEMIH
Infeksi Saluran Kemih tiga bulan Juli 2021 – September 2021. Hasil tiga bulan indicator ini sudah mencapai standar . Hasil indikator
RS Ridogalih lebih baik dibandingkan dengan benchmark hasil indicator seluruh rumah sakit di Provinsi Jawa- Barat.
INDIKATOR AREA MANAJEMEN

UNIT: RUMAH TANGGA
1. KETERLAMBATAN WAKTU MENANGANI KERUSAKAN ALAT
98
KETERLAMBATAN WAKTU MENANGANI KERUSAKAN
ALAT
RS RIDOGALIH
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0%
0% 0% 0% 0%
PENCAPAIAN STANDAR
BENCHMARK KETERLAMBATAN WAKTU MENANGANI KERUSAKAN ALAT
99
Ket : Keterlambatan Waktu Menangani Kerusakan Alat tiga bulan Juli 2021 – September 2021. Hasil tiga bulan indikator ini
mencapai standar. Hasil indikator RS Ridogalih lebih baik dibandingkan dengan benchmark hasil indicator seluruh rumah sakit di
Provinsi Jawa- Barat. Garis Hitam adalah Hasil Indikator RS Ridogalih, garis Merah: hasil dari seluruh RS di Jawa Barat.
2. KETERLAMBATAN RESPONTIME GENSET
100
KETERLAMBATAN RESPONTIME GENSET
RS RIDOGALIH
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0%
0% 0% 0% 0%
PENCAPAIAN STANDAR
BENCHMARK KETERLAMBATAN RESPONTIME GENSET
Ket : Keterlambatan Respontime genset sesuai dengan standar.
101
garis Hitam adalah Hasil Indikator RS Ridogalih, garis Merah: hasil dari seluruh RS di Jawa Barat
UNIT MARKETING
1. TIDAK TERISINYA ANGKET KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP
TIDAK TERISINYA ANGKET KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP

RS RIDOGALIH
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0%
0% 0% 0% 0%
PENCAPAIAN STANDAR
BENCHMARK TIDAK TERISINYA ANGKET KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP
102
Ket : Tidak Terisinya Angket Kepuasan Pasien Rawat Inap bulan Juli 2021 – September 2021 , hasil sudah mencapai standar . Hasil ini
lebih baik dibandingkan dengan benchmark indikator seluruh rumah sakit di Provinsi Jawa- Barat. Garis Hitam adalah Hasil Indikator
RS Ridogalih, garis Merah: hasil dari seluruh RS di Jawa Barat.
2. UNIT SIMRS
KETERLAMBATAN WAKTU PENANGANAN KERUSAKAN HARDWARE/JARINGAN
103
KETERLAMBATAN WAKTU PENANGANAN KERUSAKAN
HARDWARE/JARINGAN BULAN JULI 2021-SEPTEMBER
2021
RS RIDOGALIH
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0%
0% 0% 0% 0%
PENCAPAIAN STANDAR
Pencapaian sudah sesuai standar yaitu 0% selama 3 bulan.
BENCHMARK KETERLAMBATAN WAKTU PENANGANAN KERUSAKAN HARDWARE/JARINGAN
104
Keterlambatan Waktu Penanganan Kerusakan Hardware/Jaringan tiga bulan Juli 2021 – September 2021 mencapai standar . Hasil ini
lebih baik dibandingkan dengan benchmark indikator seluruh rumah sakit di Provinsi Jawa- Barat.
INDIKATOR MUTU AREA LOKAL

BAGIAN PERSONALIA
1. ABSENSI PEGAWAI
ABSENSI PEGAWAI
RS RIDOGALIH
4.50%
3.95%
4.00%
3.50%
2.98%
3.00%
2.60%
2.50%
2.00%
1.50%
1.00%
0.50%
0.00% 0% 0% 0%
PENCAPAIAN STANDAR
105
DATA ABSENSI BERDASARKAN JUMLAH MENIT
MEDIS DAN NON MEDIS PEGAWAI
RS RIDOGALIH
BULAN JANUARI 2021-SEPTEMBER 2021
1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 6 6 6 7 7 7 8 8 8 9 9 9
70% 66% 63% 65%
60% 57% 57%
52% 52% 53% 50%
48% 48% 47% 50%
50% 43% 43%
40% 34% 37% 35%
30%
20%
10%
0% 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jan-21 Feb-21 Mar-21 Apr-21 Mei-21 Juni-21 Jul-21 Ags-21 Sep-21
%JUMLAH MENIT MEDIS % JUMLAH MENIT NON MEDIS STANDAR (MENT)
DATA PERSENTASE ABSENSI PEGAWAI BERDASARKAN

