LAPORAN KEGIATAN PENINGKATAN

MUTU VK BERSALIN
RSUD Dr. R. SOEDJONO SELONG
PADA TRIWULAN I
TAHUN 2024
 KATA PENGANTAR

Bismillahirrahmaanirrahim
Assalamu’alaikum wr. Wb.
Puji syukur senantiasa kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas rahmat dan
hidayah Nya sehingga dapat menyusun Laporan Kegiatan Peningkatan Mutu Ruang VK Bersalin
pada Triwulan I Tahun 2024.
Kami menyadari sepenuhnya adanya kekurangsempurnaan dalam menyusun Laporan
Kegiatan Peningkatan Mutu Ruang VK Bersalin pada Triwulan I Tahun 2024 dikarenakan
keterbatasan pengetahuan dan kami masih dalam taraf pembelajaran, diupayakan untuk yang
akan datang dilakukan perbaikan, peningkatan, dan penyempurnaan sehingga dapat terwujud
Mutu Rumah Sakit yang sesuai dengan parameter yang diwajibkan pada Standar Akreditasi
Kementrian Kesehatan (STARKES).
Semoga apa yang kami kami susun ini dapat membantu Rumah Sakit dalam
mengembangkan dan meningkatkan pelayanan terhadap masyarakat yang membutuhkan.
Wassalamu’alaikum wr. Wb.

Kepala Ruang
VK Bersalin
RSUD dr. R. Soedjono Selong

Dinni Rohayati, S.ST

Penata Tk. I
NIP. 19800220 2003122 007
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN......................................................................................................1
A. Latar Belakang...........................................................................................................1
B. Tujuan........................................................................................................................2
1. Tujuan Umum......................................................................................................2
2. Tujuan Khusus.....................................................................................................2
BAB II PELAKSANAAN KEGIATAN................................................................................3
A. Kegiatan Pokok..........................................................................................................3
B. Pelaksanaan Kegiatan................................................................................................3
C. Waktu Pelaksanaan Kegiatan.....................................................................................3
D. Pencatatan dan Pelaporan...........................................................................................3
BAB III HASIL KEGIATAN...............................................................................................4
A. Indikator Nasional Mutu (INM) KARS.....................................................................4
B. Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS)......................................................8
C. Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit)..................................................................10
BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN ...................................................................
A. Kesimpulan.................................................................................................................13
B. Saran...........................................................................................................................13
BAB V PENUTUP................................................................................................................14
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Angka kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Neonatal (AKN) di Indonesia masih
tertinggi di ASEAN dan penurunannya sangat lambat. Yaitu AKI dari 307/100.000 kelahiran hidup
(SDKI tahun 2002-2003) menjadi 228/100.000 kelahiran hidup pada tahun 2007. Dan AKB35/1000
kelahiran hidup (SDKI tahun2002-2003) menjadi 34/1000 kelahiran hidup pada tahun 2007.
Sedangkan tujuan Pembangunan Millenium (MDGs) 2015 target penurunan AKI 102/ 100.000
kelahiran hidup pada tahun 2015. Dan target AKB menjadi 23/ 1000 kelahiran hidup pada tahun
2015.
Penyebab kematian ibu terbanyak adalah perdarahan 28%, eklampsia 24%, infeksi 11%,
partus macet 8% dan aborsi 5% (SKRT 2001). Kendala yang dihadapi masih berkisar antara
keterlambatan pengambilan keputusan, merujuk dan mengobati.
Dalam upaya menurunkan angka kematian ibu dan bayi, WHO mencanangkan program Safe
Motherhood yang mempunyai slogan Making Pregnancy Safer (MPS), di dalamnya terdapat 4 pilar
penting salah satunya adalah Pelayanan Obstetrik Neonatal Esensial/Emergensi yang bertujuan untuk
menjamin tersedianya pelayanan esensial pada kehamilan risiko tinggi dengan gawat-obstetrik,
pelayanan emergensi untuk gawat-darurat-obstetrik dan komplikasi persalinan pada setiap ibu yang
membutuhkannya.
Peningkatan mutu merupakan proses manajemen yang bersifat dinamis dan menyeluruh pada
semua unit dirumah sakit. Sejalan dengan hal tersebut makan tatacara kelembagaan Sudah
seharusnya disiapkan dengan mengdepankan pemenuhan kebutuhan pelanggan, stakeholder, pesaing
serta kebutuhan rumah sakit. Berbagi upaya peningkatan mutu di rumah sakit telah dilaksanakan
dengan mengacu pada standart yang telah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan dan telah menjadi
komitmen nasional untuk mencapai target MDG’s yang harus dicapai. Serta memperhatikan rujukan
dan kinerja rumah sakit yang semua indikator saling berkaitan dan banyak variasinya. Untuk
melakukan pengukuran indikator tersebut diperlukan kerja keras keuletan kerjasama yang harmonis
disemua lini kegiatan sehingga hasil yang dicapai dapat menggambarkan mutu pelayanan Rumah
Sakit RSUD Dr. R. Soedjono Selong.
Untuk mengetahui pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di VK
Bersalin maka dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan mutu pada Triwulan I Tahun 2024.
Diharapkan dengan adanya laporan ini, maka dapat memperbaiki mutu VK Bersalin untuk triwulan
berikutnya.

