DAFTAR ISI

INFORMASI UMUM...........................................................................................................................1
DESKRIPSI KEGIATAN..................................................................................................................1
TANGGAL DAN TEMPAT PELAKSANAAN.................................................................................1
JUMLAH PESERTA.........................................................................................................................2
INFORMASI PENDAFTARAN........................................................................................................2
PERSYARATAN UMUM......................................................................................................................4
PERATURAN PERTANDINGAN BASKET........................................................................................5
A. PERATURAN UMUM.................................................................................................................5
B. PERATURAN PERMAINAN KHUSUS......................................................................................6
Sistem Pertandingan dan Waktu Pertandingan...............................................................................6
Tim................................................................................................................................................7
Pemain...........................................................................................................................................8
Official...........................................................................................................................................9
Pelanggaran dan Sanksi.................................................................................................................9
Protes...........................................................................................................................................10
Gangguan-gangguan....................................................................................................................10
Pemogokan..................................................................................................................................11
Tambahan.....................................................................................................................................11
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) KEAMANAN......................................................12
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) KESEHATAN......................................................21
ALUR PEMBAYARAN......................................................................................................................22
ALUR PENDAFTARAN....................................................................................................................23
PERLENGKAPAN TECHNICAL MEETING....................................................................................24
PANDUAN PENDAFTARAN............................................................................................................25
PANDUAN PENGISIAN FORMULIR...............................................................................................28
A. FORMULIR PENDAFTARAN BASKET..................................................................................28
B. FORMULIR KESEHATAN........................................................................................................34
C. FORMULIR SUPPORTER.........................................................................................................36
FORMULIR PENDAFTARAN...........................................................................................................37
SURAT PERNYATAAN......................................................................................................................44
FORMULIR KESEHATAN PESERTA...............................................................................................45
FORMULIR CO. SUPPORTER..........................................................................................................47
SURAT PERNYATAAN......................................................................................................................48

ii
iii
 INFORMASI UMUM
DESKRIPSI KEGIATAN

Agritech Sport Fakultas Teknologi Pertanian Universitas Brawijaya (AS-FTP)

merupakan suatu organisasi yang berfungsi sebagai wadah penyaluran minat dan bakat
mahasiswa dalam bidang olahraga serta pembelajaran dan pendewasaan berorganisasi di
Fakultas Teknologi Pertanian Universitas Brawijaya. Oleh karena itu, AS-FTP akan
mengadakan turnamen futsal dan basket yaitu AGRITECH CUP 2019 dengan tema “Break
the Barrier and Unite the Crowd With Sportmanship ” (hancurkan segala perbedaan-
perbedaan yang menjadi penghalang, serta bersatu melalui kegiatan olahraga dan seni dengan
semangat sportifitas dan keberagaman). Kompetisi ini akan menjadi ajang untuk membentuk
suatu forum komunikasi bagi tim-tim futsal dan basket Fakultas Saintek se-Jawa-Bali.

TANGGAL DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Technical Meeting:
a Futsal
Tanggal : 29 Maret 2019
Tempat : Gedung F Fakultas Teknologi Pertanian UB
b Basket
Tanggal : 29 Maret 2019
Tempat : Gedung F Fakultas Teknologi Pertanian UB

Pertandingan:
a. Futsal
Tanggal : 31 Maret 2019 – 6 April 2019
Tempat : Lapangan SM Futsal
b. Basket
Tanggal : 31 Maret 2019 - 6 April 2019
Tempat : Gor Pertamina Universitas Brawijaya

1
 JUMLAH PESERTA

a. Futsal
 Putra: 21 tim
 Putri: 10 tim
b. Basket
 Putra: 21 tim
 Putri: 12 tim

INFORMASI PENDAFTARAN

a. Biaya pendaftaran untuk masing-masing cabang (belum termasuk akomodasi selama

acara berlangsung) adalah sebagai berikut:
a. Futsal
 Putra : Rp 850.000
 Putri : Rp 750.000
b. Basket
 Putra : Rp 850.000
 Putri : Rp 750.000

b. Pendaftaran akan dimulai pada tanggal 18 Januari 2019 – 17 Maret 2019 untuk semua
cabang lomba
c. Biaya pendaftaran dapat langsung diberikan kepada panitia atau dikirim ke rekening
berikut:
Bank : Mandiri
Nomor Rekening : 1490007719935
Atas Nama : Resma Wirajayanti

Jika sudah melakukan pengiriman biaya pendaftaran, peserta diharapkan langsung

melakukan konfirmasi kepada:
 Futsal : Tya 082145670183[wa] /089520807788 [sms] / Line: wkartika99

2
  Basket : Bella 081348499126 / Line: salsabillahrsm
d. Peserta WAJIB melengkapi dan mengirimkan berkas administrasi dalam bentuk softfile
(list berkas dapat dilihat pada halaman persyaratan umum peserta) sebelum tanggal 18
April 2019 di email: agritechcupub@gmail.com
Apabila sudah mengirimkan berkas, peserta harap melakukan konfirmasi ke:
 Futsal : Tya 082145670183[wa] /089520807788 [sms] / Line: wkartika99
 Basket : Bella 081348499126 / Line: salsabillahrsm
Penyerahan berkas dalam bentuk hardfile (list berkas dapat dilihat pada halaman
persyaratan umum peserta) pada saat technical meeting.
e. Hal-hal yang kurang jelas mengenai informasi pendaftaran, dapat ditanyakan langsung
kepada contact person Agritech Cup (AC) 2019:
 Futsal : Tya 082145670183[wa] /089520807788 [sms] / Line: wkartika99
 Basket : Bella 081348499126 / Line: salsabillahrsm
f. Apabila terdapat perubahan persyaratan, peraturan, ataupun jadwal akan diinformasikan
lebih lanjut oleh panitia.
g. Peserta diwajibkan mengikuti akun-akun media sosial resmi milik Agritech Cup (AC)
2019 untuk update informasi terbaru.
Berikut ini adalah daftar akun-akun media sosial resmi milik Agritech Cup (AC) 2019:

O Line@ : @mff0789
O Instagram : @AgritechCup
O Twitter : @AgritechCup
O Website : Agritechsportftp.blogspot.com

3
 PERSYARATAN UMUM
PESERTA PERTANDINGAN
AGRITECH CUP 2019

1. Pemain merupakan mahasiswa aktif D3/D4/S1 Fakultas rumpun SAINTEK dalam fakultas/
jurusan yang sama dengan batas kelahiran maksimal tahun 1996 sebanyak 2 orang.
2. Tiap fakultas hanya diperbolehkan mengirimkan maksimal 1(satu) tim putra dan 1(satu) tim
putri untuk setiap cabang olahraga.
3. Tuan Rumah berhak mengirimkan 2 tim untuk kategori tim putra dan kategori tim putri.
4. Setiap peserta wajib melampirkan berkas administrasi sebagai berikut :
a. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) dan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
masing– masing sebanyak dua lembar.
b. Fotokopi Kartu Rencana Studi (KRS) terbaru sebanyak satu lembar.
c. Surat keterangan mahasiswa aktif dari fakultas yang bersangkutan.
d. Pas foto ukuran 3x4 berwarna dan terbaru sebanyak tiga lembar (sudah termasuk pas
foto yang ditempel pada formulir pendaftaran).
e. Formulir pendaftaran beserta surat pernyataan yang telah diisi lengkap dan ditanda
tangani di atas materai 6000.
f. Surat pernyataan supporter yang telah diisi lengkap.
g. Bukti transfer pembayaran.
5. Setiap official WAJIB melampirkan berkas administrasi sebagai berikut:
a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) masing-masing sebanyak dua lembar dan
fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sebanyak dua lembar (jika seorang
mahasiswa).
b. Pas foto ukuran 3x4 berwarna dan terbaru sebanyak tiga lembar (sudah termasuk pas
foto yang ditempel pada formulir pendaftaran).
c. Fotokopi lisensi pelatih.
6. Setiap official WAJIB membawa KTP, lisensi asli (jika official merupakan pelatih/bukan
mahasiswa), dan membawa KTM (jika seorang mahasiswa) pada saat Technical Meeting.
7. Setiap peserta WAJIB membawa KTM dan kartu identitas lain (KTP/ SIM) asli pada saat
Technical Meeting.

