PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS PENANAMAN MODAL DAN

PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN SIDOARJO

Jalan Pahlawan NO. 141 Sidoarjo Kode Pos 61217

Telp. (031) 8052090 Fax. (031) 8953472

Email : perijinan_sidoarjokab@yahoo.co.id

http : //www.dpmptsp.sidoarjokab.go.id

PAKET 2
(PSTS dan IMB)

1. Nama Perusahaan : ..................................................................................

2. Alamat Perusahaan : ..................................................................................

3. Nama Pemilik : ..................................................................................

4. Alamat Pemilik : ..................................................................................

5. Jenis Usaha : ..................................................................................

 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN
TERPADU SATU PINTU

Nama Pemohon : ....................................

Alamat :.....................................
Nama Perusahaan :.....................................
Nomor Agenda : .................................. Alamat :.....................................
Tanggal : ..................................
PAKET 2
(PSTS dan IMB)
I. DAFTAR KELENGKAPAN PERMOHONAN

NO JENIS LAMPIRAN KETERANGAN

1. Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp. 6.000,-;
2. Scan KTP pemohon penanggung jawab yang masih berlaku;
3. Scan Nomor Wajib Pajak (NPWP)
4. Scan Akta Pendirian perusahaan bagi yang berbadan usaha (khusus PT, ada
pengesahan dari KEMENKUMHAM atau sudah didaftarkan di Pengadilan Negeri untuk
CV dan Firma);
5. Scan bukti kepemilikan tanah (sertifikat tanah/ petok D/letter C/akta jual beli
notaris/surat keterangan waris /surat hibah/akta perjanjian sewa menyewa/ SPH
dilampiri Gambar Situasi tanah /Peta Bidang Tanah dari BPN) dengan dilampiri surat
tanah yang dimaksud;
6. Scan SK Rencana Tapak ( site plan ), ijin ketetapan lokasi,surat persetujuan
pemanfaatan ruang / izin lokasi (IMB Hunian Perumahan ) dan non perumahan yang
dipersyaratkan;
7. Gambar bestek lengkap:
 Gambar bangunan meliputi :
 Denah bangunan skala 1 : 100
 Tampak bangunan (depan,samping) skala 1 : 100
 Potongan bangunan (melintang, memanjang) skala 1 : 100
 Gambar detail kuda-kuda, pondasi, pembesian dengan skala 1 : 20
 Gambar situasi / site plan bangunan skala 1: 250, 1:500 atau 1:1000
 Gambar pagar : pagar samping + belakang, pagar depan (harus transparan )
 Gambar rencana sanitasi dan listrik (bagi yang dipersyaratkan)
 Perhitungan konstruksi ( un6tuk bangunan bertingkat dan kontruksi baja / portal
baja);
8. Scan Ijin Lokasi / persetujuan Ruang;

2. RIWAYAT DOKUMEN

No Diterima Oleh Tanggal Paraf Keterangan

1
2
3
4
5
 6

Sidoarjo, …………. 20 …..

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Sdr. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan Paket 2 PTSP Kabupaten Sidoarjo
(PSTS dan IMB) di -
SIDOARJO