1
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Terlaksanana peningkatan mutu pelayanan VK Bersalin RSUD Dr. R. Soedjono
Selong secara berkelanjutan dan berkesinambungan.
2. Tujuan Khusus
a. Tersusunnya sistem monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui
pemantauan indikator nasional mutu.
b. Tersusunnya sistem monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui
pemantauan indikator mutu prioritas rumah sakit.
c. Tersusunnya sistem monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui
pemantauan indikator mutu prioritas unit.

2
 BAB II
PELAKSANAAN

A. Kegiatan Pokok
Seperti telah dijelaskan diatas, kegiatan pokok pada program Peningkatan Mutu di VK
Bersalin Rumah Sakit Umum Daerah dr. R. Soedjono Selong periode triwulan I (Januari-
Maret) tahun 2024 adalah sebagai berikut:
1. Monitoring dan evaluasi Indikator Nasional Mutu (INM) KARS.
2. Monitoring dan evaluasi Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS).
3. Monitoring dan evaluasi Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit).

B. Pelaksanaan Kegiatan
Seperti telah dijelaskan pada kegiatan pokok di atas, pelaksanaan kegiatan program
Peningkatan Mutu di VK Bersalin Rumah Sakit Umum Daerah dr. R. Soedjono Selong
periode triwulan I (Januari-Maret) tahun 2024 adalah sebagai berikut:
1. Monitoring dan evaluasi Indikator Nasional Mutu KARS (INM).
No. Judul Indikator Mutu Target
1. Kematian ibu melahirkan akibat eklamsia 0%
2. Kematian ibu akibat perdarahan 0%
3. Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500 gram 0%
4. Kejadian tidak dilakukan Inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi baru 20%
lahir

2. Monitoring dan evaluasi Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS).

No. Judul Indikator Mutu Target
1. Angka kegagalan drip oxytocin ≤ 20%
2. Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) 100 %
3. Kepatuhan kebersihan tangan ≥ 85%
4. Angka kematian bayi 0%
5. Angka kematian Ibu 0%

3. Monitoring dan evaluasi Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit).

No. Judul Indikator Mutu Target
1. Kepatuhan Bidan dalam penggunaan Partograf 100%
2. Kepatuhan waktu visite dokter 100%