4
8. Persyaratan lebih lengkap dapat dilihat pada halaman peraturan masing – masing cabang
olahraga.
PERATURAN PERTANDINGAN BASKET
AGRITECH CUP 2019

A. PERATURAN UMUM
1. Keputusan panitia tidak dapat diganggu gugat.
2. Panitia berwenang penuh untuk menerima serta menolak peserta dan official yang
mengikuti AGRITECH CUP 2019.
3. Semua peserta AGRITECH CUP 2019 WAJIB mengikuti semua rangkaian acara
sesuai ketetapan panitia.
4. Jika peserta AGRITECH CUP 2019 mengundurkan diri sebagai peserta setelah
close registration maka uang pendaftaran tidak akan dikembalikan dan WAJIB
menyertakan surat pengunduran diri.
5. Peserta AGRITECH CUP 2019 WAJIB hadir ketika Technical Meeting pada tanggal
29 Maret 2019. Setiap tim dapat diwakilkan oleh satu official, satu pemain dan
koordinator supporter dengan memakai pakaian bebas, rapi (bersepatu, pakaian
berkerah).
6. Peserta AGRITECH CUP 2019 WAJIB hadir ketika Technical Meeting dan
memberikan UANG JAMINAN sebesar Rp300.000,00 pada saat Technical Meeting.
Uang jaminan tersebut akan hangus, jika:
 Tim didiskualifikasi dari turnamen.
 Tim fakultas tidak hadir pada opening AGRITECH CUP 2019.
 Tim tidak hadir pada jadwal pertandingan yang sudah ditetapkan (WO).
 Tim mengundurkan diri dari AGRITECH CUP 2019.
 Tidak menyertakan bukti pembayaran uang jaminan ketika pengambilan.
7. Setiap tim WAJIB mengikuti Opening AGRITECH CUP 2019 minimal 7 orang
pemain dan 1 official. Jika peserta yang hadir kurang dari jumlah minimal maka uang
jaminan akan dipotong sebesar Rp 25.000 untuk setiap orang yang tidak hadir.
8. Peserta AGRITECH CUP 2019 adalah official dan pemain. Peserta tidak boleh
merangkap sebagai peserta dari tim fakultas lain.

5
 9. Peserta AGRITECH CUP 2019 WAJIB memakai ID Card AGRITECH CUP 2019
selama berada di area pertandingan.
10. Setiap tim WAJIB datang 1 jam sebelum jadwal pertandingan untuk melakukan
registrasi terlebih dahulu. Jika tidak membawa kelengkapan pada saat registrasi, maka
pemain yang bersangkutan tidak diizinkan untuk mengikuti pertandingan.
11. Setiap tim yang bertanding WAJIB membawa seluruh ID card peserta dan kartu
identitas asli pemain. Kehilangan ID card akan dikenakan denda sebesar RP 25.000-,
untuk setiap ID card yang hilang.
12. Selain peserta yang bertanding dan panitia yang sedang bertugas pada pertandingan
AGRITECH CUP 2019, tidak diperkenankan memasuki lapangan pertandingan.
13. Seluruh peserta AGRITECH CUP 2019 dilarang membawa barang yang
membahayakan dan bertentangan dengan keperluan pertandingan ke dalam lapangan.
(terlampir dalam SOP Keamanan).
14. Peserta AGRITECH CUP 2019 WAJIB bertanggung jawab terhadap supporternya
masing-masing.
15. Apabila pemain mengalami cedera ketika bertanding, panitia bertanggung jawab pada
pertolongan pertama hingga mengantar ke rumah sakit.

B. PERATURAN PERMAINAN KHUSUS

Peraturan pertandingan yang digunakan dalam AGRITECH CUP 2019 adalah

peraturan PERBASI yang mengacu pada FIBA 2017, dan peraturan khusus AGRITECH
CUP 2019.
Sistem Pertandingan dan Waktu Pertandingan
Sistem pertandingan adalah sistem setengah kompetisi yang terdiri dari 3 babak
yaitu kualifikasi grup, playoff (perempat final), semifinal, dan final. Waktu pertandingan
akan berlangsung dimulai dari 31 Maret 2019 sampai 6 April 2019.
1. Sistem pertandingan yang digunakan pada babak penyisihan grup AGRITECH CUP
2019 adalah sistem setengah kompetisi (menggunakan goal difference). Untuk playoff
(perempat final dan semifinal), dan final menggunakan sistem gugur.
2. Waktu pertandingan babak penyisihan AGRITECH CUP 2019 menggunakan 4x10
menit waktu kotor dimana 2 menit terakhir pada quarter ke empat bersih.
3. Waktu pertandingan babak playoff (perempat final) AGRITECH CUP 2019
menggunakan waktu kotor dengan ketentuan waktu mati saat free throw (pemain

6
 menerima bola dari wasit ketika akan melakukan free throw) dimana 2 menit terakhir
quarter keempat bersih.
4. Waktu pertandingan untuk semifinal menggunakan waktu kotor di 2 quarter pertama
dan waktu bersih di 2 quarter terakhir.
5. Waktu pertandingan perebutan juara 3 dan final menggunakan 4x10 menit waktu
bersih.
6. Shot clock yang digunakan adalah 24 detik selama pertandingan AGRITECH CUP
2019.
7. Jumlah time out untuk masing-masing tim adalah 5 kali dalam 1 kali pertandingan. 2
kali pada 1st half dan 3 kali pada 2nd half. Jika time out tersisa lebih dari 1 sampai 2
menit terakhir di quarter 4, maka kesempatan time out akan digugurkan menjadi 1
saja. Peraturan ini berlaku untuk penyisihan dan playoff seluruh pertandingan.
8. Waktu untuk 1 kali time out adalah 30 detik.
9. Ketika time out, waktu pertandingan akan berhenti. Peraturan ini berlaku untuk semi
final, perebutan juara 3, dan final.
10. Jika pertandingan berakhir seri, akan dilanjutkan overtime selama 5 menit. Ketentuan
waktu overtime akan disesuaikan sesuai babak yang berlangsung. Overtime akan
dilakukan sampai ada pemenang.
11. Untuk setiap overtime, masing-masing tim mendapat jatah 1 kali time out selama 30
detik.
12. Apabila peserta terlambat 10 menit setelah pertandingan berlangsung, maka peserta
diperbolehkan ikut pertandingan. Jika lebih dari 10 menit, maka peserta yang
terlambat tidak dapat memasuki lapangan. Aturan ini berlaku bagi pemain dan official
tim.
13. Tim yang terlambat melebihi toleransi waktu 15 menit (3x5 menit), dianggap kalah
20-0 (WO).
14. Pemain yang sudah yudisium dan sarjana TIDAK DIPERBOLEHKAN mengikuti
AGRITECH CUP 2019.

Tim
1. Setiap tim terdiri dari 3 official (pelatih berlisensi, manajer, dan/atau medis) dan
maksimal 12 pemain.
2. Jumlah minimum tim yang dapat bertanding adalah 5 orang pemain dan 1 official.
3. Pada saat pelaksanaan Technical Meeting semua persyaratan peserta berbentuk
hardfile HARUS LENGKAP dan SESUAI dengan softfile yang dikirim. Batas revisi
peserta dikirim maksimal H-2 sebelum Technical Meeting dengan konfirmasi ke
panitia terlebih dahulu.
4. Setelah Technical Meeting daftar pemain tidak dapat diubah.

7
 5. Setiap tim WAJIB memiliki minimal dua set kostum basket dan harus sama dalam
satu tim (Kostum terang berwarna PUTIH dan kostum gelap berwarna SELAIN
PUTIH).
6. Kostum WAJIB menggunakan nomor punggung yang jelas dan sama pada setiap
kostum GELAP atau TERANG. Nomor punggung setiap pemain BOLEH berbeda
antara set kostum gelap dan terang, namun harus tetap sama di masing-masing set
kostum gelap dan terang untuk setiap pertandingan.
7. Nomor punggung pemain harus permanen, TIDAK BOLEH hanya direkatkan oleh
lakban ataupun perekat lainnya.
8. Pemain harus menggunakan atribut (kaos kaki, kaos dalam, kerudung instan) warna
PUTIH saat menggunakan kostum TERANG dan harus menggunakan warna HITAM
saat menggunakan kostum GELAP. Warna atribut yang digunakan pemain (kaos kaki,
kaos dalam, dan kerudung instan) harus sama satu tim.
9. Khusus pemain yang berkerudung, WAJIB menggunakan kerudung instan tanpa
peniti atau jarum.

