LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN(LPDP)

KEMENTERIAN KEUANGAN R.I.

FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA PENDIDIKAN INDONESIA JALUR AFIRMASI LPDP
PROGAM MAGISTER TAHUN 2014


Nama Lengkap : Muh. Rum, S.Pd
Jenis Kelamin : Laki-Laki/ Perempuan*)
Status : Menikah/ Belum Menikah*)
Tempat/Tanggal Lahir : Palasa, 09 Agustus 1989
AlamatLengkap : Jln. Kijang Utara IV No. 2C
Provinsi : Sulawesi Tengah
Kabupaten/Kota : Palu
Kode Pos: 94231 Telp rumah : ___________________________
Handphone: 085341012241 Email: rum_physic@yahoo.co.id/rumphysic@gmail.com
No KTP: 7271030908890005

Mendaftar untuk Program Beasiswa Jalur Afrimasi dari kelompok*)
1. Warga negara dari daerah perbatasan dan tertinggal
2. Kementerian/ Lembaga Pemerintahan sektor strategis
3. Mahasiswa Indonesia di luar negeri untuk Program Beasiswa Jalur Afirmasi top-up
4. Mahasiswa Berprestasi


Mendaftar untuk Program Beasiswa Magister
Program Studi : Ilmu Fisika
Perguruan Tinggi : Universitas Gajah Mada
Rencana Perkuliahan : Bulan Juli Tahun 2015
Bidang Keilmuan : Sains
Lokasi Seleksi** : 1. Medan; 2. Jakarta; 3. Yogyakarta; 4. Surabaya; 5. Makassar

Jika saudara mahasiswa Indonesia di luar negeri dan mendaftar untuk Program Beasiswa
Pendidikan Indonesia J alur Afirmasi dana tambahan (top-up) silahkan isi berikut:
Tahun masuk Perguran Tinggi: ________________________
Semester/ status penulisan tesis/ disertasi :____________________
Lama tinggal di luar negeri: ________________________________
Rencana menyelesaikan studi (tulis berapa bulan/ tahun lagi): _____________________

*) Coretsalahsatu

*) Conteng yangsesuai



Foto 4 x 6
**) Pilih Salah Satu




Orang Tua:
Bapak:
Nama lengkap: Ritna A.K. Salumpu pendidikan terakhir: SD
Pekerjaan: Satpam Sekolah pendapatan per-bulan: Rp. 400.000
Alamat: Desa Palasa, Kec. Palasa Kabupaten Parigi Moutong

Ibu:
Nama lengkap: Rosna M. Hippi pendidikan terakhir: SD
Pekerjaan (jika ada): Jualan pendapatan per-bulan (jika ada): Rp. 300.000
Alamat (jika berbeda dengan yang di atas) : ___________________________________


Riwayat Pendidikan:
Jenjang Pendidikan
Tahun
masuk/ lulus
Nama Sekolah
/Perguruan Tinggi
Bidang Studi Nilai/ IPK
SD/ MI/Paket A 1994/2000
SDN Tinombo
Di Kabupaten Parigi
Motong
33,55
SMP/ MTs/ Paket B 2000/2003
SLTP Negeri 1
Tinombo
Di Kabupaten Parigi
Motong
17,71
SMA/ MA/ Paket C 2003/2006
SMA Negeri 1
Tinombo
Di Kabupaten Parigi
Motong
IPA 19,60
S-1 2006/2011 Universitas Tadulako
Pendidikan
Fisika
3,09
S-2*)



* Untuk pelamar beasiswa Doktor

Riwayat Pekerjaan
Institusi Posisi Tahun Keterangan
SMK Muhammadiyah 1
Palu
Guru Fisika, KTU, Wakil
Manajemen Mutu
2011 -
Sekarang