MEDIS DAN NON MEDIS RS RIDOGALIH
BULAN JANUARI 2021 -SEPTEMBER 2021
60.00% 56.52% 55.77% 50.00% 54.84%

54.55% 53.99% 53.90% 54.17%
52.27%
50.00%
50.00% 47.73% 46.01% 46.10% 45.83%
45.45% 43.48% 44.23% 45.16%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Jan-21 Feb-21 Mar-21 Apr-21 Mei-21 Juni-21 Jul-21 Ags-21 Sep-21
MEDIS NON MEDIS STANDAR
106
TABEL PDSA ABSENSI PEGAWAI

Setelah dikeluarkannya Membuat kebijakan yang RS harus dapat meningkatkan Agar semua dapat mewujudkan
kebijakan yang baru oleh seimbang pada periode baru di kesejahteraan pegawai sedikit demi hal tersebut, maka manajemen
Direktur RS pada bulan Juni kepemimpinan Direktur RS sedikit, agar pegawai menjadi harus dapat mengelola RS
2021, perkembangan yang baru. semangat dan meningkat prestasi dengan benar.
absensi pegawai masih kerja. Sebab hal ini berpengaruh
fluktuatif belum konsisten. kepada kedisiplinan pegawai dan
Bagian SDM menunggu rasa memiliki yang tinggi terhadap
kebijakan yang baru dari RS. Hal ini perlu dukungan yang
Direktur RS, karena masa serius dari pimpinan RS dan YBRS-
jabatan akan habis di bulan GKP.
Oktober 2021.
2. TURNOVER PEGAWAI (Lihat Jawaban Terhadap Rekomendasi YBRS-GKP)
UNIT LAUNDRY
1. KEPATUHAN PENGGUNAAN APD PETUGAS LAUNDRY
107
KEPATUHAN PENGGUNAAN APD PETUGAS LAUNDRY
100% 100% 100%

100% 1 1 1
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
PENCAPAIAN STANDAR
UNIT: CLEANING SERVICE
1. KEPATUHAN PENGGUNAAN APD PADA PETUGAS CLEANING SERVICE
KEPATUHAN PENGGUNAAN APD PETUGAS CLEANING SERVICE

100% 100% 100%

100% 1 1 1
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
PENCAPAIAN STANDAR
108
INSTALASI GIZI
KEPATUHAN PENGGUNAAN APD PETUGAS PENGOLAHAN DAN PEMORSIAN MAKANAN
EVALUASI RENCANA TINDAK LANJUT

PERBAIKAN PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU UNIT GIZI
PENGGUNAAN APD OLEH PETUGAS GIZI SELAMA PROSES PRODUKSI MAKANAN
NO RENCANA TINDAK LANJUT EVALUASI KETERANGAN

1 Hal yang dilakukan untuk Setelah diamati pada 3 bulan Beberapa hal yang dapat
dapat mempertahankan terakhir, tingkat kepatuhan dilakukan untuk
persentase kepatuhan penggunaan APD oleh petugas mempertahankan kepatuhan
penggunaan APD oleh pantry dan produksi di instalasi penggunaan APD oleh
petugas pantry dan produksi gizi terus mengalami peningkatan, petugas pantry dan
di instalasi gizi rumah sakit hal ini disebabkan beberapa faktor, pengolahan di instalasi gizi
Ridogalih adalah dengan diantaranya: diantaranya adalah:
terus mengingatkan dan 1. Petugas pantry dan produksi 1. Kepala unit instalasi gizi
pemberian edukasi terkait sudah mulai memahami terus melakukan penilaian
pentingnya penggunaan APD pentingnya penggunaan APD pada dan pencatatan harian
dalam pencegahan penyakit saat melakukan pengolahan terkait kepatuhan
melalui makanan atau makanan serta saat bertugas di penggunaan APD kepada
melalui kontak dengan pantry semua petugas pantry dan
pasien 2. Kepala unit instalasi gizi selalu pengolahan
mengingatkan serta memberikan 2. Kepala unit instalasi gizi
edukasi terkait pencegahan terus memberikan edukasi
penyebaran makanan melalui terkait pencegahan
makanan atau melalui kontak penyebaran makanan melalui
langsung dengan 109pasien kepada makanan atau melalui kontak
semua petugas instalasi gizi langsung dengan pasien
kepada semua petugas
instalasi gizi
UNIT K3RS
1. PENGELOLAAN LIMBAH PADAT BERBAHAYA SESUAI DENGAN ATURAN
PENGELOLAAN LIMBAH PADAT BERBAHAYA SESUAI DENGAN AT-