Pemain
1. Pemain AGRITECH CUP 2019 adalah mahasiswa aktif asli dari fakultas yang
bersangkutan. Tidak boleh merangkap sebagai official atau peserta tim fakultas lain.
2. Pemain AGRITECH CUP 2019 BUKAN merupakan pemain professional. Definisi
pemain professional menurut AGRITECH CUP 2019 adalah :
a. Pemain yang menerima segala macam pembayaran atau janji pembayaran untuk
bertanding dalam bentuk apapun dan dari siapapun (baik fakultas, klub
profesional, agen olahraga, ataupun dari perorangan atau instansi yang terkait
dengan klub, fakultas ataupun agen olahraga).
b. Pemain yang menyepakati kontrak atau kerjasama baik secara verbal atau tertulis
dari siapapun pihak-pihak yang mengikat (baik fakultas, klub profesional, agen
olahraga, atau lainnya).
3. AGRITECH CUP 2019 TIDAK untuk pemain PON (Pekan Olahraga Nasional),
POMNAS (Pekan Olahraga Mahasiswa Nasional), Kobatama, PBL, Kobanita, IBL,
NBL Indonesia, WNBL Indonesia, Timnas Indonesia (baik yang sedang terdaftar atau
pernah terdaftar di tahun-tahun sebelumnya), dan liga profesional lainnya.
4. Pemain yang terdaftar sebagai pemain LIMA (Liga Mahasiswa) adalah pemain di
tahun ini serta tahun sebelumnya. Dalam satu tim hanya boleh mengikutsertakan
maksimal sebanyak 3 (tiga) pemain dan di lapangan hanya boleh 2 pemain di waktu
yang bersamaan

8
Official
1. Yang dimaksud official adalah:
a. Pelatih
Orang yang bertugas untuk melatih tim. Penunjukan pelatih sepenuhnya
diserahkan kepada tim yang bersangkutan. Hanya diijinkan menjadi pelatih
pada 1 (satu) fakultas saja. Pelatih WAJIB memiliki lisensi minimal C.
b. Manajer
Orang yang bertugas sebagai penghubung antara tim dan panitia (dalam artian
segala sesuatu yang berhubungan dengan tim dan panitia). Penunjukan manajer
sepenuhnya diserahkan kepada tim yang bersangkutan.
c. Medis
Bertanggung jawab pada kesehatan anggota tim. Penunjukan medis sepenuhnya
diserahkan kepada tim yang bersangkutan.
2. Official WAJIB mengenakan pakaian rapi beserta celana panjang/ rok (pakaian
berkerah dan celana kain/ rok bagi official perempuan) dan wajib bersepatu, untuk
SEMIFINAL dan FINAL WAJIB mengenakan kemeja berdasi beserta celana non-
jeans (celana kain atau rok bagi official perempuan) dan WAJIB bersepatu pantovel.
3. Official yang WAJIB hadir pada waktu pertandingan minimal berjumlah 1 orang dan
telah terdaftar.

Pelanggaran dan Sanksi

1. Apabila berkas hardfile peserta TIDAK LENGKAP dan TIDAK DILENGKAPI
sampai batas waktu yang ditentukan oleh panitia, maka peserta yang bersangkutan
tidak diperkenankan mengikuti AGRITECH CUP 2019.
2. Setiap tim WAJIB membayar denda atau menerima konsekuensi atas pelanggaran
yang dilakukan terhadap peraturan yang telah disepakati.
3. Jika terjadi perkelahian baik di dalam maupun di luar lapangan pertandingan, akan
dikenakan sanksi sebagai berikut:
a. Perkelahian perorangan (melibatkan 2 orang), maka kedua pemain tersebut
dikeluarkan dari turnamen dan dikenakan denda sebesar Rp 2.000.000.
b. Perkelahian massal (melibatkan lebih dari 2 orang), maka kedua tim akan
dikeluarkan dari turnamen dan dikenakan denda sebesar Rp 5.000.000.
4. Jika pemain atau supporter berbuat keonaran dan dianggap tidak bisa ditertibkan
menurut panitia, maka tim yang didukung akan dikenakan denda sebesar Rp
5.000.000 dan dikeluarkan dari turnamen.
5. Keributan yang dimaksud pada poin 4 adalah tim atau supporter yang melakukan
tindak pemukulan, perkelahian, kekerasan kontak fisik, melakukan

9
 kekacauan,perusakan fasilitas, atau penganiayaan terhadap tim lain, wasit, panitia
ataupun supporter lain.
6. Panitia AGRITECH CUP 2019 berhak menjatuhkan sanksi skorsing tidak boleh
mengikuti AGRITECH CUP 2019 dalam jangka waktu yang sudah ditentukan kepada
tim atau individu yang melakukan pelanggaran atau pembangkangan pada keputusan
panitia.
7. Tim yang melakukan pemalsuan identitas pemain akan dikeluarkan dari turnamen
AGRITECH CUP 2019 dan akan dijatuhi sanksi berupa denda sebesar Rp 5.000.000.

Protes
1. Keputusan wasit dan panitia pada kompetisi AGRITECH CUP 2019 bersifat
MUTLAK dan TIDAK DAPAT DIGANGGU GUGAT.
2. Kapten tim yang mengajukan protes wajib menandatangani scoresheet terlebih
dahulu.
3. Protes harus dilakukan secara formal dan tertulis, serta diketahui dan ditandatangani
oleh official dan kapten tim yang melakukan protes. Batas waktu pengajuan protes
maksimal 1 x 24 jam setelah pertandingan.
4. Tim yang melakukan protes harus menyertakan uang protes sebesar Rp 2.000.000,-

Gangguan-gangguan
1. Apabila terjadi gangguan yang mengakibatkan pertandingan terpaksa dihentikan,
maka penyelesaian gangguan tersebut ditunggu sampai 30 menit. Jika setelah 30
menit gangguan belum teratasi, maka berlaku ketentuan sebagai berikut:
 Apabila gangguan terjadi pada quarter pertama (menit ke-10 atau sebelumnya
pada babak pertama), maka pertandingan akan diulang seluruhnya.
 Apabila gangguan terjadi pada quarter kedua hingga quarter ketiga (setelah
menit ke-10 quarter pertama hingga menit ke-10 quarter ketiga) maka
pertandingan akan diteruskan dengan sisa waktu yang tersedia.
 Apabila gangguan terjadi pada quarter keempat (setelah menit ke-10 quarter
ketiga), maka pertandingan dianggap selesai dan skor dianggap sah. Jika pada
saat gangguan terjadi skor sama, maka pertandingan dianggap selesai dan
dilanjutkan dengan overtime.
 Apabila gangguan terjadi pada overtime, maka pertandingan dianggap selesai
dan score dianggap sah. Bila terjadi score sama, maka pertandingan overtime
akan diulang seluruhnya dan score diteruskan.
2. Gangguan akibat keonaran supporter, tim yang tidak bisa mengendalikan
supporternya akan dikenakan sanksi sesuai peraturan yang tertera pada poin sanksi.

10
Pemogokan
1. Kompetisi bola basket AGRITECH CUP 2019 ini pada dasarnya tidak dapat
dihentikan karena suatu pemogokan.
2. Apabila menurut pengamatan serta pertimbangan panitia AGRITECH CUP 2019 ada
tim yang melakukan pemogokan, maka tim yang bersangkutan dikenai sanksi
diskualifikasi dan denda sebesar Rp 2.000.000.
3. Apabila karena suatu sebab pertandingan harus berhenti, wasit memberikan waktu
paling lama 5 menit kepada kapten tim yang sedang bertanding untuk kembali
meneruskan pertandingan.
4. Jika waktu 5 menit tersebut sudah dilalui dan tim yang dimaksud masih tetap tidak
bersedia melanjutkan pertandingan, maka tim tersebut dinyatakan telah melakukan
pembangkangan terhadap keputusan wasit dan akan dikenakan sanksi denda sebesar
Rp 5.000.000 kepada tim yang bersangkutan.

