SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama : L Puji Agastani
Jabatan : Manager tim/pelatih
Alamat : Bagik payung
Telpon : +62 819-0901-6919

Bertindak untuk dan atas nama Sekolah :

Nama Tim Sekolah : SMAN 1Selong A dan B

Alamat : Jln.Tgh umar no 17 kelayu selatan,selong,lombok timur
Telpon/fax Sekolah : (0376)21507
Dengan ini kami menyatakan bersedia menjadi peserta Liga Futsal Pelajar 2024 antar
SMA/SMK/MA Se-derajat kategori putra dan akan mematuhi segala peraturan yang
diberlakukan oleh panitia pelaksana :
1. Tunduk dan patuh terhadap PPK (Peraturan Pertandingan Khusus) pertandingan Liga
Futsal Pelajar 2024.
2. Selalu menjaga ketertiban dan keamanan pada saat pertandingan dan selesai
pertandingan.
3. Menjunjung tinggi sportifitas dan senantiasa mengingatkan pemain untuk menghormati
lawan, wasit maupun panitia.
4. Memastikan supporter selalu mendukung dengan penuh sportifitas dan fair play.
5. Senantiasa menjaga kebersihan di seluruh areal pertandingan.
6. Senantiasa menjaga nama baik Sekolah/Lembaga/personal pemain itu sendiri dengan
tidak melakukan perbuatan yang jauh dari norma kepatutan dan melanggar peraturan
hukum yang berlaku
Apabila kami melanggar pernyataan tersebut diatas maka kami siap untuk di diskualifikasi
dan diproses menurut aturan hukum yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini kami tanda tangani untuk dapat dipertanggung jawabkan, dan
dapat dipergunakan dalam kaitan pelaksanaan Liga Futsal Pelajar 2024 antar SMA/SMK/MA Se-
derajat.

Hormat kami,

Materai
10.000

……………………………

KEPALA SEKOLAH/WK KEPALA SEKOLAH

KESISWAAN/MANAGER TIM/PELATI

Note : Mohon ditandatangani & stempel Sekolah