PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jalan Gajah Mada No. 206 Jember Email :dpmptsp@jemberkab.go.id Telp. (0331) 4431707

SITE PLAN

1. P
E
R A B
M
O
H
O
N
A
N

S
I
T
E

P
L
A
N

(
L
i
n
g
k
a
r
i KETERANGAN
h
PERUBAHAN

u
JENIS LAMPIRAN
BARU

r
u
f
A
/
B
)
S
E
S
U
A
I
Y
A
N
G

D
I
M
O
H
O
N
K
A
N

NO.
1. Surat Permohonan Pengajuan Izin Site Plan Ditujukan Kepada
 Kepala Dinas PMPTSP Kab. PEMERINTAH
Jember KABUPATEN JEMBER
2. Akte Pendirian PerusahaanDINAS PENANAMAN MODAL DAN
3. Foto Copy KTP PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
4. Foto CopyJalan
NPWP Direktur
Gajah Mada No.dan
206Perusahaan
Jember Email :dpmptsp@jemberkab.go.id Telp. (0331) 4431707
5. Surat Keterangan atas Hak Pengguanaan Tanah
6. Rekomendasi Peil Banjir
7. Rekomendasi Pemadam Kebakaran
8. Rekomendasi dan Dokumen Analisa Dampak Lalu Lintas
9. Rekomendasi dan Dokumen UKL-UPL
10. Rekomendasi Penyediaan Lahan Makam
Rekomendasi Andalalin Untuk Rumah Sederhana lebih dari 150 Unit
11.
(Rumah Subsidi)
Rekomendasi Andalalin Untuk Rumah Menengah Atas lebih dari 50
12.
Unit (Rumah Non Subsidi)
13. Foto Copy Izin Lokasi
14. NIB dan Izin Lokasi OSS
15. Gambar Site Plan Ukuran A2 5 Lembar
16. Softfile Gambar Siteplan Format Autocad
Jangka waktu penyelesaian …………………hari kerja

PERSYARATAN RANGKAP 3

1. RIWAYAT DOKUMEN
No Diterima Tanggal Paraf Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
 Jember,

Nomor : - Kepada
Sifat : - Yth. Sdr. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Lampiran : - Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Perihal : Permohonan Site Plan Kabupaten Jember
di -
J E M B ER

Pemohon,

Materai
Rp. 10.000

……………………………
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tanga di bawah ini

Nama :

Alamat :

Telp :

Jenis Perizinan :

Lokasi Usaha :

Sehubungan dengan masih kekurangannya ceklist persyaratan kelengkapan pernerimaan berkas

permohonan rekomendasi Site Plan yang kami ajukan pada Dinas Penanaman Modal Pelayanan
Terpadu Satu Pintu. Dengan ini menyatakan bahwa saya siap untuk melengkapi kekurangan
tersebut, Apabila saya tidak sanggup untuk melengkapi persyaratan kelengkapan berkas tersebut,
maka saya siap untuk mencabut berkas yang saya ajukan pada Dinas Penanaman Modal Dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu.

Persyaratan yang masih kurang :

1.
2.
3.
4.
5.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Jember,
Pemohon

Materai

Rp.10.000

(...................................)
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini kami :
Nama :
Alamat :
Telp :
Jenis Perizinan :
Lokasi Usaha :
Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen / berkas persyaratan yang kami ajukan secara

lengkap dan saya menjamin keasliannya dan kebenarannya, apabila dikemudian hari setelah diterbitkan

ijin, kemudian ditemukan kekurangan dokumen dan terdapat dokumen palsu maka saya yang

bertanggung jawab terhadap hukum dan perundang-undangan yang berlaku, tanpa melibatkan

pemproses dan penerbit ijin pada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Kabupaten Jember dan ijin tersebut dinyatakan tidak berlaku (ijin dicabut).

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan sebagaimana

mestinya.

Jember,

Pemohon,

Materai
Rp. 10.000,-

( )
FORMAT PENGESAHAN SITEPLAN

KEKEPALA DINAS PENANAMAN MODAL

DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN JEMBER

ARIEF TYAHYONO, SE
Pembina Utama Muda
NIP. 19661015 199602 1 001

KEKEPALA DINAS PERUMAHAN RAKYAT,

KAWASAN PERMUKIMAN DAN CIPTA
KARYA
KABUPATEN JEMBER

RAHMAN ANDA, ST. M.Si

Pembina
NIP. 19770524 200212 1 008