Tambahan
6. Panitia berhak menentukan peraturan sesuai kesepakatan antara panitia, wasit dan
peserta.
7. Peraturan bisa berubah dan bertambah sesuai kebutuhan. Apabila terdapat perubahan,
akan ada pemberitahuan lebih lanjut. Peserta diwajibkan mematuhi perubahan
peraturan tersebut.
8. Semua peserta AGRITECH CUP 2019 WAJIB bersedia jika panitia meminta untuk
menjadi supporting event AGRITECH CUP 2019.
9. Peserta AGRITECH CUP 2019 akan mendapatkan daftar pemain dan official dari
seluruh tim peserta yang akan dipublikasikan melalui email kepada peserta pada
waktu yang telah ditetapkan panitia.
10. Keberatan terhadap daftar nama pemain dan official dapat disampaikan paling lambat
2 (dua) hari setelah Technical Meeting dengan menyertakan bukti-bukti terkait.
Panitia akan melakukan verifikasi atas terjadinya keberatan, sampai pada 3 (tiga) hari
sebelum Technical Meeting. Pemain atau official yang terbukti tidak dapat terdaftar
karena hasil verifikasi, dapat diganti segera oleh tim yang bersangkutan paling lambat
1 (satu) hari sebelum Technical Meeting. Panitia akan melakukan verifikasi terhadap
pemain atau official pengganti.

11
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) KEAMANAN
AGRITECH CUP (AC) 2019

BAB I
PENGERTIAN

Pasal 1
SOP (Standar Operasional Prosedur) sebagai sebuah peraturan tertulis dalam seluruh
rangkain acara Agritech Cup 2019

BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud

Pasal 1
Menjadikan Agritech Cup berjalan tertib, aman, nyaman serta lancar bagi seluruh partisipan
Agritech Cup 2019
Tujuan

Pasal 2
a. Untuk memberikan aturan yang menjadi pegangan dalam menjalankan tugas keamanan
dan ditaati oleh seluruh partisipan.
b. Agar selalu berpedoman pada peraturan tertulis. Untuk memberikan rasa aman,
kenyamanan dan kelancaran terhadap pemain, official dan penonton dalam setiap kegiatan
dan pertandingan di Agritech Cup 2019

BAB III
PERTANDINGAN

Pasal 1
a. Pertandingan indoor meliputi Area GOR PERTAMINA
b. Semua Penonton diwajibkan menunjukkan kartu identitas :
1. Untuk mahasiswa menunjukkan KTM atau Sejenisnya
2. Untuk Umum dapat menunjukan KTP atau SIM

12
c. Panitia wajib melakukan pemeriksaan badan dan bawaan terhadap semua penonton dari
benda yang bisa memberikan ancaman terhadap orang lain yang berada disekitarnya untuk
disita oleh panitia selama pertandingan berlangsung (lampiran 1).
d. Panitia berhak melakukan pemisahan penonton pada setiap pertandingan
• Untuk Supporter Fakultas A menempati area Fakultas A
• Untuk Supporter Fakultas B menempati area Fakultas B
• Untuk umum menempati tempat yang telah disediakan panitia
e. Pengembalian barang yang dititipkan dapat diambil di Pos Penjagaan dengan
menunjukkan nomor yang telah diberikan saat menitipkan barang.
f. Semua penonton yang keluar dan masuk arena harus melalui pintu yang disediakan panitia
g. Semua penonton yang keluar area, saat masuk kembali harus melakukan pemeriksaan
ulang.
h. Koordinator Supporter atau perwakilan supporter dari masing-masing fakultas wajib
menyerahkan kartu tandapengenal seperti KTM atau KTP ke panitia yang berada di meja
penitipan barang sebelum pertandingan berlangsung sebagai bentuk jaminan dan
pertanggungjawaban atas supporter yang masuk ke Area.
i. Jika Koordinator Supporter tidak dapat hadir saat pertandingan, dan atau terdapat lebih
dari satu pertandingan pada hari yang sama, maka ID card Koordinator supporter dapat di
delegasikan dengan konfirmasi terlebih dahulu kepada panitia.
j. Untuk Area GOR Pertamina terdapat tribun netral. Tribun netral dikhususkan untuk
penonton yang bukan dari kedua fakultas yang sedang bertanding, jika penonton yang
bukan dari kedua fakultas tidak ingin menempati tribun netral yang telah disediakan maka
secara terpaksa tidak diperkenankan untuk menonton pertandingan atau dikeluarkan dari
Area
k. Apabila tribun sudah melebihi kapasitas, maka semua penonton yang tidak mendapatkan
tempat TIDAK DIPERBOLEHKAN menempati tribun fakultas lain ataupun tribun
netral.
l. Bila terjadi kerusakan fasilitas olahraga ataupun lomba lainnya yang disebabkan oleh
partisipan maka akan diserahkan ke penanggung jawab setiap Area untuk ditindaklanjuti.
m. Setelah pertandingan selesai, panitia berhak mensterilkan tribun dari supporter yang
menonton pertandingan sebelumnya

13
 BAB IV
PERATURAN TAMBAHAN

Pasal 1
Berlaku untuk seluruh pertandingan
a Dilarang melempar/menjatuhkan barang apapun yang mengganggu/ membahayakan ke
area pertandingan selama pertandingan berlangsung
b Dilarang membuang sampah sembarangan, mengotori, merusak fasilitas, makan, minum
dan merokok di Area
c Dilarang meneriakan/ menyanyikan kata- kata, yel-yel yang berbau SARA, penghinaan
atau yang dapat memicu terjadinya keributan jika sampai terjadi hal tersebut, maka akan
diberlakukan sanksi yang berada pada bab V.
d Koordinator supporter bertanggung jawab atas kondisi supporter di lapangan terhadap
pihak panitia.
e Jika terjadi kericuhan/kerusuhan yang dapat membahayakan salah satu pihak atau lebih
maka pertandingan dapat di berhentikan sementara, dan dapat dikondisikan tanpa
penonton (dengan pertimbangan keamanan).
f Seluruh partisipan tidak terkecuali panitia harus menaati peraturan dan etika yang ada,
dalam rangka menjaga keamanan, kenyamanan, kebersihan, dan kelancaran lomba yang
berlangsung.
g Panitia dapat mengambil benda-benda atau hal-hal yang dianggap akan membahayakan
atau mengganggu pada saat pertandingan.
h Panitia berhak untuk mengambil bukti dalam bentuk apapun, ketika supporter melakukan
hal yang melanggar dari SOP
i Barang yang disita atau dititipkan dapat diambil di pos penyitaan, Pengambilan barang
harus disertai dengan nomor pengembalian barang, apabila nomor hilang maka partisipan
harus menyerahkan fotocopy KTM/KTP/SIM. Waktu pengambilan barang maksimal 1X24
jam. Jika barang yang disita tidak diambil hingga melewati batas yang ditentukan maka
kehilangan dan kerusakan bukan tanggung jawab panitia.
j Dilarang menitipkan barang berharga, helm atau apapun. Barang berharga yang
dibawa masuk ke arena lomba (hp, laptop) merupakan tanggung jawab pemilik barang.