Organisasi yang pernah diikuti (sejak SMP/ MTs/ Paket B)
(di lingkungan sekolah/ PT dan di luar sekolah/ PT)
SMP/ MTs/ Paket B:
No Organisasi Tahun Kedudukan / Aktifitas
1 OSIS 2004 Seksi Kehidupan
Berbangsa & Bernegara
2

SMA/ MA/ Paket C:
No Organisasi Tahun Kedudukan / Aktifitas
1 OSIS 2007 Seksi Kehidupan
Berbangsa & Bernegara
2

PerguruanTinggi:
No Organisasi Tahun Kedudukan / Aktifitas
1 Himafi 2008 Anggota
2 TP. Ulil Absar 2008 Anggota

Organisasi di Luar Sekolah:
No Organisasi Tahun Kedudukan / Aktifitas
1
2
3
4

Prestasi Lain Yang Diunggulkan:
Tahun Prestasi
Tingkat
(Sekolah/PT/Nasional, internasional)
2002
Juara II Bulutangkis Tingkat SMP
Se-Kecamatan
Sekolah
2007
Peringkat IV Bulutangkis Tingkat PT
Se-Sulawesi Tengah
PT



Bahasa Asing:
Bahasa Status/ Skor
Inggris TOEFL atau IELTS
Arab TOAFL:
Lainnya (sebutkan)


Pengalaman Pelatihan/Kursus/Workshop
Tahun Jenis Pelatihan/Kursus/ Workshop Institusi Penyelenggara Jangka Waktu
2012 Bimb. Teknis Sertifikasi & Uji Komp.
Pedagogik & Keahlian Teknik Audio Video
Direktorat P2TK Dikmen
Kemdikbud Universitas
Negeri Makassar
08 11 Juni
2012
2012 Pelatihan AutoCAD untuk Guru SMK Universitas Tadulako
Jurusan Teknik Mesin
Juli okt 2012
2012 Workshop Analisis dan Tindaklanjut EDS Dinas Pendidikan Kota
Palu Sulawesi Tengah
05 07
November
2012
2013 Workshop & Diklat Pendidikan Majelis Pendidikan Dasar
& Menengah Pimpinan
Daerah Muhammadiyah
Kota Palu
11 Januari
2013
2013 Pelatihan Simulasi Rangkaian Elektronika
Berbasis Proteus
Lembaga Pengabdian
pada Masyarakat
Universitas Tadulako
16 26
Oktober 2013
2013 Pelatihan Undangan Koordinasi &
Pelatihan PAS SMK
SMK Negeri 3 Palu 11 13
Oktober 2013
2013 Bimtek Pembimbing Lomba KIR tingkat
SMK
Direktorat P2TK
Pendidikan Menengah
Kemdikbud
16 18
Oktober 2013
2013 Pelatihan Layout Rangkaian Elektronika
Berbasis Proteus
Pusat Kajian &
Penerapan Teknologi
Informasi Universitas
Tadulako
07 09
November
2013
2014 Bimtek Pengembangan Karir Tenaga
Administrasi SMK
Direktorat P2TK
Pendidikan Menengah
Kemdikbud
04 06 Maret
2014
2014 Workshop KTU Dinas Pendidikan &
Kebudayaan Kota Palu
Sulawesi Tengah
07 08 April
2014
2014 Training Manajemen Kepala
SMA/SMK/MA Muhammadiya
Majelis Dikdasmen
Muhammadiyah Pimpinan
PusatMuhammadiyah &
Direktorat Jend.
Pendidikan Menengah
15 18
Oktober 2014

