PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jalan Gajah Mada Nomor 206 Email : dpmptsp@jamberkab.go.id Telp. (0331) 4431707

PERSETUJUAN KESESUAIAN
KEGIATAN PEMANFAATAN RUANG BERUSAHA (PKKPR)

1. Permohonan Persetujuan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang Non Berusaha ( Lingkari Huruf A/B) Sesuai Yang
Dimohonkan
A B

KETERANGAN
PERPANJANGAN
NO. JENIS LAMPIRAN

BARU

DAN
1. Kartu tanda Penduduk (KTP)
2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Pribadi dan Perusahaan (Bagi Pelaku
Usaha Berbadan Hukum)
3. Akta Pendirian dan/atau Perubahan Bagi Pelaku Usaha Berbadan Hukum
4. Nomor Telp. yang masih aktif
5. Email yang masih aktif
6. Bukti Surat Kepemilikan Tanah
7. Surat Permohonan Pengajuan Persetujuan Kesesuaian Kegiatan
Pemanfaatan Ruang (PKKPR)

Jangka Waktu Penyelesaian …………………Hari Kerja

Keterangan :
*) Hardcopy Rangkap 3 (Tiga) dan Dokumen disajikan dalam bentuk Softcopy

2. RIWAYAT DOKUMEN
No Diterima Tanggal Paraf Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jalan Gajah Mada Nomor 206 Email : dpmptsp@jamberkab.go.id Telp. (0331) 4431707

FORMULIR PERMOHONAN
PERSETUJUAN KESESUAIAN KEGIATAN
PEMANFAATAN RUANG BERUSAHA (PKKPRB)

Kepada
Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Jember
Di
JEMBER

Dengan Hormat,
Bersama ini mengajukan permohonan Persetujan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang Non
Berusaha, adapun untuk keterangan, identitas kami adalah sebagai berikut :
Nama : ...................................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................................
....................................................................................................
NPWP : ...................................................................................................
Jenis PKKPRNB : ...................................................................................................
Alamat PKKPRNB : ...................................................................................................
....................................................................................................

Untuk melengkapi permohonan tesebut kami sampaikan pula lampiran-lampiran sesuai dengan syarat-
syarat petunjuk untuk mengajukan permohonan antara lain :
1. Kartu tanda Penduduk (KTP)
2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Pribadi dan Perusahaan (Bagi Pelaku Usaha Berbadan Hukum)
3. Akta Pendirian dan/atau Perubahan Bagi Pelaku Usaha Berbadan Hukum
4. Nomor Telp. yang masih aktif
5. Email yang masih aktif
6. Bukti Surat Kepemilikan Tanah
7. Surat Permohonan Pengajuan Persetujuan Kesesuaian Kegiatan Pemanfaatan Ruang (PKKPR)

Demikian permohonan kami sampaikan, dan untuk itu kami bersedia memenuhi semua peraturan-
peraturan yang ditetapkan beserta sanksi-sanksi sebagai pertanggungjawaban atas perseujuan Bapak/Ibu,
kami mengucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Materai
Rp 10.000

(..............................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jalan Gajah Mada Nomor 206 Email : dpmptsp@jamberkab.go.id Telp. (0331) 4431707

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini kami :
Nama :
Alamat :
Telp :
Jenis Perizinan :
Lokasi Usaha :
Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen / berkas persyaratan yang kami ajukan secara

lengkap dan saya menjamin keasliannya dan kebenarannya, apabila dikemudian hari setelah diterbitkan

ijin, kemudian ditemukan kekurangan dokumen dan terdapat dokumen palsu maka saya yang

bertanggung jawab terhadap hukum dan perundang-undangan yang berlaku, tanpa melibatkan

pemproses dan penerbit ijin pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Kabupaten Jember dan ijin tersebut dinyatakan tidak berlaku (ijin dicabut).

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan sebagaimana

mestinya.

Jember,

Pemohon

Materai
Rp. 10.000,-
( )