C. Waktu Pelaksanaan Kegiatan

Adapun waktu pelaksanaan kegiatan program Peningkatan Mutu di Ruang VK
Bersalin Rumah Sakit Umum Daerah dr. R. Soedjono Selong periode triwulan I (Januari-
Maret) tahun 2024 adalah sebagai berikut:
1. Data indikator mutu dimonitoring setiap hari dan dikumpulkan setiap bulan selama
periode triwulan I (Januari-Maret) tahun 2024
2. Data yang terkumpul selanjutnya disusun oleh Ruang VK Bersalin
3. Ruang VK Bersalin kemudian menganalisa setiap data Indikator yang ada dan
dibandingkan dengan standar yang telah ditentukan setiap triwulan.
4. Selanjutnya dilakukan perencanaan perbaikan melalui metode PDSA.
5. Dibuat laporan ke Direktur RS

3
D. Pencatatan dan Pelaporan
1. Pencatatan dilakukan dalam formulir SIDOKAR
2. Hasil analisa dilakukan setiap 3 bulan dalam bentuk “Laporan Kegiatan Peningkatan
Mutu Ruang VK Bersalin”

4
 BAB III

HASIL KEGIATAN

A. Monitoring dan Evaluasi Indikator Nasional Mutu (INM) KARS

1. Kematian Ibu Melahirkan Akibat Eklamsia (0%)

Kematian Ibu melahirkan akibat eklamsia

1
0.9
0.8
0.7
0.6 angka kematian ibu akibat
eklamsia
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
JAN (0%) FEB (0%) MAR (0%)

Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas dapat dilihat bahwa dari Periode Januari-Maret capaian
Angka Kematian Ibu Melahirkan Akibat Eklamsia di VK Bersalin RSUD dr. R.
Soedjono Selong sudah sesuai Standar (0%).

2. Kematian Ibu Melahirkan Akibat Perdarahan (0%)

Kematian Ibu melahirkan akibat perdarahan

1
0.9
0.8
0.7
0.6 angka kematian ibu akibat
perdarahan
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
JAN (0%) FEB (0%) MAR (0%)

5
 Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas dapat dilihat bahwa dari Periode Januari-Maret capaian
Angka Kematian Ibu Melahirkan Akibat Perdarahan di VK Bersalin RSUD dr. R.
Soedjono Selong sudah sesuai Standar (0%).

3. Ketidakmampuan Penanganan BBLR 1500gr-2500gr (0%)

Ketidakmampuan penanganan BBLR

1
0.9
0.8
0.7
0.6 ketidakmampuan penanganan
BBLR 1500-2500 gram
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
JAN (0%) FEB (0%) MAR (0%)

Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas dapat dilihat bahwa dari Periode Januari-Maret capaian
Ketidakmampuan penanganan BBLR 1500gr-2500gr di VK Bersalin RSUD dr. R.
Soedjono Selong sudah sesuai Standar (0%).

4. Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) (20%)

Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusui

Dini (IMD)
18
16
14
12 Kejadian tidak dilakukan In-
isiasi Menyusui Dini (IMD)
10
8
6
4
2
0
JAN (11,02%) FEB (16%) MAR (15%)

6
Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas dapat dilihat bahwa dari Periode Januari-Maret 2024 capaian
Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD) di VK Bersalin RSUD dr. R.
Soedjono Selong belum memenuhi Standar (20%).

Rencana Tindak Lanjut :

a. Koordinasi dengan Komite Mutu dan keperawatan untuk meningkatkan budaya keselamatan
untuk terus melakukan monitoring kepatuhan dan edukasi kepada staf untuk meningkatkan
pencapaian sesuai target yang diharapkan
b. Optimalisasi pengisian SIDOKAR

7
B. Monitoring dan Evaluasi Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS)
1. Kegagalan Drip Oxytocin (≤ 20%)

Kegagalan Drip Oxytocin

18
16
14
12
10 Kegagalan Drip Oxytocin

8
6
4
2
0
JAN (0%) FEB (16,67%) MAR (14,29%)
Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas dapat dilihat bahwa dari Periode Januari-Maret 2024 capaian Pelaporan
Hasil Kegagalan Drip Oxytocin di VK Bersalin RSUD dr. R. Soedjono sudah memenuhi
standar (≤20%).
2. Kepatuhan Penggunaan APD (100%)