URAN
100% 100% 100%
100% 1 1 1
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
PENCAPAIAN STANDAR
Tergambarnya mutu Hal yang dilakukan Setelah diamati selama 3 bulan Dari faktor diatas, tindakan
penanganan limbah padat untuk pengelolaan (Juli - September) dapat yang dapat dilakukan yaitu
infeksius dirumah sakit limbah padat berbahaya disimpulkan bahwa : dengan melakukan monitoring
110
sesuai dengan aturan penanganan limbah padat secara terus-menerus dan
yaitu melakukan infeksius khususnya di tiap mempertahankan penanganan
sosialisasi langsung rumah sudah sesuai dengan limbah padat infeksius
dengan unit terkait aturan. khususnya di tiap ruangan.
apabila ditemukan
pengelolaan limbah
padat berbahaya tidak
sesuai dengan aturan.
2.. BAKU MUTU LIMBAH CAIR
BAKU MUTU LIMBAH CAIR

RS RIDOGALIH
100.00% 100.00%
100.00% 100% 100% 100%
90.00%
80.00%
70.00%
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
Jul-21 Aug-21 Sep-21
PENCAPAIAN STANDAR
Ket: Pencapaian Baku Mutu Limbah Cair dua bulan Juli 2021-Agustus 2021 sudah mencapai standar.
Data bulan September 2021 akan dilaporkan akhir Oktober 2021.
111
BAB V
PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN RS RIDOGALIH

TRIWULAN III TAHUN 2021
SKP I : MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

INDIKATOR MUTU NASIONAL 1: KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN (Lihat Jawaban Terhadap Rekomendasi YBRS-GKP)
SKP II : MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LABORATORIUM
WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LABORATORIUM

BULAN JULI 2021-SEPTEMBER2021
RS RIDOGALIH
120%
100% 100%
100% 100% 100% 100%
80% 75%
60%
40%
20%
0%
PENCAPAIAN STANDAR
BENCHMARK WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LABORATORIUM
112
Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium tiga bulan Juli 2021-Septmber 2021 . Hasil indikator bulan Juli 2021 turun .
TABEL 32 PDSA WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LABORATORIUM
Kepatuhan perawat dalam 1. Pelaporan nilai kritis

melaporkan hasil tes kritis Laboratorium pasien 1. Pelaporan hasil tes kritis Monitoring dan evaluasi
dari rawat inap kepada laboratorium di pelaksanaan pelaporan nilai
Laboratorium dengan
DPJP dilakukan segera laksanakan dengan tujuan
berbagai upaya melakukan kritis dengan catatan pelaporan
dalam waktu <30 menit tergambarnya upaya
setelah pengambilan Rumah Sakit dalam perawat ke DPJP dalam form
perbaikan dalam pelaporan
sampel. menjaga keselamatan pelaporan via telepon secara
sehingga dapat mencapai
2. Setiap pasien dengan pasien dengan prosedur
SBAR
100% hasil Laboratorium SBAR dalam proses-
113
kritis di catat waktu proses verbal atau via
pengambilan sampel telpon / WA di tanda
sampai hasil diterima tangani oleh pemberi
oleh DPJP melalui intruksi dalam waktu 1 X
perawat rawat inap. 24 jam di rawat inap
2. Pada triwulan ketiga
terdapat satu pasien yang
tidak terlapor dalam
waktu <30 menit sejak
pengambilan sampel di
rawat inap, hal ini di
karenakan keterlambatan
respon dari dokter
patologi klinik
laboratorium untuk
memvalidasi hasil
laboratorium
SKP III : MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT-OBATAN YANG HARUS DIWASPADAI
INSIDEN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI
114
KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI
RS RIDOGALIH
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0%
0% 0% 0% 0%
PENCAPAIAN STANDAR
Insiden Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai tiga bulan Juli 2021 – September 2021 . sesuai standar dibandingkan benchmark
indikator seluruh rumah sakit di Provinsi Jawa- Barat.
SKP IV : MEMASTIKAN LOKASI PEMBEDAHAN YANG BENAR, PROSEDUR YANG BENAR, PEMBEDAHAN PADA PASIEN YANG
BENAR
115
ANGKA KELENGKAPAN PENGISIAN SURGICAL CHECKLIST DI KAMAR OPERASI
BENCHMARK ANGKA KELENGKAPAN PENGISIAN SURGICAL CHECKLIST DI KAMAR OPERASI
Ket : Angka Kelengkapan Pengisian Surgical Checklist di Kamar Operasi bulan Juli 2021-September 2021 . Angka tersebut lebih baik
dibandingkan benchmark indikator seluruh rumah sakit di Provinsi Jawa- Barat. Garis Hitam adalah Hasil Indikator RS Ridogalih,
garis Merah: hasil dari seluruh RS di Jawa Barat.
TABEL 43 PDSA ANGKA KELENGKAPAN PENGISIAN SURGICAL CHECKLIST DI KAMAR OPERASI
Meningkatkan kepatuhan Monitoring Berdasarkan data pencapaian 1. Berkolaborasi dengan tim

