KABUPATEN HALMAHERA SELATAN

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Alamat : Jl. Molunjunga Belakang Lapangan Medeka Tlp. (0927) 2321727 Kode Pas 97791
LABUHA

TANDA TERIMA BERKAS PERMOHONAN IMB

Telah terima berkas permohonan ijin

o Nama Pemohon
o Alarnat Pemohon
o Aalamat Bangunan
o No. Hp. Pemohon
o Guna Bangunan
o Persyaratan Terdiri

I Formulir Permohonan
2 Surat Rekomendasi Camat

J Surat Rekomendasi Desa

4 Surat Rekomendasi Teknis dari Dinas PLIPR

5 Foto Copy Sertipikat I

Tanda Bukti kepemilikan Tanah sesuai tanah tempat
!angqnan
6 Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
7 Foto Copy NPWP

8 Gambar detail bangunan (Gambar tampak bangunan depan, samping, dan belakang
9 Denah lokasi bangunan

l0 Surat persetujuan tetangga Lampirkan dengan KTP

11 Foto lokasi
L2 Foto Copy 1 Rangkap Lunas Pajak Bumi & Bangunan ( PBB ) Tahun Terakhir

Surat keteranagn lahan tidak bersengketa dari Kepala Desa sentempat bila lahan
13
tidak bersetipikat
t4 1 Buah Mab

a Terima lhari ltanggal

Petugas

( )
 Form.01

FORMUTIR PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN IZIN MENDIRIKAN BANGUI{AIII (IMB}

......202r

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal& PTSP
Kab. Halmahera Selatan
Di-
Labuha

Saya yang bertanda tangan dibawah ini mangajukan permohonan lzin Mendirikan Bangunan (lMB)

Mendirikan Bangunan Baru Membongkar Bangunan

Perluasan Bangunan Balik Nama IMB

Rehabilitasi Bangunan Perubahan IMB

Perubahan Fungsi Bangunan

A. PEMOHON

1. Nama

2. No. KTP

3. Nama Badan Hukum

4. Pekerjaan

5. Jabatan

6. Kewarganegaraan

7. Alamat

8. Kode Pos

9. No. Telp.

B. KETERANGAN BANGUNAN YANG DIMOHONKAN IZIN

1, Lokasi Jalan
RT/RW
Desa
Kecamatan
2. Luas Tanah ... M2 (meter persegi)

3. Batas-batas Utara Selatan

Timur Barat

4. Status Tanah Sertifikat

Jual Beli
Pinjam Pakai
Lainnya
5. Fungsi Bangunan Rumah Tinggal
Non Rumah Tinggal

6. Bangunan yang akan didirikan : Bertingkat / Tidak bertingkat

7. Luas Bangunan : ...................M2

Demikian Permohonan kami sampaikan dan untuk ini kami bersedia memenuhi segala ketentuan Peraturan
ditetapkan beserta sanksi -sanksi sebagai pertanggungjawabannya, atas persetujuan bapak kami ucapkan terima kasih

Yang bermohon,

{ .)
 PBMERINTAH KABUPATENI TIALMAHERA SELATAN
KECAMATAN

REKOMENDASI IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

Nomor : .................. ........2021

Memperhatikan Peraturan Bupati Halmahera Selatan Nornor 10 Tahun 2010 tentang Pelimpahan
Sebagian Kewenangan Pemerintah Daerah oleh Bupati Halmahera Selatan kepada Camat dan Surat Keterangan
Kepala Desa .......... ..... Nomor : ................. tanggal .............2019 tentang Surat
Keterangan Izin Mendirikan Bangunan (IMB), maka saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama
Nip
PangkatGol. Ruang

Jabatan

Unit Kerja

Dengan ini Merekomendasihan lzin Mendirikan Bangunan (IMB) kepada :

Nama :..................

AlamatPemohon :.........
Pekerjaan :........
GunaBangunan :.........
Lokasi Bangunan :.........
Ukuran Bangunan : .................
Guna melengkapi pe(syaratan administrasi untuk mendapatkan izin lebih lanjut sesuai yang diajukan,dengan
ketentuan sebagai berikut :

{ Mentaati segala ketentuan peraflran perundang - undangan yang berlaku terkait dengan izin yang akan
diajukan peruntukannya sesuai dengan rencana tata ruang Kota/Wilayah serta Tata Kelola Lingkungan
yang berkelanjutan.
/ Memelihara dan menjaga keamanan dan ketertiban umum serta kelestarian lingkungan dalam
pengelolaan usaha.
r' Melaksanakan kegiatan sesuai dengan rekomendasi yung diberikan dan apabila menyimpang maka akan
diberikan sanksi sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.

ini berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal dikeluarkan dan pemegang rekomendasi
Rekomendasi
sudah harus mengurus Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) sebelum beralihir masa berlakunya dan wajib
memiliki NPWP, untuk selanjutnya menyelesaikan kewajiban yang berhubungan dengan Pajak dan Retribusi di
instansi terkait dalarn lingkup Pernerintah Kabupaten Halmahera Selatan.
Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PadaTareeal :...