Pengalaman Penelitian
Tahun Judul Penelitian Sumber Dana





Karya Ilmiah: Buku/Jurnal/Makalah
Tahun Judul
Penerbit/Jurnal/
Media
a. Buku

b. Jurnal

c. Makalah



Konferensidan Seminar
Tahun Judul Kegiatan Penyelenggara
Panitia/Peserta/
Pembicara
2006
Simposium dan Bimbingan
Praktikum Fisika
Himpunan Mahasiswa Fisika
Universitas Tadulako
Peserta
2008
Pelatihan ESQ Taman Pengajian Ulil Absar
Pendidikan Fisika Universitas
Tadulako
Peserta
2008
Seminar dan Bimbingan
Praktikum Fisika
Himpunan Mahasiswa Fisika
Universitas Tadulako
Panitia
2008
Seminar Nasional (Topik-topik
Hangat Penelitian Sains &
Teknologi Serta Aplikasinya
Dimasa Kini
Himpunan Mahasiswa
Universitas Tadulako
Peserta
2009
Daurah Tarkiya (Aku Ingin
Bangkit)
Taman Pengajian Ulil Absar
Pendidikan Fisika Universitas
Tadulako
Panitia
2009
Diskusi Publik (Pacaran .
Siapa yang Larang?)
Taman Pengajian Ulil Absar
Pendidikan Fisika Universitas
Tadulako
Panitia
2009
Seminar Nasional Pendidikan
(Isu Mutakhir Mengenai
Penelitian dan Pembelajaran
dalam Pendidikan)
Prodi Pendidikan Fisika
Universitas Tadulako
Panitia
2009
Diskusi Publik (Membedah Isu
Kiamat 2012)
Taman Pengajian Ulil Absar
Pendidikan Fisika Universitas
Tadulako
Peserta
2010
Kuliah Umum Pendidikan
Bertaraf Internasional
Prodi Pendidikan Fisika
Universitas Tadulako
Peserta
2013
Seminar Nasional Pendidikan
(Membangun Masyarakat yang
Berbudaya dan Berkarakter
melalui Pembelajaran Sains)
Ikatan Alumni Pendidikan
Fisika Universitas Tadulako)
Peserta
2013
Seminar Kegiatan Pelestarian &
Pengembangan Bahasa Inggris
& Bahasa Daerah Provinsi
Sulawesi Tengah
Badan Kesatuan Bangsa &
Politik Daerah Provinsi
Sulawesi Tengah
Peserta
2013
Seminar Nasional Sains &
Matematika II (Peran Sains,
MAtematika dan Pendidikan
dalam Menyelesaikan
Permasalahan Bangsa

Jurusan PMIPA FKIP
Universitas Tadulako
Peserta
2014
Seminar Inspiratif Ust. Felix Y.
Siauw
(Pergaulan Muslim Teladan,
Penuh Cinta)
Peserta
2014
Seminar Inspiratif Ippho Santosa
(Percepatan Rezeki dalam 40
Hari dengan Otak Kanan)
Himpunan Mahasiswa
Kesehatan Masyarakat
Universitas Tadulako
Peserta
2014
Seminar Nasional & Tebar Al-
Quran (Gema Al-Quran)
Lembaga Muslimah DPD
Wahdah Islamiyah Sulawesi
Tengah
Peserta


Penghargaan

Tahun Bentuk Penghargaan Pemberi
1996
Piagam Penghargaan Peserta
Teladan dalam Lomba
Lukis/Mewarnai Dambar dan Foto
Model Tingkat Nasional
Yayasan Anak-anak Tercinta
Jakarta dan Pusat Museum
ABRI SATRIA MANDALA
Jakarta
2002
Sertifikat Juara II Bulutangkis
Tingkat SMP Se-Kecamatan
Dinas P & K Kecamatan
Tinombo
2013
Sertifikat Pelatih Tenis Meja Tingkat
Nasional
Kemdikbud Direktorat Jend.
Pendidikan Menengah
2014
Sertifikat Pelatih Tenis Meja Tingkat
Nasional
Kemdikbud Direktorat Jend.
Pendidikan Menengah

Pernyataan
Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis dalam formulir pendaftaran
serta lampiran yang menyertainya adalah benar.Apabila informasi yang saya berikan tidak
benar, saya bersedia dinyatakan gugur sebagai calon.

