Nomor : MTs.625/E.01.

1/I/068/2018 27 Januari 2018

Lamp : 1 ( satu ) berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Sarana Olahraga

Kepada Yth,
Menteri Pemuda dan Olahraga
C.q Deputi Bidang Peningkatan Prestasi Olahraga
Jl. Gerbang Pemuda No. 3 Senayan Jakarta

Assalammu’alaikum Wr. Wb.

Disampaikan dengan hormat,
Dengan ini kami sampaikan bahwa dalam rangka mendukung tercapainya
tujuan pembangunan nasional dan sebagai upaya untuk meningkatkan prestasi
siswa dalam bidang olahraga. Untuk itu MTs Islamiyah Blingoh merencanakan
pengadaan Lapangan Futsal.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas , maka dengan segala hormat dan
kerendahan hati kami mohon kepada Bapak Menteri Pemuda dan Olahraga
Republik Indonesia mengabulkan permohonan kami dengan pemberian
bantuan keuangan khusus untuk MTs Islamiyah Blingoh tahun 2018 sebesar
Rp. 180.000.000,- ( serratus delapan puluh juta rupiah ) sebagaimana Proposal
kegiatan terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan

terimakasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb.

No. ………………………………………..
Petinggi Desa Blingoh Kepala Madrasah,

SUCIPTO ZUMROTUN, S.Pd.I

Mengetahui
Kepala Disdikpora No. …………………………………..
Kabupaten Jepara Camat Donorojo

Drs. MUHAMMAD FADKURROZI, MH Drs. SUTANA

NIP. 196011041985031011 NIP. 196409201992101001
 KATA PENGANTAR

Sekolah yang memenuhi Standar Pendidikan Nasional memerlukan upaya pemberdayaan

sekolah dalam meningkatkan kegiatannya dalam memberikan pelayanan yang bermutu kepada

siswa.

Upaya proses pendidikan tersebut akan menghasilkan output manakala memperhatikan

input seperti kurikulum, sumber daya manusia, sarana,biaya dan metode yang bervariasi, serta

penciptaan suasana belajar yang kondusif.

MTs Islamiyah Blingoh berupaya untuk menjadi sekolah ingin senantiasa berupaya

berorientasi pada mutu di bidang olahraga ,namun menemukan beberapa kendala, salah satu

kendalanya adalah sarana yang kurang memadai.

Sehubungan hal tersebut, melalui proposal ini kami mengajukan Permohonan Bantuan

Pembangunan Saranan Olahraga (Lapangan Futsal).

Besar harapan kami, permohonan ini dapat dikabulkan, demi meningkatkan pelayanan

yang bermutu kepada siswa dan pencapai prestasi olahraga khususnya Futsal .

Akhir kata, kami haturkan terimakasih atas segala perhatiannya.

Jepara, 27 Januari 2018

Kepala Madrasah,

ZUMROTUN, S.Pd.I
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Ruang sumber belajar dan jenis peralatannya merupakan salah satu sarana dan prasarana
yang penting dan harus ada di lembaga pendidikan atau sekolah, untuk menunjang proses
Kegiatan Belajar Mengajar (KBM) siswa dan guru. Hal ini juga sesuai dengan Peraturan
Pemerintah (PP) Nomor : 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan Pasal 42
ayat (2) serta Pasal 43 ayat (1) dan (2).

Lebih jelas isi dari PP tersebut adalah sebagai berikut :

1. Pasal 42 :

(2) Setiap satuan pendidikan wajib memiliki prasarana yang meliputi lahan, ruang kelas,
ruang pimpinan satuan pendidikan, ruang pendidik, ruang tata usaha, ruang perpustakaan,
ruang laboratorium, ruang bengkel kerja, ruang unit produksi, ruang kantin, instalasi daya
dan jasa, tempat berolahraga, tempat beribadah, tempat bermain, tempat berekreasi, dan
ruang / tempat lain yang diperlukan untuk menunjang proses pembelajaran yang teratur
dan berkelanjutan.

2. Pasal 43 :

(1) Standar keragaman jenis perlatan laboratorium ilmu pengetahuan alam (IPA),
laboratorium bahasa, laboratorium komputer dan peralatan pembelajaran lain
pada satuan pendidikan dinyatakan dalam daftar yang berisi jenis minimal
peralatan yang harus tersedia.

