PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

KECAMATAN CIKAMPEK
DESA DAWUAN TIMUR
Jl. Desa Dawuan Timur - Cikampek
KARAWANG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 447/ /Ket.Des/XI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Dawuan Timur Kecamatan Cikampek
Kabupaten Karawang, menerangkan bahwa :

NIK : 3203075606960001
Nama : ALIYA AWALIYAH
Tempat/Tanggal Lahir : Cianjur, 16-06-1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Kewarganegaraan : WNI
Alamat Asal : BTN Griya Maleber Indah Blok G.15 RT.007 RW.009
Kel/Desa Maleber Kec. Karang Tengah
Kab. Cianjur Jawa Barat
Alamat Domisili : Perum Griya Citra Persada Blok L.28 RT. 004 RW. 010
Desa/Kelurahan : Dawuan Timur
Kecamatan : Cikampek
Kabupaten : Karawang

Nama tersebut diatas benar warga kami, hasil dari laporan RT/RW setempat dan pengamatan
kami yang bersangkutan diatas bertempat tinggal/berdomisili dialamat tersebut diatas.

Demikian surat keterangan ini dibuat dan kepada pihak yang berkepentingan agar menjadi
tahu dan maklum, serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karawang, 09 Nopember 2022

Tanda tangan Ybs. a.n Kepala Desa Dawuan Timur

ALIYA AWALIYAH TATANG SOMANTRI

*) Keterangan :
Surat keterangan ini berlaku selama 3 (tiga) bulan terhitung dari tanggal dikeluarkan sampai
dengan tanggal 09 Januari 2023