No : 025/lisan2019/III/2019 Jakarta, 18 April 2019

Hal : Undangan Perlombaan Olahraga Tingkat Nasional

Lampiran : 5 (Lembar)

Kepada Yth.
Kepala Sekolah SMA AL-MUBAROK
Di-
tempat.

Salam olahraga,

Dalam rangka meningkatkan minute play yang mana di dahului dengan pelatihan skill serta fisik,
maka dari itu dibutuhkanlah evaluasi yang mana kami, panitia LISAN Vol.2 (Liga Santri Nasional)
mengundang Sekolah Islam/Madrasah/Pesantren Se-Indonesia untuk turut serta dalam turnamen yang
akan kami buat. Melalui kegiatan ini kita jalin persahabatan antar sekolah-sekolah Islam, madrasah
terutama pesantren demi terciptanya penerus masa depan yang memiliki “akal sehat terdapat dalam tubuh
yang sehat” hingga dapat menjaga kedaulatan dan kesatua bangsa, negara terkhusus agama.
Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan tersebut, maka kami bermaksud menundang
Sekolah Islam/Madrasah/ Pesantren yang Bapak/Ibu pimpin guna berpartisispasi dalam acara yang kami
akan laksanakan pada :

Waktu pelaksanaan : 30 April dan 1-5 Mei 2019

Tempat : Bulungan Outdoor, Jakarta Selatan dan GOR Puri Kartika, Ciledug.

Demikian surat undangan ini kami buat apa adanya dan diharapkan partisipasi dan dukungan di dalam acara
yang akan kami laksanakan, atas perhatian Bapak/Ibu pengasuh kami haturkan terima kasih.

Hormat kami,

Mujahiddin Nur
Ketua Panitia
PENDAFTARAN

I. Kategori Pertandingan :

1. Bola Basket Putra tingkat SMAI/Madrasah/Pesantren.

2. Bola Basket Putra Alumni SMAI/Madrasah/Pesantren atau Mixed (Campuran).
3. Bola Futsal Putra tingkat SMAI/Madrasah/Pesantren.
II. Persyaratan Pendaftaran :
1. Mengembalikan formulir pendaftaran yang sudah di isi, dengan melampirkan bukti seperti :
a. FC Kartu Pelajar
b. FC Rapot
c. FC Kartu Tanda Penduduk (Kategori Alumni)
d. Pas Foto, 3x4
2. Peserta kategori Basket dan Futsal tingkat Santri atau Pelajar adalah benar-benar siswa/santri dari
satu sekolah dan tidak diperkenankan bermain apabila tidak disertakan dokumen-dokumen yang
sudah dipersyaratakan.
3. Sedang bagi Bola Basket Alumni, peserta adalah alumni dari satu Sekolah
Islam/Madrasah/Pesantren atau campuran dari Institusi Islam yg disebutkan, dengan dibuktikan
dokumen-dokumen yang telah dipersyaratkan.
4. Formulir yang telah diisi lengkap dikumpulkan selambat-lambatnya tanggal 15 April 2019 melalui
e-mail ke ligasantrinas@gmail.com format dokumen tetap dalam Ms. Word. Seluruh identitas
pemain dan official harus di isi lengkap dan wajib disertkan foto, apabila tidak lengkap seluruh
pemain dan official tidak diperkenankan memasuki arena atau lapangan dalam turnamen ini.
5. Wajib melampirkan fotocopy dokumen kala technical meeting.
6. Membayar pendaftaran sesuai kategori yang diikutkan :
a. Bola Basket Santri/Pelajar Rp. 350.000,-
b. Bola Basket Alumni Rp. 750.000,-
c. Bola Futsal Santri/Pelajar Rp. 350.000,-
7. Pembayaran dapat di laksanakan melalui :

Bank BCA No. Rekening : 3452282132 a/n Aris Hakim

8. Bersedfia dan kooperatif menunjukkan data asli yang diminta untuk verifikasi keakuratan data
pemainnya. Pengecekan data asli selama pertandingan dilaksanakan.
9. Jumlah maksimal pemain yang di daftarkan adalah 15 Pemain, yang mana terdiri dari 12 pemain
inti dan 3 pemain cadangan (rollingan) dan 3 orang official.
Registrasi :

1. Waktu pendaftaran : 30 April, 1-5 Mei 2019

2. Tempat Pendaftaran : GOR Sudimara Selatan, Ciledug.
3. By Phone atau WA : 081586606772 Aris Hakim
: 085656870712 Didin

III. Technical Meeting :

1. Hari, Tanggal : Jum’at, 26 April 2019

2. Waktu : 13.00 WIB- Selesai
3. Tempat : Bulungan Outdoor

IV. Hadiah :

Uang Pembinaan + Trophy + Sertifikat ( Juara 1 dan 2)

 SURAT PERNYATAAN
KEIKUTSERTAAN LIGA SANTRI NASIONAL Vol.2 2019

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Sekolah :
No Handphone :
Jabatan :
Menyatakan bahwa Sekolah/Madrasah/Pesantren kami akan berpartisipasi dalam turnamen LIGA
SANTRI NASIONAL VOL.3 2020.
Bersama ini pula kami berkomitmen untuk mengikuti seluruh rangkaian kegiatan kompetisi sesuai dengan
cabang olaharaga yang kami ikuti.
Kami juga akan mematuhi aturan yang ditetapkan oleh panitia pelaksana LIGA SANTRI NASIONAL
Vol.2 2019 dan tidak akan mengganggu gugat segala keputusan yang telah ditetapkan oleh panitia.
Demikianlah saya sebagai penanggung jawab sekolah/madrasah/pesantren mengetahui dan menyetujui
keikursertaan tim yang kami daftarkan beserta pemain-pemain yang didaftarkannya.

Hormat kami,

(___________________)
 LEMBAR DATA PESERTA

Nama Sekolah/Tim : ____________________________________________________

Cabang yang Dipilih : ____________________________________________________

_________________ _________________ _________________ _________________

_________________ _________________ _________________ _________________

_________________ _________________ _________________ _________________

_________________ _________________ _________________ _________________
_________________ _________________ _________________ _________________
_________________ _________________ _________________ _________________

DATA OFFFICAL

________________ _________________ ________________ _________________

________________ _________________ _________________ _________________

Data Official :

_________________ _________________ _________________ _________________

_________________ _________________ _________________ _________________