(2) Standar jumlah perlatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dinyatakan
dalam rasio jumlah peralatan per peserta didik.

B. Tujuan

Tujuan dari pembangunan sarana dan prasrana oleh raga ini adalah sebagai berikut :

1. Untuk pemenuhan standar sarana dan prasarana.

2. Terciptanya kegiatan belajar mengajar olah raga yang kondusif.

3. Peningkatan mutu pendidikan khususnya bidang olah raga.

4. Menghasilkan atlet yang kompetitif pada taraf lokal dan nasional.

 5. Mampu mengembangkan bidang olah raga

C. Hasil Yang Diharapkan

Dengan tersedianya sarana olah raga yang memenuhi standar / kriteria normal
diharapkan :

1. Setiap siswa dapat mengembangkan bakat dan potensinya di bidang olah

raga
2. Setiap Guru mata pelajaran lebih aktif membimbing siswa sesuai dengan
peranya sebagai fasilitator.

D. Sumber Dana

Sumber Dana untuk pembangunan sarana dan prasarana olah raga Futsal berasal dari
program subsidi/bantuan Kementrian Pemuda dan Olahraga.
 PROFIL MTs ISLAMIYAH BLINGOH

1. IDENTITAS MADRASAH
A. Nama Madrasah
B. Alamat Madrasah
C. Terakreditasi / SK
D. NSS / NSM
E. Didirikan tanggal
F. Yayasan Penyelenggara
G. Alamat Penyelenggara
H. Telepon
I. NPWP
J. email
: MTs. Islamiyah
: Komplek Masjid Baitur Rohim Blingoh
Kec. Donorojo Kab. Jepara Jawa Tengah.
: B / 067 / BAP – SM/VI/2008
: 21 2 33 20 13 050
: 20 Juni 1980
: Yayasan Nahdlatusy Syubban
: Jl. Ratu Kalinyamat Km 03 Blingoh
Kec Donorojo Kab. Jepara
: 0291 578 230
: 01.864.088.8-516.000
: mtsislamiyah@27.yahoo.com

2. VISI DAN MISI MADRASAH

A. Visi Madrasah : Berakhlaq Islami, Terampil dalam Teksnologi dan

Unggul dalam Prestasi.

B. Misi Madrasah

1. Menumbuhkan Penghayatan dan Pengamalan

Ajaran Agama Sehingga menjadi sumber
kearifan dalam bertindak.
2. Meningkatkan ilmu Pengetahuan dan Teksnologi serta ketrampilan
3. Meningkatkan Sumber Daya Manusia dan Sarana Prasarana
4. Melaksanakan Pembelajaran dan bimbingan secara efektif sehingga setiap
siswa dapat berkembang secara optimal sesuai dengan potensi yang
dimilikinya.
5. Menumbuhkan semangat keunggulan secara intensif kepada seluruh warga
Madrasah.
6. Menerapkan manajemen partisipatif dengan melibatkan seluruh warga
Madrasah ( Stake Holder ) / manajemen berbasis Madrasah ( MBM ).
C. Tujuan : membekali peserta didik agar
1. Mampu mengaplikasikan ilmu yang diperoleh dalm kehidupan sehari – hari.
2. Memiliki ketrampilan sebagai bekal hidup dimasyarakat
3. Mampu memahmi ilmu – ilmu yang dibutuhkan untuk melanjutkan
pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi.
 D. Kepala Madrasah

Nama Kepala Sekolah: Abd. Rosyad, S.Pd.I

Tempat/ Tgl Lahir : Jepara, 16 Juli 1963
NIP :-
Pendidikan Terakhir : S1 Tahun 2009
Jurusan : PAI
Pelatihan :
Telepon / HP : 081325738602