Palu, 30 Oktober 2014
Materai
Rp. 6.000


(...)









SURAT REKOMENDASI


Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Jamaluddin M. Arif, S.Pd., M.Pd
NIP : 19691007 200501 1 14
Pangkat/Gol : Penata Tkt I, III/D
Jabatan : Kepala SMK
Instansi : SMK Muhammadiyah 1 Palu
Alamat Lembaga : Jln. Letjend Soeprapto No. 69 Palu
Telp.: 0451 - 451477
Fax. : 0451 - 451477
E-mail : smkmuhammadiyah1palu@yahoo.com
Memberi rekomendasi kepada:
Nama : Muh. Rum, S.Pd
Jabatan : Guru
Instansi : SMK Muhammadiyah 1 Palu
Alamat rumah : Jln. Kijang Utara IV No. 2C (instansi bagi yang bekerja dan bagi yang
belum)
Isi rekomendasi meliputi:
1. Berapa lama Saudara telah mengenal Pelamar?





.
2. Dalam kapasitas apa Saudara berinteraksi dengan Pelamar?

.........

.



3. Berikan informasi tentang aktifitas dan prestasi Pelamar yang perlu
diperhatikan.

..........











4. Berikan alasan merekomendasikan Pelamar.

..........



















5. Berikan penilaian Saudara atas beberapa aspek penilaian berikut dengan memberi tanda silang
pada pilihan Saudara (dibandingkan antara Pelamar dengan komunitas yang Saudara terlibat
selama ini).

Sangat Baik Baik Cukup
Kurang
Kepemimpinan

Keterlibatan dalam komunitas

Kepercayaan diri

Kedewasaan

Kemampuan beradaptasi

Potensi untuk berkembang

Potensi untuk menjadi pemimpin

Idealisme terhadap kebenaran

Kemampuan akademik



Palu, 30 Oktober 2014
Kepala SMK Muhammadiyah 1 Palu





Jamaluddin M. Arif, S.Pd., M.Pd
NIP. 19691007 200501 1 014





































SURAT IZIN ATASAN
Nomor : 501/III/4.AU/A/2014


Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Jamaluddin M. Arif, S.Pd., M.Pd
NIP : 19691007 200501 1 014
Pangkat, golongan ruang : Penata Tkt I, III/D

Jabatan : Kepala SMK

Unit Kerja : SMK Muhamadiyah 1 Palu


Memberikan izin kepada:

Nama : Muh. Rum, S.Pd

NIP : -

Jabatan : Guru

Untuk mengikuti seleksi Beasiswa Pendidikan Indonesia Jalur Afirmasi LPDP Program
Magister dan apabila dinyatakan lolos, bersedia memberikan Surat Tugas Belajar.

Demikian surat izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


Palu, 30 Oktober 2014
Kepala SMK Muhammadiyah 1 Palu





Jamaluddin M. Arif, S.Pd., M.Pd
NIP. 19691007 200501 1 014









SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENGIKUTI KEGIATAN PERSIAPAN
PROGRAM BEASISWA PENDIDIKAN INDONESIA JALUR AFIRMASI LPDP

Yang bertanda tangan dibawah ini saya penerima Program Program Beasiswa Pendidikan
Indonesia Jalur Afirmasi LPDP,
Nama : Muh. Rum, S.Pd
Tempat/ Tanggal Lahir : Palasa, 09 Agustus 1989
Perguruan Tinggi Mitra: Universitas Gajah Mada
Bidang Keilmuan : Sains
Alamat : Jln. Kijang Utara IV No. 2C Palu
Telp/HP : 085341012241