Yang bertanda tangan dibawah ini Kami mengajukan permohonan perzinan Paket 2 meliputi
Perubahan Status Tanah Sawah (PSTS) dan IMB dengan ketentuan sebagia berikut
1. Nama Pemohon :
2. Jabatan / Pekerjaan :
3. Alamat Pemohon :
4. Nomor Telp/Faz :
5. Nama Perusahaan :
6. Alamat Perusahaan :
7. Nomor Telp.Fax :
8. Alamat / Lokasi Tanah Yang Di Mohon :
- Desa /Kelurahan :
- Kecamatan :
- Kabupaten : Sidoarjo
9. Luas Tanah : M2/Ha
10. a. Diubah Dari Tanah Sawah Menajadi Tanah :
b. Jenis Usaha / Untuk Kegiatan :
11. Batas Batas Tanah
- Sebelah Utara
-Sebelah Timur
-Sebelah Selatan
-Sebelah Barat
12. No. Serfitikat/Petok/Akte Jual Beli
(bUKTi Kepemilikan Tanah)
13. Jenis Bangunan :
14. Klasifikasi Bangunan :
a. Pondasi :
b.Lantai :
c.Palfon :
d. Dinding :
e. Atap :
f. Kuda-kuda :
g. Dengan Menggunakan :
1. Sloof Beton : ya / tidak
 2.Kolom Beton : ya / tidak
3. Kolom Besi : ya / tidak
4. Ring Balok : ya / tidak
5. Klosed : ya / tidak
6. Septictank : ya / tidak
7. Sumur Resapan : ya / tidak
15. Suart Persetujuan Tetangga : (Form Daftar tersendiri)
16. Legalisir Perusahaan :
a. Nomor & Tgl Akta Pendirian :
b. Nomor & Tgl Pengesahan :
c. Status Perusahaan : PMA/PMDN/Swasta Murni/ Lain lain
d. NPWP

CATATAN :
(Diisi oleh petugas)

Demukian surat Permohonan Paket I, kami buat dan diisi dengan sebenarnya, serta
terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,

Cap/Stempel Perusahaan & Materai

( )
Direktur/Penggung Jawab
 INFORMASI BATAS-BATAS PERSIL / TANAH
Yang bertanda tangan dibaawah ini kami para tetangga yang berdomisili / bertempat
tinggal disekitar perusahaan, yaitu :

Nama :

Alamat :

Terhadap bangunanya yang terlrtak di :

Alamat :

Jenis Bangunan :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa kami membenarkan dan menyetujui atas batas-batas
tanah / bangunanya tersebut.
Demikian surat Pernyataan kami buat tanpa ada tekanan dari siapapun juga dan untuk menjadikan
maklum.

Nama Tetangga Letak Tetangga Tanggal Tanda Tangan

No. Penyataan
1 Sebelah Utara 1

2 2

3 Sebelah Timur 3

4 4

5 Sebelah Barat 5

6 6

7 Sebelah Selatan 7

8 8

NB :
- Tetangga yang berbatasan langsung dengan persil / batas tanah
- Khusus IMB Baru & Perluasan
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemohon :

Pekerjaan / Jabatan :

Alamat Pemohon :

Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

Nomor Telp./Fax./E-mail :

Jenis Usaha :

Bersama ini kami menyatakan dan berjanji, bahwa dalam mendirikan / menambah / memperbaiki /
merenovasi bangunan yang permohonan ijinnya kami ajukan tidak akan melanggar dan mematuhi sesuai
Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 4 Tahun 2012 Tentang Ijijn Mendirikan Bangunannya,
maupun peraturan perundang lainnya

Apabila dalam palaksanaannya nanti ternyata menyimpang dari ketetntuan yang ada maka kami
sanggup membongkar bangunan kami sendiri atau di bonngkar dan kami tidak akan menunutut suatu
apapun.

………………………..,…………..20 ……
Hormat Kami
 (………………………………………………)

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pemohon :

Pekerjaan / Jabatan :

Alamat Pemohon :

Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

No. Telp.Fax :

Jenis Usaha :

Bersama ini kami menyatakan dan berjanji, bahwa permohonan Paket 2, yang kami ajukan
akan mematuhi sesuai Peraturan Daerah atau Peraturan Bupati Sidoarjo, serta Peraturan Perundang-
Undang lainnya.
Dan apabila dikemudian hari ternyata data, Informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau
palsu, serta dalam pelaksanaannya tidak sesuai dengan ketentuan yang ada, maka kami menyatakan
bersedia dicabut atau dibatalkan ijin yang telah diterbitkan,termasuk kewajiban dan konsekuensi lainnya,
seperti membongkar sendiri atau dibongkar dll, serta kami tidak akan menuntut suatu apapun.
Demikian surat penyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Sidoarjo,………………20 ……
Hormat Kami
(………………………………………………)