3. Keadaan Siswa

TAHUN KELAS VII KELAS VIII KELAS IX JUMLAH

PELAJARAN L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
2003 / 2004 47 71 118 50 57 107 35 61 96 142 189 331
2004 / 2005 50 50 109 47 71 118 50 56 106 147 186 333
2005 / 2006 51 79 130 49 54 103 45 72 118 144 205 350
2006/2007 52 89 119 51 79 130 49 54 103 144 205 351
2007/2008 55 62 117 52 67 119 51 79 130 158 208 366
2008/2009 52 89 119 51 79 130 49 54 103 144 205 351
2009/2010 45 57 102 52 54 106 46 56 102 143 167 310
2010/2011 70 56 126 45 54 99 49 56 106 164 166 330
2011/2012 70 56 126 45 54 99 32 56 88 164 166 320
2012/2013 54 61 115 34 76 110 70 50 120 158 187 345
2013/2014 62 38 100 54 61 115 34 76 110 158 187 325
2014/2015 54 42 98 62 38 100 54 61 115 170 141 311
2015/2016 64 42 108 54 42 98 62 38 100 180 122 302
2016/2017 44 45 89 64 42 108 54 42 98 162 129 291
2017/2018 42 45 86 44 45 89 64 42 108 150 132 282

4. Keadaan Guru

IJAZAH GURU DPK GTY GTT JUMLAH

GURU L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
Sarjana / S1 10 5 15 1 6 7 9 11 22
Sarjana Muda /D3
D2 3 3 2
SLTA / MA 2 2 2
JUMLAH 32

5. Karyawan ( TU dan Pesuruh )

D. IJAZAH DPK TTY HONORER JUMLAH

L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
Sarjana 1 1 1 1
 D2 2 2 2 2
SLTA 1 1 1 1 1
SLTP 1 1 1 1
JUMLAH 5 5

6. Sarana dan Prasarana

Ruang E. Jml Ruang F. J Luas

ml
Ruang Kelas 9 Ruang Perpustakaan 1 6X7
Ruang Kepala Madrasah 1 Ruang BP 1 3x4
& TU
Ruang Guru 1 Ruang OSIS 1 3x4
Ruang Komputer 1
BUKU PAKET Judul JML Buku Perpus Jdl Jml
1. Utama 15 1.365 1. Fiksi 35 100
2. Referensi 25 70 2. Non Fiksi 18 75
Ruang Multimedia 1
WC Guru 1
WC Siswa 5

7. Keadaan Orang Tua Siswa

1. Pekerjaan Orang tua Siswa Prosentase

a. TNI / POLRI 0,34 %
b. Pegawai Negeri Sipil / Guru 1,37 %
c. Karyawan 4,14 %
d. Wiraswasta / Pedagang 29,16 %
e. Tani 64,49 %
f. Lain-lain

2. Latar Belakang Pend. Orang Tua Prosentase

a. Perguruan Tinggi 1,03 %
SLTA / Sederajat 8,62 %
SLTP 15,17 %
SD 75,18 %

8. Kelulusan

TAHUN LULUSAN RATA-RATA PROSENTASE MELANJUTKAN

PELAJARAN Jml UAN UAM Jml Jml
2000 / 2001 87 6,0 6,76 100 % 80
2001 / 2002 86 4,74 5,12 100 % 82
2002 / 2003 90 5,75 7,68 99 % 84
2003 / 2004 96 4,93 6,03 94 % 86
2004 / 2005 106 4,96- 6,53 84 % 85
 2005/2006 118 6,98 7,56 99 % 98
2006/2007 99 6,78 7,43 99 % 82
2007/2008 119 7,05 7,02 99 % 101
2008/2009 104 7,05 7, 50 99 % 97
2009/2010 98 6,79 6,30 94 % 85
2010/2011 104 7,02 7,82 100 % 102
2011/2012 84 7,09 7,67 100 % 82
2012/2013 120 7,79 7,97 100 % 120
2013/2014 110 7,04 7,67 100 % 110
2014/2015 115 7,09 7,89 100 % 115
2015/2016 100 7,10 7,86 100 % 100
2016/2017 98 7,20 7,54 100 % 98
2017/2018 108 7,14 7,76 100 % 108

9. Keadaan Gedung dan Tanah

1. Status Gedung : Milik Sendiri

2. Sifat : Permanen
3. Jumlah ruang : 13 Ruang
4. Jumlah Kelas : 9 Kelas
5. Luas Tanah : 1.48 m2
6. Luas Bangunan : 684 m2
7. Status Tanah : Milik Sendiri

10. Sumber Dana Operasional dan Perawatan

a. BOS
b. DOP
c. Swadaya Wali Murid

Kepala Madrasah,

ZUMROTUN, S.Pd.I
 BAB III

RENCANA PELAKSANAAN
PEMBANGUNAN SARANA OLAHRAGA
(LAPANGAN BOLA BASKET)
MTs ISLAMIYAH BLINGOH

A. Panitia Pembangunan Sarana Olahraga

Penanggung Jawab/ketua : ZUMROTUN, S.Pd.I

Sekretaris / Anggota : M. ZAINUL MUTTAQIN, S.Pd.