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Bersedia mengikuti dan menyelesaikan seluruh Kegiatan Persiapan Program Beasiswa
Pendidikan Indonesia Jalur Afirmasi LPDP maksimal selama 12 bulan
2. Bersedia untuk dihentikan Program Beasiswa Pendidikan Indonesia Jalur Afirmasi LPDP
apabila tidak bisa memenuhi persyaratan kelulusan Kegiatan Persiapan dalam waktu
yang telah ditentukan.
3. Berkelakuan baik dan tidak pernah melakukan tindak pidana.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Palu, 30 Oktober 2014
Yang Membuat Pernyataan



Muh. Rum, S.Pd








*) Coretsalahsatu

Materai
6000
SURAT PERNYATAAN
PENERIMA PROGRAM BEASISWA PENDIDIKAN INDONESIA JALUR AFIRMASI LPDP

Yang bertanda tangan dibawah ini saya penerima Program Beasiswa Pendidikan Indonesia
Jalur Afirmasi LPDP,
Nama : Muh. Rum, S.PD
Tempat/ Tanggal Lahir : Palasa, 09 Agustus 1989
Perguruan Tinggi : Universitas Gajah Mada
Bidang Keilmuan : Sains
Alamat : Jln. Kijang Utara IV No. 2C
Telp/HP : 085341012241


Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Tidak sedang dan tidak akanmenerima bantuan beasiswa Magister dari sumber
lain baik dalam negeri maupun luar negeri.
2. Berkelakuan baik dan tidak pernah melakukan tindak pidana.
3. Tidak pernah terlibat dalam tindak pelanggaran kode etik akademik.
4. Sanggup mengabdi untuk kepentingan bangsa dan negara atau sanggup
kembali mengabdi ke daerah asal bagi penerima beasiswa dari daerah
perbatasan dan tertinggalsetelah menyelesaikan studi.
5. Sanggup menyelesaikan studi Magister sesuai dengan waktu yang tentukan.
6. Sanggup membuat laporan perkembangan penyelesaian program Magister /
kepada LPDP.
7. Bersedia mengikuti program alumni dan pengembangan karir LPDP
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Palu, 30 Oktober 2014
Yang Membuat Pernyataan





Muh. Rum, S.Pd





*) Coretsalahsatu

Materai
6000
FORMAT ESSAY

A. FORMAT ESSAY UNTUK PROGRAM MAGISTER
Tulislah sebuah essay dengan judul Apa yang akan Saya Lakukan untuk Daerah/
Lembaga/ Instansi/ Profesi Saya Setelah Lulus (500 sampai 700 kata).



B. FORMAT ESSAY DAN RINGKASAN PROPOSAL PENELITIAN UNTUK PROGRAM
DOKTOR
1. Tulislah satu buah essay dengan judul Apa yang akan Saya Lakukan untuk
Daerah/Lembaga/Instansi/Profesi Saya Setelah Lulus (500 sampai 700 kata).

2. Tulislah ringkasan proposal penelitian (1500-2000 kata)

Check List Kelengkapan Dokumen Pendaftaran




: CV/ Form Pendaftaran







: Ijazah (SD, SMP, SMA, S1, S2*)







: Transkrip Nilai







: Surat Rekomendasi







: Surat Pernyataan







: Sertifikat Lain*







: Surat Tugas Belajar*







: Skor TOEFL/ IELTS*







: KTP



: Sertifikat Kursus Bahasa Asing







: Essay



*Jika ada
JIKA TIDAK MEMILIKI SERTIFIKAT TOEFL WAJIB MELAMPIRKAN SERTIFIKAT KURSUS BAHASA ASING
Check list diatas dibuat untuk mempermudahkan peserta dalam memastikan apa saja yang
telah diselesaikan. Dengan demikian dapat dipastikan persyaratan Beasiswa Pendidikan
Indonesia Afirmasi telah lengkap. Pastikan Nama Kabupaten dan Kota Sesuai list LPDP.
Jika Persyaratan Kurang Atau Tidak Lengkap Maka Tidak Akan di Proses dalam
Seleksi Administrasi (dianggap tidak lolos administrasi).