S

URAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Sekolah :
Alamat Sekolah :
Nama Guru Pendamping :

Dengan ini menyatakan dan menjamin dengan benar bahwa:

1. Seluruh pemain dan penonton/suporter wajib menjaga sportifitas, ketertiban serta bertanggung
jawab atas perilaku dari seluruh anggota tim dan suporter selama penyelenggaraan AXIS Nation
Cup 2023.
2. Penonton/suporter dilarang melakukan kegiatan yang berpotensi menghambat jalannya acara
pertandingan.
3. Penonton/suporter dilarang membawa minumam keras, terompet, flare, tongkat, pisau, serta
senjata tajam atau benda yang membahayakan lainnya.
4. Penonton/suporter dilarang merusak fasilitas lapangan futsal, seperti naik ke jaring, dll. Apabila
rusak sekolah/suporter yang bersangkutan akan bertanggung jawab.
5. Penonton/suporter tidak diperkenankan membawa (flare, pluit dll) untuk memeriahkan
pertandingan.
6. Dilarang memasuki area lapangan saat pertandingan berlangsung (dilarang melewati batas steril
pertandingan).
7. Dilarang melempar benda apapun ke arah kelompok suporter lain maupun ke arah lapangan
pertandingan.
8. Dilarang menghina, berkata kotor maupun melakukan tindak provokasi terhadap tim lawan, atau
perangkat (panitia) pertandingan.
9. Penonton/suporter “Tim yang didukung” yang melakukan pelanggaran, akan diberikan peringatan
lisan sebanyak 2 (dua) kali. Apabila setelah diberikan peringatan lisan sebanyak 2 (dua) kali tetap
melakukan pelanggaran, maka penonton/suporter yang bersangkutan akan dikeluarkan dari
lapangan.
10. Penonton/suporter yang melakukan pelanggaran kembali pada pertandingan lainnya, maka akan
diberikan peringatan lisan sebanyak 2 (dua) kali. Apabila setelah diberikan peringatan sebanyak 2
(dua) kali penonton/suporter tetap melakukan pelanggaran, maka tim dari penonton/suporter
tersebut akan didiskualifikasi dari pertandingan.
11. Peserta/team, wajib mengikuti regulasi fifa dan regulasi dari panitia pelaksana.
12. Peserta/team wajib menjunjung tinggi nilai respect and good attitude sesama pemain lainnya

Dengan menandatangani Surat Pernyataan ini, maka kami mengetahui dan menyetujui semua ketentuan,
teknis, serta persyaratan yang telah ditetapkan oleh penyelenggara AXIS Nation Cup 2023. Apabila
melanggar, kami bersedia menerima sanksi-sanksi yang ditetapkan pada ketentuan AXIS Nation Cup
2023 termasuk diskualifikasi sebagai peserta AXIS Nation Cup 2023.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan kesadaran penuh dan tanpa unsur paksaan dari Pihak
manapun, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

10 Juli 2023
Dengan hormat, Mengetahui,
Guru Pendamping Ketua Suporter Kepala Sekolah
Materai
10000

Stempel Sekolah

( ) ( ) (
)

P
T XL Axiata Tbk., [EXCL]
XL Axiata Tower, JL.H.R. Rasuna Said X5 Kav. 11 – 12 Kuningan
Timur, Setiabudi, Jakarta Selatan 12950 – Indonesia T. +62 21 576
1881 / F. +62 21 576 1880