Bendahara / Anggota : H. FAKIH, M.Pd.I

Administrasi Keuangan :

Tenaga Teknis

Pembangunan : 1. AHMAD SARONI, S.Pd.I

2. SUBHAN, ST

B. Rencana Anggaran Biaya (RAB)

( Terlampir )
 BAB IV

RENCANA PEMANFAATAN DAN PENGEMBANGAN

PEMBANGUNAN SARANA OLAHRAGA (LAPANGAN FUTSAL)

A. Pentingnya Pemanfaatan dan Pengembangan Sarana Olahraga

Sarana Olahraga (Lapangan Futsal) sebagai tempat belajar merupakan tempat untuk
mengaflikasikan teori keilmuan, pengujian teoritis, pembuktian uji coba, penelitian dan
sebagainya dengan menggunakan alat bantu yang menjadi kelengkapan dari fasilitas
dengan kuatintas dan kualitas yang memadai.

Dalam konteks pendidikan di sekolah sarana olahraga sebagai tempat belajar mempunyai
fungsi sebagai tempat proses pembelajaran dengan metode teori maupun praktik ataupun
demonstrasi yang memberikan pengalaman belajar pada siswa untuk berinteraksi dengan
alat dan bahan serta mengobservasi berbagai gejala alam berbasis teknologi Informasi dan
komunikasi.

Kegiatan belajar Dengan menggunakan sarana olahraga yang memadai akan memberikan
peran yang sangat besar terutama dalam :

1. Membangun pemahaman konsep.

2. Verifikasi (pembuktian) kebenaran konsep.

3. Menumbuhkan keterampilan proses (keterampilan dasar bekerja ilmiah) serta afektif

siswa.

4. Menumbuhkan “ rasa suka “ dan meningkatkan motivasi terhadap pelajaran yang

diberikan.

5. Melatih kemampuan psikomotor.

6. Peningkatan prestasi olahraga terutama futsal

Oleh karena itu kegiatan teori dan praktik akan dapat meningkatkan kecakapan akademik,
sosial dan vokasional. Magnesen yang dikutip oleh De Porter, dkk. Dan diterjemahkan oleh
Nilandri ( 2000 ), mengemukakan :

“ Kita Belajar :
 10 % dari apa yang kita baca,
 20 % dari apa yang kita dengar,
 30 % dari apa yang kita lihat,
 50 % dari apa yang kita lihat dan dengar,
 70 % dari apa yang kita katakan
  90 % dari apa yang kita katakan dan lakukan.

B. Rencana Pemanfaatan dan Pengembangan Jangka Panjang

Untuk 4 tahun kedepan MTs Islamiyah Blingoh merencanakan memiliki sarana olahraga
sebagai tempat belajar yang lengkap dengan sarana dan prasarana yang sesuai dengan
standar minimal untuk menimgkatkan prestasi

C. Rencana Pemanfaatan dan Pengembangan Jangka Pendek

Untuk 2 tahun kedepan, MTs Islamiyah Blingoh merencanakan untuk memaksimalkan

penggunaan sarana olahraga sebagai tempat belajardan melengkapinya dengan sarana
dan prasarana yang sesuai dengan standar minimal untuk pengembangan dan pelatihan
olahraga Futsal .

D. Rencana Pemanfaatan dan Pengembangan 2018

1. Pada Tahun Pelajaran 2017 / 2018 ini MTs Islamiyah Blingoh akan memaksimalkan
sarana dan prasarana olahraga baru sebagai tempat belajar.

2. Proses Belajar Mengajar (PBM) diarahkan untuk lebih banyak melakukan

pembelajaran teori dan praktik dengan penjadwalan yang teratur.