14
k Jika didalam area ketahuan membawa barang-barang yang dilarang, maka panitia berhak
untuk melakukan body checking dan pemeriksaan ulang terhadap pelanggar dan menyita
barang yang dilarang tersebut hingga waktu yang ditentukan panitia
l Didalam area terdapat area steril. Dimana area steril adalah area yang tidak boleh
dilewati atau ditempati baik penonton maupun atlet kecuali panitia dan yang
berkepentingan (Wasit, panitia, tamu undangan, pemain.)
m Bentuk-bentuk pelanggaran :
1 Pelanggaran Ringan:
i. Makan pada Area yang dilarang
ii. Minum pada Area yang dilarang
iii. Merokok di Area
iv. Membuang sampah sembarangan di Area

2 Pelanggaran sedang:
i. Melempar atau menjatuhkan barang yang mengganggu jalannya pertandingan
ii. Membawa dan menggunakan benda-benda yang membahayakan dan
mengganggu jalannya pertandingan di Area
iii. Meneriakkan yel yel atau jargon di area fakultas lawan maupun area netral

3 Pelanggaran Berat:
i. Melakukan segala hal atau tindakan yang membuat suasana menjadi sangat
tidak kondusif, mengganggu jalannya pertandingan, dan menyebabkan
kericuhan
ii. Merusak fasilitas Area
n. Pelanggar akan diberikan sanksi sesuai dengan pelanggarannya dan kegiatan yang
dianggap panitia sebagai pelanggaran lainnya yang belum tertulis tetap akan ditindak
lanjuti oleh pihak panitia sesuai dengan sanksi yang berlaku.
o. Seluruh peraturan ini bersifat mengikat dan wajib di patuhi oleh seluruh partisipan
Agritech Cup 2019. Hal-hal yang belum diatur akan diatur kemudian oleh panitia Agritech
Cup 2019 dan disosialisasikan kembali kepada koordinator supporter masing-masing
fakultas.

15
 BAB V
SANKSI

Pasal 1
a. Apabila melakukan pelanggaran Ringan maka panitia akan memberikan sanksi berupa
Teguran dimana dimulai dari teguran yang bersifat peringatan sampai teguran yang
bertindak tegas seperti mengambil atau menyita barang
b. Apabila melakukan pelanggaran sedang maka panitia akan memberikan sanksi berupa:
- Teguran pertama : Peringatan
- Teguran kedua : Bersifat tegas
- Teguran ketiga : Maka akan dianggap SATU poin untuk pelanggaran sedang
Jika sudah mendapatkan poin pelanggaran sedang, maka supporter akan diberikan Surat
Peringatan melalui coordinator supporter.
 Surat Peringatan adalah surat yang diberikan kepada koordinator supporter untuk
memperingatkan bahwa supporter sudah melakukan pelanggaran. Surat peringatan
berupa surat tertulis yang ditandatangani oleh ketua pelaksana dan koordinator
keamananan. Surat peringatan akan diberikan kepada koordinator supporter saat
pertandingan berlangsung atau saat pertandingan berakhirtergantung dari kondisi
Area berdasarkan penilaian panitia. Terdapat 2 bentuk surat peringatan:
 Surat Peringatan Pertama, Surat untuk memperingatkan supporternya bahwa
mereka telah mendapatkan SATU poin pelanggaran sedang
 Apabila supporter sudah mendapatkan surat peringatan pertama dan supporter
mendapatkan SATU poin pelanggaran sedang lagi maka akan dikeluarkan Surat
Peringatan Kedua
 Apabila supporter melakukan pelanggaran sedang lagi dengan kondisi sudah
 mendapatkan Surat Peringatan Kedua, maka akan mendapatkan Satu Teguran Keras
untuk memperingatkan kembali dan memberitahu konsekuensi selanjutnya jika
melanggar lagi.
 Apabila supporter masih melakukan pelanggaran sedang lagi, maka akan langsung
dikeluarkan SURAT PENGELUARAN melalui koordinator supporter yang berlaku
untuk seluruh supporter fakultas tersebut.
c Sanksi pada poin b bersifat akumulatif yang berlaku di semua cabang lomba.

16
d Setiap teguran akan diberikan kepada pelanggar dan akandikoordinasikan kepada
koordinator supporter secara langsung.
e Apabila melakukan pelanggaran berat maka panitia akan memberikan sanksi berupa:
 Surat pengeluaran adalah surat yang berisi tentang pengeluaran supporte rdari
Area saat pertandingan dan dilarang menonton seluruh cabang lomba pada hari yang
ditentukan selanjutnya oleh panitia. Surat pengeluaran dikeluarkan apabila supporter
sudah mendapatkan DUA poin pelanggaran sedang dan satu teguran keras atau
langsung melakukan pelanggaran berat.
f Jika dianggap kedua belah pihak supporter mulai tidak kondusif dan mulai memanas serta
dirasa akan menimbulkan keributan atau kontakfisik, maka panitia berhak melakukan
tindakan persuasif yaitu dengan memanggil kedua koordinator supporter dan melakukan
peringatan akan hukuman.
g Jika ada supporter yang dianggap menjadi provokator dengan melakukan atau memancing
keributan dan mengeluarkan kata-kata provokatif maka panitia berhak mengeluarkan
supporter tersebut dengan alasan rasional.
h Bila bab V pasal 1 tidak berhasil diselesaikan dengan tindakan persuasif maka tersangka
akan dilaporkan kepada pihak keamanan kampus (mako satpam) yang kemudian akan
diproses oleh masing-masing fakultas yang bersangkutan.

17
KETENTUAN BARANG BAWAAN

Not Allowed :

1. Makanan dan minuman

2. Botol/kaleng
3. Narkotika
4. Rokok
5. Korek api/pemantik api
6. Pengeras suara
7. Barang yang berbentuk tongkat berbahan apapun (seperti monopod atau tongsis dan
tripod) kecuali untuk atribut fakultas seperti bendera (dengan ketentuan)
8. Petasan/benda peledak
9. Benda yang mengeluarkan gas/asap
10. Senjata api
11. Segala macam laser/yang menyilaukan mata
12. Segala macam aerosol (penyemprot)
13. Benda tajam
14. Paperrol
15. Semua bahan yang terbuat dari bahan-bahan yang dianggap membahayakan

Allowed
1. Spanduk, hand banner, giant flag, bendera (dengan ketentuan)
2. Alat musik bass drum/snare drum (dengan ketentuan)

18
 Ketentuan Spanduk, Hand Banner, Bendera, Giant Flag dan Alat Musik (Bass Drum
/Snare Drum)

1. Spanduk
• Penempatan di ikat di pagar area tribun supporter, tidak boleh melebihi arena tribun, atau
memakai arena tribun umum (untuk GOR PERTAMINA)
• Untuk area selain GOR PERTAMINA pemasangan spanduk menyesuaikan tempat yang
telah disediakan panitia
• Penempatan tidak mengganggu pihak manapun dan tidak mengganggu jalannya
pertandingan.
• Tidak mengandung SARA, tidak bersifat menjatuhkan/ menghina pihak manapun dan
tidak mengandung unsur provokasi
• Digunakan sebagaimana fungsinya

2. Hand Banner
• Tidak ada batas maksimal jumlah dan ukuran
• Penempatan tidak mengganggu pihak manapun dan tidak mengganggu jalannya
pertandingan
• Tidak mengandung SARA, tidak bersifat menjatuhkan/ menghina pihak manapun dan
tidak mengandung unsur provokasi
• Digunakan sebagaimana fungsinya dan tidak dipergunakan untuk kekerasan

3. Bendera
• Menggunakan tongkat dan panjang tongkat menyesuaikan, tidak boleh terlalu panjang dan
ujung tongkat tidak runcing/tajam.
• Tongkat harus terbuat dari bahan paralon
• Tongkat bendera digunakan hanya untuk dipemasangan bendera, bukan untuk tindakan
kekerasan
• Apabila menyalahi aturan maka barang tersebut akan disita hingga akhir acara Agritech
Cup 2019 dan supporter fakultas terkait tidak diperkenankan membawa bendera untuk
pertandingan seterusnya
• Tidak mengandung SARA, tidak bersifat menjatuhkan/ menghina pihak manapun, dan
tidak mengandung unsur provokasi
• Penempatan tidak mengganggu pihak manapun dan tidak mengganggu jalannya
pertandingan
• Digunakan sebagaimana fungsinya

4. Giant Flag
• Terbuat dari kain
• Tidak disertakan tongkat

19
• Ketentuan penempatan menyesuaikan tribun penonton, tidak boleh melebihi dari tribun
yang disediakan
• Penempatan tidak mengganggu pihak manapun dan tidak mengganggu jalannya
pertandingan
• Tidak mengandung SARA, tidak bersifat menjatuhkan/ menghina pihak manapun, dan
tidak mengandung unsur provokasi
• Digunakan sebagaimana fungsinya

Ketentuan Alat Musik (Bass Drum/ Snare Drum)