dokter dan perawat dalam pendokumentasian angka kelengkapan pengisian kamar operasi dalm
melengkapi pengisian pelaksanaan kepatuhan form surgical safety checklist pertemuan rutin triwulan
surgical safety checklist di dokter DPJP dan perawat sudah ada peningkatan meski membahas supaya perbaikan
116
kamar operasi sesuai diruang kamar operasi dalm masih ditemukan beberapa form mutu indikator
standar 100% melengkapi pengisian form yang belum terisi diantaranya, 2. Melakukan pengecekan ulang
surgical safet checklist tanda tangan dokter spesialis setiap kelengkapan pengisian
sesuai dengan prosedur anestesi (dr. Sp.An) dokumentasi pasien kamar
operasi sebelum serah terima
pasien ke rawat inap
3. Mengingatkan secara
langsung kepada DPJP dan
dokter anastesi untuk mengisi
dengan lengkap sebelum dan
sesudah operasi.
4. Melakukan evaluasi setelah
pengisian atau tanda tangan
yang sudah dilakukan DPJP,
anastesi dan perawat kamar
operasi yang sudah
dilengkapi.
KEPATUHAN CUCI TANGAN
SKP V : MENGURANGI RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN (Lihat jawaban rekomendasi YBRS GKP)
KEJADIAN PASIEN JATUH DI RAWAT INAP
SKP VI : MENGURANGI RISIKO CEDERA PASIEN AKIBAT TERJATUH (Lihat jawaban rekomendasi YBRS GKP)
INDIKATOR MUTU NASIONAL 9: KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO CEDERA AKIBAT PASIEN JATUH PADA PASIEN
RAWAT INAP
117
KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO CEDERA AKIBAT PASIEN
JATUH PADA PASIEN RAWAT INAP BULAN JULI 2021-SEPTEMBER
2021
RS RIDOGALIH
100% 100% 100%
100% 1 1 1
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
PENCAPAIAN STANDAR
BENCHMARK KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO CEDERA AKIBAT PASIEN JATUH PADA PASIEN RAWAT INAP
118
Ket : Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Pada Pasien Rawat Inap tiga bulan Juli 2021- September 2021
sudah mencapai standar yaitu 100% . Hasil ini lebih tinggi dibandingkan benchmark indikator seluruh rumah sakit di Provinsi Jawa-
Barat.Garis Hitam adalah Hasil Indikator RS Ridogalih, garis Merah: hasil dari seluruh RS di Jawa Barat.
119
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN SEMESTER I JULI 2021-SEPTEMBER 2021
UNIT SUB
JENIS TIPE
N TANGGAL/ / TIPE GRADING ANALISA AKAR
INSIDEN INSI INSI RTL EVALUASI
o BULAN INSTA INSIDE RESIKO MASALAH
DEN DEN
LASI N
L M H E
1 24/08/2021 Kesalahan Radiol KNC Radio Salah M 1. Kesalahan posisi 1. Kepala Unit
pemberian ogi logi bagian marker manual Melakukan
Radiologi (efusi monitoring dan
marker R dan tubuh/ pleura kanan evaluasi unit .
L Radiologi sisi seharusnya jadi kiri) 2. Melakukan
2.Ketidaktelitian pengecekan
penempatan marker ulang secara
manual Radiologi tepat posisi
marker radiologi
. 3.
Memperbaiki
kinerja staf
radiologi ,sanksi.
. 4.
Memperbaiki
hasil rontgen.
2 24/09/2021 Kesalahan Radiol KNC Radio Salah M 1. Kesalahan posisi 1. Kepala Unit
pemberian ogi logi bagian marker manual Melakukan
Radiologi (efusi monitoring dan
marker R dan tubuh/ pleura kanan evaluasi unit .
L Radiologi sisi seharusnya jadi kiri) 2. Melakukan
2.Ketidaktelitian pengecekan
penempatan marker ulang secara
manual Radiologi tepat posisi
marker radiologi
120
. 3.
Memperbaiki
kinerja staf
radiologi ,sanksi.
. 4.
Memperbaiki
hasil rontgen.
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