E. Dana dan Sumber Dana

Untuk pemanfaatan dan pengembangan sarana olahraga sebagai tempat belajar

diperlukan dana yang tidak sedikit, maka dari itu MTs Islamiyah Blingoh akan terus
menggali sumber dana yang dapat dimanfaatkan untuk keperluan tersebut. Misalnya
dengan mengalokasikan sebagian dari dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS) dan dari
pos Komite Sekolah. Selain itu juga berupaya menggalang kerjasama dengan berbagai
instansi yang peduli terhadap pendidikan baik instansi pemerintah maupun instansi swasta.
 BAB V
PENUTUP
Sebagai salah satu sekolah yang dipersiapkan untuk menjadi yang memenuhi Standar
Nasional Pendidikan (SNP), MTs Islamiyah Blingoh dituntut untuk dapat menjadi contoh
bagi sekolah – sekolah yang lain terutama dalam hal peningkatan mutu pendidikan. Dalam
upaya meningkatkan mutu pendidikan yang berbasis TIK mutlak diperlukan. Proses Belajar
Mengajar ( PBM ) yang dikembangkan saat ini adalah menggunakan metode pembelajaran
Contextual Teaching Learning ( CTL ).Oleh karena itu apa yang dipelajari oleh siswa bukan
hanya teoritis saja tetapi dalam bentuk nyata yang diamati dalam kehidupan sehari – hari.
Pembangunan sarana olahraga sebagai tempat belajartidak terlepas dari program sekolah
yaitu antara lain :
1. Meningkatkan dan mengembangkan sarana dan prasarana.
2. Meningkatkan mutu pendidikan bidang akademis dan non akademis
3. Meningkatkan Standar Kelulusan (SKL) yang sesuai dengan Standar Nasional
Pendidikan (SNP).
4. Menyukseskan Visi, Misi dan Tujuan SMPN 3 CisompetKabupaten Garut.
Pembangunan sarana olahraga sebagai tempat belajartidak akan terwujud tanpa adanya
partisipasi dari semua pihak, maka dari itu kami mengharap dukungan dan partisipasi dari
berbagai pihak khususnya warga sekolah dan orang tua siswa untuk dapat terlaksanya
penmbangunan sarana olahraga ini demi mewujudkan siswa – siswi yang berkualitas dan
kompetitif, dalam mengahdapi persaingan global.
Program pembangunan sarana olahraga tidak akan terhenti sampai disini. Dimasa yang
akan datang kami merencanakan untuk mengembangkan saranaolahraga sebagai
tempatlatihan(training Centre) untuk siswa dan masyarakat sekitar untuk peningkatan
prestasi olahraga.

Jepara, 27 Januari 2018

Kepala Madrasah,

ZUMROTUN, S.Pd.I
 SURAT PERNYATAAN KETERSEDIAAN LAHAN YANG
CUKUP UNTUK MEMBANGUN LAPANGAN FUTSAL
NOMOR : MTs.625/E.01.1/I/069/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ZUMROTUN, S.Pd.I

Jabatan : KEPALA MADRASAH
Instansi : MTs ISLAMIYAH BLINGOH
Alamat : DESA BLINGOH, KEC. DONOROJO KAB. JEPARA

Dengan ini menyatakan bahwa sebidang tanah/bangunan yang terletak di :

Kelurahan : BLINGOH
Kecamatan : DONOROJO
Kabupaten/Kota : JEPARA
Seluas : P. 75 M, L 65 M
Akan dipergunakan untuk dibangun cukup memadai sesuai dengan standar ukuran
lapangan Futsal.

Demikian surat pernyataan ini dibuat denagn sebenarnya dengan penuh tanggung
jawab dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blingoh, 27 Januari 2018

Menyetujui:

ZUMROTUN, S.Pd.I
 SURAT PERNYATAAN STATUS TANAH TIDAK DALAM SENGKETA
NOMOR : MTs.625/E.01.1/I/070/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ZUMROTUN, S.Pd.I

Jabatan : KEPALA MADRASAH
Instansi : MTs ISLAMIYAH BLINGOH
Alamat : DESA BLINGOH KEC. DONOROJO KAB. JEPARA

Dengan ini saya menyatakan bahwa tanah lapangan yang akan dibangun menjadi
lapangan Basket tidak dalam sengketa apapun karena tanah tersebut adalah tanah
desa dibuktikan dengan dokumen (dilampirkan)

Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Blingoh, 27 Januari 2018

Menyetujui:

ZUMROTUN, S.Pd.I
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA PROGRAM BANTUAN
SEJENIS YANG BERSUMBER DARI DANA APBN/APBD PADA TAHUN ANGGARAN 2016
NOMOR : MTs.625/E.01.1/I/070/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ZUMROTUN, S.Pd.I

Jabatan : KEPALA MADRASAH
Instansi : MTs ISLAMIYAH BLINGOH
Alamat : DESA BLINGOH KEC. DONOROJO KAB. JEPARA

Dengan ini saya menyatakan bahwa MTs Islamiyah Blingoh tidak sedang menerima
program bantuan sejenis yang bersumber dari dana APBN/APBD baik pada tahun
anggaran 2015 atau tahun 2016.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Blingoh, 27 Januari 2018

Menyetujui:

ZUMROTUN, S.Pd.I
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENIADAKAN DAN/ATAU MENGALIHFUNGSIKAN
BANTUAN PEMBANGUNAN LAPANGAN FUTSAL YANG TELAH MENJADI ASET
NOMOR : MTs.625/E.01.1/I/070/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ZUMROTUN, S.Pd.I

Jabatan : KEPALA MADRASAH
Instansi : MTs ISLAMIYAH BLINGOH
Alamat : DESA BLINGOH KEC. DONOROJO KAB. JEPARA

Dengan ini saya menyatakan bahwa lapangan olahraga yang telah dibangun atau
direhabilitasi dan menjadi asset MTs Islamiyah Blingoh, tidak akan ditiadakan dan/atau
dialihfungsikan.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Blingoh, 27 Januari 2018

Menyetujui:

ZUMROTUN, S.Pd.I
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMELIHARA LAPANGAN FUTSAL
SETELAH PEKERJAAN SELESAI
NOMOR : MTs.625/E.01.1/I/070/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ZUMROTUN, S.Pd.I

Jabatan : KEPALA MADRASAH
Instansi : MTs ISLAMIYAH BLINGOH
Alamat : DESA BLINGOH KEC. DONOROJO KAB. JEPARA

Dengan ini saya menyatakan bahwa lapangan olahraga yang telah dibangun atau
direhabilitasi menjadi aset olah raga Pemerintahan Desa akan dipelihara dan dirawat
dengan sebaik-baiknya.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Blingoh, 27 Januari 2018

Menyetujui:

ZUMROTUN, S.Pd.I
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN
NOMOR : MTs.625/E.01.1/I/070/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ZUMROTUN, S.Pd.I

Jabatan : KEPALA MADRASAH
Instansi : MTs ISLAMIYAH BLINGOH
Alamat : DESA BLINGOH KEC. DONOROJO KAB. JEPARA

Dengan ini saya menyatakan bahwa Dokumen yang kami buat ini sah dan dapat
dipertanggung jawabkan.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Blingoh, 27 Januari 2018

Menyetujui:

ZUMROTUN, S.Pd.I
Nomor : MTs.625/E.01.1/I/074/2018 12 Februari 2018
Lamp : 1 ( satu ) berkas
Perihal : Permohonan Rekomendasi
Pembangunan Lapangan Futsal

Kepada Yth,
Dinas Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Jepara
Di –
Jepara

Assalammu’alaikum Wr. Wb.

Disampaikan dengan hormat,
Bersama ini disampaikan kepada Dinas Pemuda dan Olahraga Kasbupaten
Jepara, bahwa untuk mengembangkan aspek kebugaran jasmani, ketrampilan
berfikir kritis, ketrampilan social, stabilitas emosional, tindakan moral, aspek
pola hidup sehat, dan pengenalan lingkungan bersih, maka kami memajukan
Proposal Pembangunan Lapangan Futsal, untuk itu kami mohon rekomendasi
dari Dinas Pemuda dan Olahraga untuk ditujukan kepada Menteri Pemuda dan
Olahraga Republik Indonesia.

Demikian permohonan ini kami buat, atas perkenan Bapak, kami sampaikan
terimakasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb.

Kepala Madrasah,

ZUMROTUN, S.Pd.I