Diperbolehkan membawa Bass Drum/ Snare Drum dengan ketentuan sebagai berikut :
• Batas maksimal 3 item
• Penempatan dan pada saat dimainkan tidak mengganggu jalannya pertandingan
• Digunakan sebagaimana funngsinya dan tidak dipergunakan untuk kekerasan
• Jika ada panitia/pemain/pelatih/wasit yang merasa terganggu jika alat musik tersebut
dimainkan diwaktu-waktu tertentu dan dengan alasan yang rasional, maka alat musik
tersebut dilarang dimainkan oleh kedua fakultas.
• Apabila menyalahi aturan maka barang tersebut akan disita hingga akhir acara AC dan
supporter fakultas terkait tidak diperkenankan membawa alat musik untuk pertandingan
seterusnya

NB: Untuk semua barang diatas (lampiran 2) jika dibawa maka setiap barang yang dibawa
tersebut harus memiliki satu penanggung jawab (satu barang/satu penanggung jawab). Dan
setiap penanggung jawab dari barang bawaan tersebut harus menyerahkan KTP atau KTM ke
panitia saat akan memasuki Area pertandingan dan siap bertanggung jawab untuk setiap
kegiatan yang dilakukan menggunakan barang bawaan tersebut

Malang,…………………….
Mengetahui,
Ketua Pelaksana Co. Supporter

Rahmad Dani
NIM. 1651002071110124 NIM.

20
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) KESEHATAN
AGRITECH CUP (AC) 2019

1. Semua peserta wajib mengisi Formulir Kesehatan Peserta Agritech Cup 2019 yang
telah diberikan oleh panitia

2. Apabila Pemain mengalami cidera ketika bertanding, panitia bertanggung jawab

pada pertolongan pertama

3. Apabila pemain mengalami kecelakaan dan membutuhkan tim dokter, panitia

Agritech Cup 2019 mengantarkan hingga rumah sakit dan untuk selebihnya
ditanggung peserta.

4. Segala kecelakaan yang terjadi diluar pertandingan bukan tanggung jawab panitia
Agritech Cup 2019

Malang,…...……………….2019

Mengetahui, Yang Menyetujui,

Ketua Pelaksana Agritech Cup 2019 Peserta Agritech Cup 2019

Rahmat Dani
NIM. 165100207111024 NIM.

21
 ALUR PEMBAYARAN

Biaya Pendaftaran

Futsal Basket
Putra : Rp 850.000,00 Putra : Rp 850.000,00
Putri : Rp 750.0000,00 Putri : Rp 750.0000,00
Uang jaminan : Rp 300.000,00 Uang jaminan : Rp 300.000,00
(untuk uang jaminan dibayar pada saat (untuk uang jaminan dibayar pada saat
technical meeting) technical meeting)

Waktu Pendaftaran
18 Januari 2019 – 17 Maret 2019

Pembayaran ke:
Bank : BNI
Nomor Rekening : 0447232842
Atas Nama : Hana Suryanita

Lakukan konfirmasi ke contact person:

Futsal Basket
Tya 082145670183[wa] / Bella 081348499126 / Line:
089520807788 [sms] / Line: salsabillahrsm
wkartika99

Melakukan Tahap Pendaftaran

22
 ALUR PENDAFTARAN

Setelah melakukan pembayaran

Peserta mengunduh formulir

Peserta mengisi formulir dan melengkapi

persyaratan umum peserta

Seluruh berkas softfile peserta dikirim ke

email agritechcupub@gmail.com

Jika sudah mengirimkan berkas softfile

berikan konfirmasi ke contact person:

Futsal Basket
Tya 082145670183[wa] / Bella 081348499126 / Line:
089520807788 [sms] / Line: salsabillahrsm
wkartika99

Berkas softfile yang telah dikonfirmasi wajib

dibawa pada saat technical meeting dalam
bentuk hardfile (print out/fotokopi)

23
 PERLENGKAPAN TECHNICAL MEETING

1. Membawa berkas hardfile ( Print out/fotokopi berkas softfile yang telah dikirimkan ke
email agritech cup, KTP asli, KTM asli, Lisensi asli, Foto 3 x 4 sebanyak 3 lembar
(sudah termaksud pas foto dalam formulir), Bukti Pembayaran asli ) hardfile harus
sudah lengkap dan sesuai dengan persyaratan umum peserta
2. Berkas hardfile dimasukkan kedalam map Merah untuk basket dan map Biru untuk
futsal
3. Membawa booklet yang sesuai dengan cabang yang diikuti

24
 ANDUAN PENDAFTARAN

1. Peserta wajib mengisi formulir pendaftaran, formulir CO supporter, formulir

kesehatan SESUAI dengan panduan pengisian formulir dengan diketik
menggunakan font Times New Roman, ukuran 11, dan menggunakan huruf
KAPITAL.
2. Soft file formulir pendaftaran, formulir CO supporter, formulir kesehatan dikirim
dalam bentuk file microsoft word (.doc) ke email agritechcupub@gmail.com beserta
persyaratan umum peserta lainnya.
3. Peserta wajib mengirimkan soft file persyaratan umum peserta secara keseluruhan
dalam bentuk RAR ke email agritechcupub@gmail.com dengan susunan sebagai
berikut :
a. Judul File

FORMAT NAMA FILE

(FUTSAL PUTRA/PUTRI
FAKULTAS
UNIVERSITAS)

b. Is
i
File Peserta

25
c. Isi File Pelatih

d. Isi File Manajer (Apabila Mahasiswa )

26
4. Untuk hardfile harus sesuai dengan soft file yang dikirimkan ke email
agritechcupub@gmail.com, dan WAJIB dibawa pada saat Technical Meeting tanggal 4
April 2019.
5. Hard file yang diserahkan pada saat Technical Meeting HARUS LENGKAP.

27
 PANDUAN PENGISIAN FORMULIR

A. FORMULIR PENDAFTARAN BASKET

FORMULIR PENDAFTARAN
TIM BASKET
AGRITECH CUP (AC) 2019
TIM : PUTRA/ PUTRI*

NAMA UNIVERSITAS : UNIVERSITAS BRAWIJAYA

NAMA FAKULTAS : TEKNOLOGI PERTANIAN

ALAMAT UNIVERSITAS : JL. VETERAN, MALANG

NAMA KOORDINATOR : MUHAMMAD ANDREW
SUPPORTER PUTRA

WARNA KOSTUM

a. KOSTUM TERANG : PUTIH, BIRU, MERAH

b. KOSTUM GELAP : BIRU, MERAH, PUTIH

AKUN MEDIA SOSIAL TIM : INSTAGRAM: @basketftpub

(Instagram, Twitter, dll) :

*Coret yang tidak perlu

28
 FOTO KOSTUM (TAMPAK DEPAN DAN BELAKANG)
GELAP :

 TERANG :

29
 LIST PEMAIN DAN OFFICIAL

OFFICIAL

NO. NAMA KETERANGAN

1. RUSDI PELATIH

2. CHYNTIA D ASISTEN PELATIH

3. RESMA WIRAJAYANTI MANAJER

PEMAIN

NO. PUNGGUNG KETERANGAN

NO. NAMA POSISI
(PEMAIN PRO)
GELAP TERANG

1. KEVIN NORSA 1 3 PG -

2. WIBY FADILLAH 2 2 G -

3. ARRAS AKBAR 3 4 PF PEMAIN LIMA

4. BADARRUZAMAN 5 5 F -

5. ONE FENTINO 7 7 C -

30
 6. M. ZUVAN 9 11 F PEMAIN LIMA

7. AFIRZAL VIKY 12 12 PF -

8. KEVIN IWANG 14 14 G -

9. FARHAN ANDAFA 15 16 G -

10. RAKA BAGAS 17 17 C -

11. IRENDI GEOFANI 19 20 C -

12. - -

*KETERANGAN TAMBAHAN PEMAIN PRO: pemain TIM NASIONAL, EKS TIM

NASIONAL, pemain PRO FUTSAL LEAGUE, pemain LIGA MAHASISWA,
pemain PON, dan pemain LIGA PROFESIONAL LAINNYA.