CAMAT

NIP

T'ebusan Kepado :
1. Kepala Desa
2. Pertqnssal.-
 PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN
KECAMATAN
DESA .....

REKOMENDASI IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN

NOMOR :

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa ......... Kecamatan

menerangkan :
1 Nama :

2 Tempat Tanggal Lahir :

3 JenisKelamin :

4 Agama :

5 Pekerjaan :

6 Alamat :

7 No. KTP :

Bahwa yang bersangkutan diatas berkeinginan mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat
lzin Mendirikan Bangunan ( IMB ) :
1 Guna Bangunan
2 Lokasi Bangunan
3 Pondasi
4 Atap
5 Dinding
6 Rangka

7 Lantai
8 Ukuran Bangunan
9 Jenis Bangunan
Dari Pihak Pemerintah Desa.......... Kecamatan ...... Kabupaten
Halmahera Selatan merasa tidak keberatan dengan maksud tersebut diatas dengan syarat yang
bersangkutan harus menyelesaikan / Mendapatkan Surat lzin Mendirikan Bangunan (lMB) pada
Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (DPM-PTSP) Kabupaten Halmahera
Selatan dan harus tunduk dan taat dengan ketentuan yang berkenaan dengan maksud tersebut
diatas.

Dikeluarkan Di :

Pada Tanesal 202t

Kepala Desa

........)
 SURAT PERSETUIUAN TETANGGA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sebenarnya dalam
pembangunan............... astas nama
di Desa .Kecamatan pada prinsipnya kami tidak
keberatan bangunan tersebut untuk mendapat Surat lzin Mendirikan Bangunan I IMB ).

No NAMA UMUR TANDA TANGAN

1
7 L

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

B 8.........

I 9

10 10.......

Demikian surat persetujuan ini kami tandatangani untuk keperluan pembuatan izin dimaksud dan
tidak ada keperluan lain.

..2421

Mengetahui,
Kepala Desa Yang membuat permohonan

t ) t )
 KETERANAGN TENTANG PERMOHONAN BANGTINAN
1. Nama Pemohon
2. Alamat
3. Lokasi Bangunan
4. Status Hak Tanah
5. Nomor Sertifikat
6. Surat keterangan tidak keberatan dari kepala
7. Desa / Kelurahan
8, Cara Pekerjaan a Rehabilitasi
b Perluasan
c Mendirikan baru Mendirikan Baru

9. Penyelenggara Pekerjaan
10. Jenis Bangunan a Permanen
b Semi Permanen

10. Guna Bangunan

11. Luas Persil / Kintal
12. Jarak bangunan dengan batas kintal
13. Luas bangunan a Bangunan Pertama
b Bangunan Tambahan
c Bangunan Pagar
d Perbaikan
e Pembongkaran
f Tingkat Bangunan
14. Tinggi bangunan
15. Tinggi jalan lantai terhadap kintal dan jalan
16. Jumlah bilik (local) bangunan
!7. Cara mengalirkan air kotor/air limbah
1.8. Konstruksi a Pondasi - 1. Pondasi Pasang Eatu
2. Pondasi Tapak
3. Pondasi Sumuran
4. Pondasi Tiang Panjang
5. Pondasi Bor Feli
b Dinding - 1. Batu Bata

2. Asbes
c Rangka Atap 1. Rangka Kayu
2. Rangka Baja Riang
3. Ranga Baia
d Penutup/Atap - 1. Seng Gelombang
2. Seng Spandek
3. Multi Roof
4. Genteng Beton
e Lantai Dasar
f Lanta Atas
g Langit-Langit - 1. Tripleks
2. Gipsum
3. Lembar Seri
h Pagar

19. Bahan bangunan yang dipergunakan a Seng Lembar

b Semen Bantal / Sak
c Besi Staf
d Kayu Meter Kubik
e Batu Besar Meter Kubik
f Batu Kerikil Meter Kubik
g Batu Mangga Meter Kubik
h Pasir Halus Meter Kubik
i Tanah Timbunan Meter Kubik
20. Biaya Bangunan ditaksir/dihitung Rp. .-(

Keterangan oengawas bangunan

sayo Kepalo Dinos Penonaman Modal Don Pelayonon Terpadu Sotu

Pintu, pengawos bongunon dalom witoyah Kab. Halmahero
selatan tidok keberaton untuk dikeriokan bongunon tersebutiika menurut
keterongan-keterangon yong terlampir