Kepatuhan Penggunaan APD

93.5
93
92.5
92
91.5 kepatuhan penggunaan
APD
91
90.5
90
89.5
89
88.5
JAN (91%) FEB (90%) MAR (93%)
Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas dapat dilihat bahwa dari Periode Januari-Maret 2024 capaian kepatuhan
penggunaan APD di VK Bersalin RSUD dr. R. Soedjono Selong terjadi penurunan di bukan
februari dan meningkat Kembali pada bulan maret, akan tetapi belum memenuhi standar (100%).

Untuk menganalisa penyebab belum tercapainya standar mutu kepatuhan penggunaan APD
dibuat fishbone sebagai berikut :

8
 Sarana :
Media edukasi & APD Faktor Individu: Kebijakan:
kurang Kepatuhan dan SPO sudah ada, perlu
pengetahuan sosialisasi ulang
petugas kurang
Kepatuhan
penggunaan
APD
Tim dan Organisasi Metode: Lingkungan:
Koordinasi dengan komite Monitoring, Monitor kondisi
mutu dan PPI terkait budaya evaluasi, lingkungan
keselamatan dan PPI sosialisasi perawatan terutama

3. Kepatuhan Kebersihan Tangan (≥ 85%)

Kepatuhan Kebersihan Tangan
90.2
90
89.8
89.6
kepatuhan identifikasi
89.4 pasien
89.2
89
88.8
88.6
88.4
JAN (90%) FEB (89%) MAR (90%)
Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas dapat dilihat bahwa dari Periode Januari-Maret 2024 capaian
kepatuhan kebersihan tangan di VK Bersalin RSUD dr. R. Soedjono sudah sesuai standar (≥
85%).

4. Angka Kematian Ibu ( 0%)

Angka Kematian Ibu

1
0.9
0.8
0.7
0.6 angka kematian ibu
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
JAN (0%) FEB (0,02%) MAR (0%)
9
 Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas dapat dilihat bahwa dari pada periode Januari – Maret 2024 capaian
AKI di VK Bersalin RSUD dr. R. Soedjono sudah sesuai standar (100%).

5. Angka Kematian Bayi ( 0%)

Kematian Bayi
0.35

0.3

0.25

0.2 angka kematian bayi

0.15

0.1

0.05

0
JAN (0,31%) FEB (0%) MAR (0%)
Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas dapat dilihat bahwa pada bulan Januari terdapat peningkatan AKB 0,3
%, kemudian pada Periode Februari - Maret tahun 2024 capaian AKB di VK Bersalin RSUD dr.
R. Soedjono sudah sesuai standar (0%).
Rencana Tindak Lanjut :
a. Koordinasi dengan Komite Mutu untuk Sosialisasi SKP
b. Koordinasi dengan manajemen untuk evaluasi pelayanan
c. Koordinasi dengan Instalasi RM terkait ketersediaan label identitas.
d. Koordinasi dengan Komite Mutu dan keperawatan untuk meningkatkan budaya keselamatan untuk terus
melakukan monitoring kepatuhan dan edukasi kepada staf untuk meningkatkan capaian kepatuhan
dan tingkat keselamatan pasien
e. Optimalisasi pengisian SIDOKAR

10
C. Monitoring dan Evaluasi Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit)
1. Kepatuhan Bidan dalam Pengisian Partograf (100%)

Kepatuhan Bidan dalam Pengisian Partograf

100
90
80
70
60 kepatuhan bidan dalam
pengisian Partograf
50
40
30
20
10
0
JAN (43,6%) FEB (92%) MAR (91%)
Interpretasi :
Berdasarkan grafik diatas dapat dilihat bahwa dari Periode Januari - Maret capaian
Pelaporan Hasil Kepatuhan Bidan dalam Pengisian Partograf di VK Bersalin RSUD dr.
R. Soedjono belum sesuai standar (%) dengan hasil rata-rata 0%. Hal ini dikarenakan
masih ada Bidan yang melakukan pengisian partograf belum sesuai dengan waktu
pelaksanaan.