31
FOTO BEBAS DAN RAPI
DATA OFFICIAL

NAMA : RUSDI
TTL : MALANG, 6 MARET 1989
NOMOR HP : 0876665437944
AKUN MEDIA SOSIAL : TWITTER : @muhammadfakhri
(TWITTER/INSTAGRAM) INSTAGRAM: @muhammadfakhri

NAMA : CHINTYA D
TTL : MALANG, 25 JUNI 1994
NOMOR HP : 0815100901124
AKUN MEDIA SOSIAL : TWITTER : @andri.seno25
(TWITTER/INSTAGRAM) INSTAGRAM: @andri.seno25

NAMA : RESMA WIRAJAYANTI

TTL : JAKARTA, 8 JANUARI 1997
NOMOR HP : 085100764352
AKUN MEDIA SOSIAL : TWITTER : @yutyutika
(TWITTER/INSTAGRAM) INSTAGRAM: @yutyutika

32
 DATA PEMAIN
FOTO MENGENAKAN

KOSTUM TERANG/ GELAP

NAMA : AFIRZAL VIKY

TTL : JAKARTA, 18 FEBRUARI 1998
ANGKATAN : 2013
NOMOR HP : 085100764555
AKUN MEDIA SOSIAL :TWITTER: @frhnds
(TWITTER/INSTAGRAM) INSTAGRAM: @frhnds
POSISI : POWER FORWARD
NOMOR PUNGGUNG
:3/4
(GELAP/TERANG)

NAMA : IRENDI GEOFANI

TTL : JAKARTA, 15 JUNI 1997
ANGKATAN : 2015
NOMOR HP : 08540076888
AKUN MEDIA SOSIAL : TWITTER: @amiralrasyid
(TWITTER/INSTAGRAM) INSTAGRAM: @amiralrasyid
POSISI : CENTER
NOMOR PUNGGUNG : 1/3
(GELAP/TERANG)

NAMA : WIBY FADILLAH

TTL : BLITAR, 30 AGUSTUS 1996
ANGKATAN : 2014
NOMOR HP : 08766625497
AKUN MEDIA SOSIAL : TWITTER: @cahyasat
INSTAGRAM: @cahyasat
(TWITTER/INSTAGRAM)
POSISI : GUARD
NOMOR PUNGGUNG : 26/26
(GELAP/TERANG)

33
 B. FORMULIR KESEHATAN

FORMULIR KESEHATAN PESERTA

AGRITECH CUP (AC) 2019

Formulir dibawah ini merupakan prosedur pemeriksaan kesehatan yang dilakukan untuk
mengetahui keadaan kesehatan peserta agar dapat dilakukan upaya penanganan sedini
mungkin sehingga dapat mendukung proses pelaksanaan Agritech Cup 2019.

Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti dan berikan jawaban sesuai dengan keadaan yang
Anda alami.Formulir ini WAJIB DIISI dengan BENAR DAN JUJUR karena untuk
kepentingan dan kenyamananAnda. Bagi yang memiliki obat khusus untuk penyakit yang
diderita HARAP SELALU DIBAWA.

NO
IDENTITAS KETERANGAN
.
1. NAMA LENGKAP MUHAMMAD FAHRURROZI
2. UMUR …19….. TAHUN
3. ATLET BASKET / FUTSAL *LINGKARI SALAH SATU
4. GOLONGAN DARAH A / B / AB / O *LINGKARI SALAH SATU
5. JENIS KELAMIN LAKI-LAKI / PEREMPUAN *LINGKARI SALAH
SATU
6. NAMA PENANGGUNG RIZKA AULIA PUTRI (MANAGER)
JAWAB
(MANAGER/PELATIH/ORAN
G TUA/TEMAN DALAM
SATU TIM)
7. NO TELPON PENANGGUNG 082166413484
JAWAB
(MANAGER/PELATIH/ORAN
G TUA/TEMAN DALAM
SATU TIM)
8. APAKAH ANDA MEMILIKI TIDAK ADA /ADA LAINNYA:…MAAG………………
RIWAYAT PENYAKIT (SATU .

34
 TAHUN TERAKHIR): *LINGKARI SALAH SATU
SEPERTI JANTUNG, SESAK,
VERTIGO,MAAG, PATAH
TULANG, DSB.
JIKA ADA, SILAHKAN ISI
RIWAYAT PENYAKIT ANDA
DI LAINNYA
9. SEJAK USIA BERAPA ANDA 8 TAHUN
MEMILIKI RIWAYAT
PENYAKIT
10. APAKAH ANDA MEMILIKI TIDAK ADA / LAINNYA:……KEPITING…………….
ALERGI *LINGKARI SALAH SATU
MAKANAN/MINUMAN
TERTENTU:
JIKA ADA, SILAHKAN
TULISKAN ALERGI
MAKANAN/MINUMAN
DILAINNYA
11. APAKAH ANDA MEMILIKI TIDAK ADA / LAINNYA:………………….
ALERGI TERHADAP OBAT *LINGKARI SALAH SATU
TERTENTU:
JIKA ADA, SILAHKAN
TULISKAN NAMA OBAT
DILAINNYA
12. NAMA OBAT ALERGI YANG HYDROCORTISON 2,5 %
BIASA DIGUNAKAN *JIKA TIDAK ADA MAKA TULISKAN TIDAK
ADA

35
C. FORMULIR SUPPORTER

FOTO BEBAS DAN RAPI

FORMULIR CO. SUPPORTER

AGRITECH CUP (AC) 2019

Co. Supporter
NAMA : ACHMAD RIZKI BAYU
TTL : TANGERANG, 28 FEBRUARI 1998
3x4
NO. HP : 087792638726
FAKULTAS : FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN
Universitas
UNIVERSITAS : UNIVERSITAS BRAWIJAYA
________________

36
 FORMULIR PENDAFTARAN
TIM BASKET
AGRITECH CUP (AC) 2019

TIM : PUTRA / PUTRI *

NAMA UNIVERSITAS :
NAMA FAKULTAS :
ALAMAT UNIVERSITAS :
NAMA KOORDINATOR SUPPORTER :
WARNA KOSTUM
c. KOSTUM TERANG :
d. KOSTUM GELAP :
AKUN MEDIA SOSIAL TIM :
(Instagram, Twitter, dll)

*Coret yang tidak perlu

37
 FOTO KOSTUM (TAMPAK DEPAN DAN BELAKANG)

a. KOSTUM TERANG

b. KOSTUM GELAP

38
 LIST PEMAIN DAN OFFICIAL
OFFICIAL
NO NAMA KETERANGAN
.
1.
2.
3.

PEMAIN
NO. PUNGGUNG KETERANGA
N
NO. NAMA POSISI
TERANG GELAP (PEMAIN
PRO)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

*KETERANGAN TAMBAHAN PEMAIN PRO: pemain TIM NASIONAL, EKS TIM

NASIONAL, pemain LIGA MAHASISWA, pemain PON, dan LIGA
PROFESIONAL LAINNYA

39
FOTO BEBAS DAN RAPI DATA OFFICIAL

NAMA :
TTL :
NOMOR HP :
AKUN MEDIA SOSIAL :
(TWITTER/INSTAGRAM)
JABATAN :

NAMA :
TTL :
NOMOR HP :
AKUN MEDIA SOSIAL :
(TWITTER/INSTAGRAM)
JABATAN :

NAMA :
TTL :
NOMOR HP :
AKUN MEDIA SOSIAL :
(TWITTER/INSTAGRAM)
JABATAN :

40
 FOTO MENGENAKAN
DATA PEMAIN
KOSTUM TERANG/GELAP

NAMA :
TTL :
ANGKATAN :
NOMOR HP :
AKUN MEDIA SOSIAL :
(TWITTER/INSTAGRAM)
POSISI :
NOMOR PUNGGUNG :
(TERANG / GELAP)

NAMA :
TTL :
ANGKATAN :
NOMOR HP :
AKUN MEDIA SOSIAL :
(TWITTER/INSTAGRAM)
POSISI :
NOMOR PUNGGUNG :
(TERANG / GELAP)

NAMA :
TTL :
ANGKATAN :
NOMOR HP :
AKUN MEDIA SOSIAL :
(TWITTER/INSTAGRAM)
POSISI :
NOMOR PUNGGUNG :
(TERANG / GELAP)

