JABATAN PENDIDIKAN JOHOR

SURAT AKUAN DAN KEBENARAN

Kepada JABATAN PENDIDIKAN NEGERI JOHOR

: ………………………………………………………………………
(PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH KOTA TINGGI)

Adalah saya ………………………………………………………………………………………..

No Kad Pengenalan : ……………………………..………. ibubapa / penjaga kepada anak saya
bernama : ……………………………………………………………………………………….…..
Kad Pengenalan / Surat Beranak No……………………………dengan ini memberi pengakuan
bahawa saya membenarkan anak saya / jagaan saya seperti nama tersebut di atas untuk menyertai
Program : PROGRAM SKOR A SAINS AMAZING SEDILI SEKOLAH-SEKOLAH SEDILI
BUKIT DAERAH KOTA TINGGI 2018

yang berlangsung pada : 10 JULAI 2018 ( SELASA )

Saya sedar tentang risiko yang dihadapi dan faham bahawa pihak penganjur program akan
mengambil segala langkah dan tindakan perlu serta wajar bagi memastikan keselamatan pelajar-
pelajar semasa mengikuti program ini. Saya akan menasihati dan mengingatkan anak saya / jagaan
saya supaya mematuhi arahan yang diberikan oleh Guru-Guru Pengiring Program ini.

Tandatangan : ……………………………………………..……
Nama : ………………………………………………….
No Kad Pengenalan : …………………………………………
Tarikh : …………………………………………
No Telefon Bimbit : ................................................................
 SK (F) LOK HENG SELATAN,

81900 KOTA TINGGI,

JOHOR . Telefon/Faks : 07 – 8948089

______________________________________________________________________________________
Rujuk Kami :JBA3052 /700-1/2
Tarikh : 09 JULAI 2018

PN. SHAHZA ERMA BINTI SHAFRI

………………………………………
SK (F) LOK HENG SELATAN
81900 Kota Tinggi
Johor.

Tuan

PELANTIKAN GURU PENGIRING

Terlebih dahulu saya merakamkan setinggi-tinggi penghargaan di atas perlantikan tuan sebagai guru
pengiring ke :

PROGRAM SKOR A SAINS AMAZING SEDILI SEKOLAH-SEKOLAH SEDILI BUKIT

DAERAH KOTA TINGGI 2018

2. Dengan perlantikan ini bermakna tuan mewakili Pengetua / Guru Besar secara rasmi
bertanggungjawab membawa pelajar dari SK (F) LOK HENG SELATAN, KOTA TINGGI ke tempat yang
disenaraikan dan memastikan keselamatan pelajar sebelum, semasa dan selepas Program tersebut
mengikut garis panduan dan pekeliling yang telah ditetapkan Kementerian Pelajaran Malaysia

i. SPI. 7/1998 Penyertaan pelajar dalam pertandingan atau

Kejohanan sukan anjuran badan Induk.

ii SPI .1/1989 Penyertaan pelajar dalam kegiatan Sukan di

Sekolah

iii SPI .1/1995 Keselamatan diri pelajar semasa PJK dan serta SPI. 9/2000
kegiatan Kokurikulum dan sukan di dalam dan di
(Tambahan) luar sekolah

3 Segala kesediaan dan kesanggupan tuan menerima perlantikan diucapkan ribuan terima kasih.

Sekian, terima kasih.

”BERKHIDMAT UNTUK NEGARA”

Saya yang menurut perintah,

.......................................
(TN. HJ MOHD SAFARIN BIN ZAINAL)
Guru Besar,
SK (F) Lok Heng Selatan,
Kota Tinggi, Johor.

SK (F) LOK HENG SELATAN,

81900 KOTA TINGGI,

JOHOR . Telefon/Faks : 07 – 8948089

_____________________________________________________________________________

Rujuk Kami : JBA3035 /700-1/1

Tarikh : 09 JULAI 2018
Kepada,
Guru Besar,
SK (F) Lok Heng Selatan
81900 Kota Tinggi,
Johor.

Tuan

KEBENARAN DAN PERSETUJUAN MENGGUNAKAN KENDERAAN.

Dengan segala hormatnya perkara di atas adalah dirujuk.

2. Sehubungan dengan itu, secara rasminya saya bertanggungjawab membawa pelajar dari SK (F)
Lok Heng Selatan ke PROGRAM SKOR A SAINS AMAZING SEDILI SEKOLAH-SEKOLAH SEDILI BUKIT
DAERAH KOTA TINGGI 2018 dan memastikan keselamatan pelajar sebelum, semasa dan selepas
Pertandingan tersebut mengikut garis panduan dan pekeliling yang telah ditetapkan Kementerian Pelajaran
Malaysia
i. SPI. 7/1998 Penyertaan pelajar dalam pertandingan atau
Kejohanan sukan anjuran badan Induk.
ii SPI .1/1989 Penyertaan pelajar dalam kegiatan Sukan di
Sekolah
iii SPI .1/1995 Keselamatan diri pelajar semasa PJK dan serta SPI. 9/2000
kegiatan Kokurikulum dan sukan di dalam dan di
(Tambahan) luar sekolah

2.1 Nama Guru : Pn. Shahza Erma Binti Shafri

2.2 No Kenderaan : JND 8844
2.3 Tamat tempoh Road tax : MEI 2019
2.4 Keadaan Kenderaan : Baik
2.5 Senarai Pelajar : 10 Orang ( LAMPIRAN 1)

Sekian, terima kasih.