2. Kepatuhan Waktu Visite Dokter (100%)

Kepatuhan Waktu Visite Dokter

90

80

70

60

50 kepatuhan waktu visite dokter

40

30

20

10

0
JAN (79,7%) FEB (79,8%) MAR (26,8%)

Interpretasi :
11
 Berdasarkan grafik diatas dapat dilihat bahwa dari Periode Januari - Maret capaian
Pelaporan Hasil Kepatuhan Visite Dokter di VK Bersalin RSUD dr. R. Soedjono belum
sesuai standar (100%). Hal ini dikarenakan masih ada dokter DPJP yang tidak
melakukan visitasi.

Rencana Tindak Lanjut :

a. Analisisi PDSA
P (Plan)/  Identifikasi indikator mutu nilai Kepatuhan Bidan dalam
Perencanaan Pengisian Partograf dan Kepatuhan visite dokter yang
tidak tercapai.
 Tinjau proses pelaporan yang ada dan identifikasi
penyebab ketidak mampuan mencapai indikator tersebut.
 Bentuk tim perbaikan yang terdiri dari anggota yang
terlibat dalam pelaporan jumlah Kepatuhan Bidan dalam
Pengisian Partograf dan Kepatuhan visite dokter.
D (Do)/  Implementasikan perubahan yang dirancang dalam
Melakukan Pproses pelaporan jumlah Kepatuhan Bidan dalam Pengisian
Partograf da Kepatuhan visite dokter.
 Pastikan semua staf yang terlibat memahami
perubahan yang dilakukan.
 Lakukan pelatihan atau penyuluhan tentang pentingnya
pelaporan jumlah Kepatuhan Bidan dalam Pengisian Partograf
dan Kepatuhan visite dokter serta perubahan yang
diimplementasikan.
 Lakukan evaluasi keberlanjutan indikator pelaporan
jumlah Kepatuhan Bidan dalam Pengisian Partograf
S (Study)/  Kumpulkan data tentang Kepatuhan Bidan dalam Pengisian
Mempelajari Partograf setelah perubahan diimplementasikan.
 Analisis data untuk mengidentifikasi apakah perubahan
telah berhasil meningkatkan Kepatuhan Bidan dalam
Pengisian Partograf dan Kepatuhan visite dokter.
 Identifikasi hambatan atau kendala yang mungkin masih
ada dalam proses pelaporan dan evaluasi hasil yang
didapatkan.
 Identifikasi keberlanjutan indikator Kepatuhan Bidan dalam
Pengisian Partograf
A (Action)/  Jika perubahan berhasil meningkatkan jumlah Kepatuhan
Melakukan Bidan dalam Pengisian Partograf dan Kepatuhan visite
tindakan dokter , lanjutkan dengan penerapan perubahan secara
menyeluruh.
 Jika perubahan tidak memberikan hasil yang diharapkan,
pertimbangkan penyesuaian atau perubahan lain yang
diperlukan.
 Terus lakukan pemantauan dan evaluasi rutin untuk
memastikan indikator mutu nilai Kepatuhan Bidan dalam
Pengisian Partograf .
 Mengganti indikator mutu

12
b. Koordinasi dengan Komite Mutu dan keperawatan untuk meningkatkan budaya
keselamatan untuk terus melakukan monitoring kepatuhan dan edukasi kepada staf
untuk meningkatkan capaian kepatuhan
c. Optimalisasi pengisian SIDOKAR