RS RIDOGALIH
1.2
1 1
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0 0 0 0
0 0 0 0
Juli -21 Ags-21 Sep-21
KNC KTC S ENTINEL
Keterangan:
KNC = 2 insidens pada bulan Agustus 2021, September 2021 di Unit Radiologi( kesalahan marker/ penanda Rontgen) .
KTC dan Sentinel tidak ada (nihil) insidens
121
#KOMITE PMKP RS RIDOGALIH
113

Laporan PMKP Triwulan III Tahun 2021 Rs Ridogalih Draft Edit 15 Oktober 2021 Kedua

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan PMKP Triwulan III Tahun 2021 Rs Ridogalih Draft Edit 15 Oktober 2021 Kedua

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PMKP

PERIODE TRIWULAN III

BULAN JULI 2021 – SEPTEMBER 2021

RUMAH SAKIT RIDOGALIH

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT RIDOGALIH SUKABUMI

Terima kasih untuk semua pihak yang sudah memberikan sumbangan

Ketua Pengurus Yayasan

dr. Randy Sebastian, Sp.B Direktur RS. Ridogalih 15 Oktober

dr. Indra Budi Haryadi,

BADAN RUMAH SAKIT- GEREJA KRISTEN PASUNDAN (YBRS-GKP)

INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT RIDOGALIH

TRIWULAN III BULAN JULI 2021- SEPTEMBER 2021

Kegiatan pemantauan indikator mutu bulan Juli 2021-September 2021 yang

1. Indikator Mutu Wajib Nasional (IMW) berjumlah10 profil

DAFTAR UNIT KERJA DAN PROFIL INDIKATOR

TABEL 1 INDIKATOR MUTU NASIONAL (WAJIB)

TABEL 2 INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

NO UNIT KERJA INDIKATOR

NO UNIT KERJA INDIKATOR

TABEL 3 INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

NO UNIT KERJA INDIKATOR

4 SIMRS Keterlambatan waktu penanganan kerusakan

NO UNIT KERJA NAMA INDIKATOR

Indikator prioritas Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

TABEL 6 DAFTAR INDIKATOR PRIORITAS PMKP

5 Kejadian Pasien Jatuh Indicator Mutu 0 0 RANAP

JAWABAN TERHADAP REKOMENDASI YAYASAN BADAN RUMAH SAKIT- GEREJA

TENTANG PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

1. Penurunan angka turn over pegawai

LAPORAN VALIDASI DATA

NUMERATOR Jumlah pegawai yang masuk dan mengundurkan diri

DENOMINATO Jumlah seluruh pegawai.

SUMBER DATA Data pegawai di Personalia

METODE Diskusi , wawancara, dan cek data

HASIL VALIDASI (9)/(375)*100=2,4%

HASIL ANALISA 9/375*100=2,4%

Bulan Masuk Medis Keluar Medis Masuk Non Keluar Non

Penyebab utama Turnover Pegawai RS Ridogalih Bulan Juli 2021-September 2021:

1. Pegawai mendapatkan pekerjaan lain yang lebih baik.

2. Alasan kepentingan keluarga .

3. Yang bersangkutan “kabur” dari pekerjaan.

Peningkatan capaian fokus peningkatan mutu dan keselamatan pasien 2020

a. Kepatuhan identifikasi pasien

b. Kepatuhan cuci tangan

1. SKP I : MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN JULI 2021-SEPTEMBER

LAPORAN VALIDASI DATA

NUMERATOR Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar

DENOMINATO Jumlah proses pelayanan yang diobservasi

INDIKATOR data bulan Agustus 2021

METODE Diskusi , wawancara, dan cek data

HASIL VALIDASI (608+576+610)/(621+594+617)*100=97,92%

HASIL ANALISA (604+364+610)/(617+374+617)*100=98,13%

RENCANA Pencatatan dan Pelaporan ditingkatkan validitasnya.

TABEL 7 PDSA KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

PLAN DO STUDY ACTION

KEPATUHAN CUCI TANGAN

BENCHMARK KEPATUHAN CUCI TANGAN

NUMERATOR Jumlah petugas yang melakukan hand hygiene

DENOMINATOR Jumlah petugas yang di audit / di amati

SUMBER DATA Form audit hand hygiene