”BERKHIDMAT UNTUK BANGSA DAN NEGARA”

Saya yang menjalankan tugas, Disahkan oleh:

 .............................................. …………………………..……
(Pn. Shahza Erma Binti Shafri)

SK LKTP AIR TAWAR 1,

FELDA AIR TAWAR 1, Telefon/Faks : 07 – 8910588
81920 KOTA TINGGI,

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Rujuk Kami : JBA3035/05/10/01
Tarikh : 21 JUN 2011

Semua Ibubapa/penjaga
SK SERI AMAN
KOTA TINGGI

Tuan
KEBENARAN IBUBAPA MENAIKI KENDERAAN.
Dimaklumkan anak tuan/puan telah dipilih untuk mewakili SK SERI AMAN ke
Pertandingan Ping Pong L/P 12 Majlis Sukan Sekolah Daerah Pengerang Tahun 2013.

2. Guru ini secara rasmi bertanggung-jawab membawa pelajar dari SK SERI AMAN,KOTA TINGGI ke
SK Datuk Ismail Saadon dan memastikan keselamatan pelajar sebelum, semasa dan selepas
Pertandingan tersebut mengikut garis panduan dan pekeliling yang telah ditetapkan Kementerian Pelajaran
Malaysia
i. SPI. 7/1998 Penyertaan pelajar dalam pertandingan atau
Kejohanan sukan anjuran badan Induk.
ii SPI .1/1989 Penyertaan pelajar dalam kegiatan Sukan di
Sekolah
iii SPI .1/1995 Keselamatan diri pelajar semasa PJK dan serta SPI. 9/2000
kegiatan Kokurikulum dan sukan di dalam dan di
(Tambahan) luar sekolah
1. Nama Guru ; MUSTAPHA BIN TUKOL
2. No Kenderaan : JMP 5230
3. Senarai Pelajar : 4 ORANG

BIL NAMA NO SB KATEGORI TAHUN

1. HARITH AIMAN BIN JOHARI AW 79783 L 12 TAHUN 6
2. NORHAFSHAM BIN SAMSUDDIN AY 22218 L 12 TAHUN 5
3. DINIE AKMAL BIN MOHD RAZIP AY 29547 L 12 TAHUN 5
4. MOHAMAD ADAM BIN NASIR BB 64238 L 12 TAHUN 5

Sekian, terima kasih Disahkan oleh

Saya yang benar

Tandatangan .................................................... ...................................................
( )
Nama : ________

No.KP : ______________

Alamat : __

No.Tel : ________

SK SERI AMAN

FELDA BUKIT APING BARAT

81900 KOTA TINGGI,
JOHOR . Telefon/Faks : 07 – 8910588

_____________________________________________________________________________

BORANG KEBENARAN IBUBAPA/PENJAGA

Saya ……………………………………………………………..No. S/B: ………………………

Yang beralamat di …........................................................................... Ibubapa / Penjaga

Kepada …………………………………………………………Tahun / Darjah ………………

No. Surat Beranak …………………………………………yang bersekolah di sekolah ini

* MEMBENARKAN / TIDAK MEMBENARKAN anak jagaan saya MENYERTAI

KARNIVAL BAHASA MELAYU ZON AIR TAWAR 2013

2. Sesungguhnya saya mengetahui bahawa pihak sekolah / pengelola akan

mengambil tindakan dan langkah-langkah keselamatan yang perlu. Walaupun demikian
saya mengaku tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang terhadap pihak
sekolah / pengelola berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kematian atau kecederaan
lain terhadap anak jagaan saya yang berlaku sebelum, semasa atau selepas pergi dan
balik serta dalam apa jua aktiviti yang dijalankan pihak sekolah / pengelola.

3.. Saya dengan ini * MEMBENARKAN / TIDAK MEMBENARKAN kepada pihak

sekolah membawa dan mendapatkan rawatan yang diperlukan oleh anak saya.

Tandatangana Ibubapa / Penjaga :……………………………………………………

( )
Tarikh :…………………………..
 PENGESAHAN GURU BESAR

Saya dengan ini mengesahkan bahawa sepanjang pengetahuan saya segala keterangan
yang diberikan adalah benar dan betul.

…………………………… Tarikh: ……………………..