NAMA :
TTL :
ANGKATAN :
NOMOR HP :
AKUN MEDIA SOSIAL :
(TWITTER/INSTAGRAM)
POSISI :
NOMOR PUNGGUNG :
(TERANG / GELAP)

41
NAMA :
TTL :
ANGKATAN :
NOMOR HP :
AKUN MEDIA SOSIAL :
(TWITTER/INSTAGRAM)
POSISI :
NOMOR PUNGGUNG :
(TERANG / GELAP)

NAMA :
TTL :
ANGKATAN :
NOMOR HP :
AKUN MEDIA SOSIAL :
(TWITTER/INSTAGRAM)
POSISI :
NOMOR PUNGGUNG :
(TERANG / GELAP)

NAMA :
TTL :
ANGKATAN :
NOMOR HP :
AKUN MEDIA SOSIAL :
(TWITTER/INSTAGRAM)
POSISI :
NOMOR PUNGGUNG :
(TERANG / GELAP)

NAMA :
TTL :
ANGKATAN :
NOMOR HP :
AKUN MEDIA SOSIAL :
(TWITTER/INSTAGRAM)
POSISI :
NOMOR PUNGGUNG :
(TERANG / GELAP)

42
NAMA :
TTL :
ANGKATAN :
NOMOR HP :
AKUN MEDIA SOSIAL :
(TWITTER/INSTAGRAM)
POSISI :
NOMOR PUNGGUNG :
(TERANG / GELAP)

NAMA :
TTL :
ANGKATAN :
NOMOR HP :
AKUN MEDIA SOSIAL :
(TWITTER/INSTAGRAM)
POSISI :
NOMOR PUNGGUNG :
(TERANG / GELAP)

NAMA :
TTL :
ANGKATAN :
NOMOR HP :
AKUN MEDIA SOSIAL :
(TWITTER/INSTAGRAM)
POSISI :
NOMOR PUNGGUNG :
(TERANG / GELAP)

NAMA :
TTL :
ANGKATAN :
NOMOR HP :
AKUN MEDIA SOSIAL :
(TWITTER/INSTAGRAM)
POSISI :
NOMOR PUNGGUNG :
(TERANG / GELAP)

43
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................................
Jabatan : ....................................................................................................
............
Universitas : ................................................................................................................
Nomor Telepon / HP : ................................................................................................................
Bertindak untuk dan atas nama Pelatih / Manager Basket dari tim Universitas tersebut
di atas, selanjutnya disebut : PENDAFTAR.
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Pendaftar secara sadar berkehendak untuk mendaftarkan diri mengikuti
“ AGRITECH CUP 2019” Cabang Olahraga Basket, Pendaftar menyadari,
mengakui dan menerima sepenuhnya hak dan kewajiban peserta serta akan
melaksanakannya sesuai dengan aturan-aturan yang berlaku di lingkungan
“ AGRITECH CUP 2019”.
2. Pendaftar bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Panitia “ AGRITECH CUP
2019” apabila terbukti melakukan pelanggaran terhadap perangkat peraturan
pertandingan di lingkungan Universitas Brawijaya.
3. Pendaftar bersedia menanggung dan mengganti rugi segala kerugian yang
diakibatkan oleh kontingennya (pelatih, atlet, supporter yang dibawa) bila terjadi
sesuatu hal yang merugikan panitia pelaksana dalam bentuk material selama
mengikuti pertandingan “ AGRITECH CUP 2019”.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta tidak
ada unsur paksaan dari pihak manapun.

..……… , ................ 2019

Mengetahui,
Pembantu Dekan Bidang Kemahasiswaan PENDAFTAR
Materai
6000
(..........................................................) (......................................)

*) Disertai stample dari Fakultas

44
*) Diserahkan ke panitia saat mendaftar

45
 FORMULIR KESEHATAN PESERTA
AGRITECH CUP (AC) 2019

Formulir dibawah ini merupakan prosedur pemeriksaan kesehatan yang dilakukan untuk
mengetahui keadaan kesehatan peserta agar dapat dilakukan upaya penanganan sedini
mungkin sehingga dapat mendukung proses pelaksanaan Agritech Cup 2019.

Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti dan berikan jawaban sesuai dengan keadaan yang
Anda alami. Formulir ini WAJIB DIISI dengan BENAR DAN JUJUR karena untuk
kepentingan dan kenyamanan Anda. Bagi yang memiliki obat khusus untuk penyakit yang
diderita HARAP SELALU DIBAWA.

NO. IDENTITAS KETERANGAN

1. NAMA LENGKAP
2. UMUR …….. TAHUN
3. ATLET BASKET / FUTSAL *LINGKARI SALAH SATU
4. GOLONGAN DARAH A / B / AB / O *LINGKARI SALAH SATU
5. JENIS KELAMIN LAKI-LAKI / PEREMPUAN *LINGKARI SALAH
SATU
6. NAMA PENANGGUNG JAWAB

(MANAGER/PELATIH/ORANG
TUA/TEMAN DALAM SATU
TIM)
7. NO TELPON PENANGGUNG
JAWAB

(MANAGER/PELATIH/ORANG
TUA/TEMAN DALAM SATU
TIM)
8. APAKAH ANDA MEMILIKI TIDAK ADA / LAINNYA:…MAAG……………….
RIWAYAT PENYAKIT (SATU
*LINGKARI SALAH SATU
TAHUN TERAKHIR):

46
 SEPERTI JANTUNG, SESAK,
VERTIGO,MAAG, PATAH
TULANG, DSB.

JIKA ADA, SILAHKAN ISI

RIWAYAT PENYAKIT ANDA DI
LAINNYA
9. SEJAK USIA BERAPA ANDA
MEMILIKI RIWAYAT PENYAKIT
10. APAKAH ANDA MEMILIKI TIDAK ADA / LAINNYA:………………….
ALERGI MAKANAN/MINUMAN
*LINGKARI SALAH SATU
TERTENTU:

JIKA ADA, SILAHKAN

TULISKAN ALERGI
MAKANAN/MINUMAN
DILAINNYA
11. APAKAH ANDA MEMILIKI TIDAK ADA / LAINNYA:………………….
ALERGI TERHADAP OBAT
*LINGKARI SALAH SATU
TERTENTU:

JIKA ADA, SILAHKAN

TULISKAN NAMA OBAT
DILAINNYA
12. NAMA OBAT ALERGI YANG
BIASA DIGUNAKAN *JIKA TIDAK ADA MAKA TULISKAN TIDAK ADA

47
 FORMULIR CO. SUPPORTER
AGRITECH CUP (AC) 2019

NAMA : _______________________________________
Co. Supporter
TTL : _______________________________________

3x4 NO. HP : _______________________________________

FAKULTAS : _______________________________________
Universitas
UNIVERSITAS : _______________________________________
________________

48
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................................
Jabatan : ....................................................................................................
............
Universitas : ................................................................................................................
Fakultas : ................................................................................................................
Nomor Telepon / HP : ................................................................................................................
Bertindak untuk dan atas nama Fakultas tersebut di atas, selanjutnya disebut :
KOORDINATOR SUPPORTER (CO.SUPPORTER)
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Co. Supporter secara sadar berkehendak untuk mendaftarkan diri mengikuti
“ AGRITECH CUP 2019” menyadari, mengakui dan menerima sepenuhnya hak dan
kewajiban Co. Supporter serta akan melaksanakannya sesuai dengan aturan-aturan
yang berlaku di lingkungan “ AGRITECH CUP 2019”.
2. Co. Supporter bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh Panitia “ AGRITECH
CUP 2019” apabila terbukti melakukan pelanggaran terhadap perangkat peraturan
pertandingan di lingkungan Universitas Brawijaya.
3. Co. Supporter bersedia menanggung dan mengganti rugi segala kerugian yang
diakibatkan oleh supporternya bila terjadi sesuatu hal yang merugikan panitia
pelaksana dalam bentuk material selama mengikuti pertandingan “ AGRITECH CUP
2019”.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta tidak
ada unsur paksaan dari pihak manapun.
..……… , ................ 2019
Mengetahui,
Pembantu Dekan Bidang Kemahasiswaan CO. SUPPORTER
Materai
6000
(..........................................................) (......................................)

*) Disertai stample dari Fakultas

*) Diserahkan ke panitia saat mendaftar

49