13
 BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan
Pada periode triwulan IV tahun 2023, pelaksanaan Program Peningkatan Mutu di
VK bersalin RSUD dr. R. Soedjono Selong saat ini sudah berjalan cukup baik. Namun perlu
dilalakukan peningkatan upaya-upaya yang dapat mendorong capaian pelaksanaan program
Peningkatan Mutu di RSUD dr. R. Soedjono Selong.
Upaya peningkatan mutu yang dilakukan di VK Bersalin RSUD dr. R. Soedjono
Selong saat ini sudah mendapatkan dukungan maksimal dari pimpinan/ direktur. Seluruh
staf/ pelaksana juga memberikan kerjasama dan kontribusi yang baik. Akan tetapi masih
butuh koordinasi dan tata kelola yang baik dalam sistematika kerjanya. Kedisiplinan dalam
waktu pelaporan mutu juga harus di tingkatan. Selain itu, perlunya peningkatan evaluasi dan
koordinasi baik lintas Komite terkait, Unit, jajaran manajemen serta lintas sectoral guna
tercapainya program peningkatan mutu dan keselaamatan pasien di RSUD dr. R. Soedjono
Selong.

B. Saran
1. Sosialisasi yang berkesinambungan dan berkelanjutan tentang indikator mutu baik
prioritas, nasional, dan mutu unit kepada seluruh staf.
2. Sosialisasi, workshop ataupun roadshow tentang budaya Kdan program peningkatan
mutu eselamatan kepada seluruh staf yang berkesinambungan dan berkelanjutan.
3. Koordinasi dengan PIC/Penanggung Jawab Data masing-masing unit untuk
meningkatkan/optimalisasi pengisian SIDOKAR yang lengkap untuk mencapai data
yang akurat dengan tingkat keabsahahannya/kevalidan data yang lebih baik dan dapat
dipertanggungjawabkan
4. Pengadaan sarana dan prasarana yang efektif dan efisien sesuai dengan upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
5. Pendidikan/pelatihan SDM termasuk sosialisasi guna upaya peningkatan mutu dan
Keselamatan Pasien yang berkesinambungan dan berkelanjutan.
6. Peningkatan pertemuan evaluasi dan koordinasi baik lintas Komite terkait, Unit,
jajaran manajemen serta lintas sektoral yang berkesinambungan dan berkelanjutan
guna tercapainya program peningkatan mutu dan keselaamatan pasien di RSUD dr. R.
Soedjono Selong

14
 BAB VI
PENUTUP

Dalam laporan ini, kami telah menjelaskan indikator mutu yang telah
diidentifikasi dan dievaluasi dalam Unit VK Bersalin. Tujuan dari laporan ini adalah untuk
memberikan gambaran tentang kinerja unit dan kemajuan dalam mencapai standar mutu
yang ditetapkan. Indikator mutu yang ditinjau meliputi tingkat keberhasilan reanimasi,
kejadian infeksi terkait kateter, angka komplikasi terkait kateter, dan kepatuhan pada
protokol pengendalian infeksi. Berdasarkan analisis data, kami melihat beberapa temuan
yang signifikan. Hal ini menyoroti perlunya peningkatan dalam praktik kebersihan,
kepatuhan, identifikasi pasien, tingkat kepatuhan dalam pengisian partograf dan kepatuhan
visite dokter.
Kami percaya bahwa dengan mengimplementasikan tindakan perbaikan yang
direkomendasikan dan memperhatikan temuan dalam laporan ini, Unit VK bersalin dapat
terus meningkatkan kualitas pelayanan dan mencapai standar mutu yang diharapkan.
Laporan ini akan menjadi panduan bagi manajemen unit dan tim medis dalam mengarahkan
upaya perbaikan dan memastikan pasien menerima perawatan yang optimal.
Kami berterima kasih kepada semua pihak yang terlibat dalam peninjauan dan
penyusunan laporan ini. Kolaborasi dan komitmen bersama akan terus menjadi kunci dalam
mencapai kesuksesan dalam meningkatkan mutu pelayanan di Unit VK Bersalin.

Kepala Ruang
VK Bersalin
RSUD dr. R. Soedjono Selong

Dinni Rohayati,S.ST
Penata Tk. I
NIP.198002202003122 007

15