FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN BARU

Slawi,…………………………..………….
NOMOR : Kepada,
LAMPIRAN : YTH. Ketua RT dan RW
PERIHAL : IZIN GANGGUAN
(HINDER ORDONANTIE /HO)

Bersama dengan ini, kami yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan Izin Gangguan (HO) Baru
untuk kegiatan Pengolahan limbah Tepes Kelapa.
dengan keterangan sebagai berikut:

1. Pemohon / Penanggung jawab

a. Nama Pemohon :
b. Jabatan Pemohon :
c. Alamat Pemohon :
d. No. Telepon Pemohon :

2. Perusahaan
a. Nama Perusahaan : Turunan Kelapa Maju Sukses Bersama
b. Alamat Perusahaan :
c. Nomor & Tgl Akte Pendirian :
d. NPWP :

3. Surat Kuasa
a. Permohonan untuk /an. :
b. Surat Kuasa Nomor :
c. Kedudukan/hubungan pemohon dengan yang diberi kuasa :

4. Lokasi Bangunan/Tempat Usaha

a. Lingkungan/Dusun/Jalan :
b. Kelurahan/Desa :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten :
e. Bangunan di tepi jalan : Provinsi/Kabupaten/Desa/Lingkungan*

5. Kepemilikan Tanah
a. Status Kepemilikan Tanah : SHM/HGU/HGB/AJB/Letter C*
b. Kepemilikan Tanah An :
c. Nomor/Tahun :
d. Luas Lahan : m2
Luas Tempat Usaha : m2

6. Usaha/Kegiatan
 a. Jenis Usaha/Kegiatan :
b. Bahan Baku/Diperoleh dari :
c. Proses Produksi :
d. Jenis dan Kapasitas Produksi :
e. Jenis limbah : Padat/Gas/Cair/Dll*
f. Jenis gangguan : Lingkungan (fungsi tanah/air tanah/sungai laut/udara/getaran/kebisingan)*
Sosial kemasyarakatan Ekonomi
g. Jumlah Tenaga Kerja :
h. Sumber Energi :
i. Usaha Pengelolaan : Lingkungan (bagi yang bebas AMDAL)

Sebagian bahan pertimbangan, kami lampirkan persyaratan sesuai ketentuan. Demikian permohonan
kami, atas perkenannya kami sampaikan terima kasih.

Slawi, 5 Februari 2022

Ketua RT Dibuat

…………………………………… ……………………………………

Mengetahui
Ketua RW

……………………………………………
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : Akhmad Zaeni

NOMOR KTP :

ALAMAT : gg. Rajawali 7 no. 48 desa kali jembangan Rt 02 RW 09 kelurahan Slawi kulon kecamatan
slawi kab. Tegal,

DENGAN INI MENYATAKAN :

1. Memindahkan lokasi usaha apabila pemerintah membutuhkan untuk perkembangan kota yang sesuai
dengan rencana tata ruang kota;
2. Menjaga kebersihan, ketertiban, keamanan pada sekitar lokasi usaha;
3. Mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku dan mengurus perizinan lain yang diperlukan;
4. Apabila dikemudian hari ternyata informasi dan data yang kami berikan tidak benar atau palsu serta
dalam pelaksanaannya tidak sesuai dengan ketentuan yang ada, kami menyatakan bersedia dicabut
atau dibatalkan izin yang telah diterbitkan dan diproses dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun

Slawi, 5 Februari 2022

Mengetahui 1, Dibuat
Ketua RT

…………………………………… ……………………………………

Mengetahui 2,
Ketua RW

……………………………………………
 SURAT PERNYATAAN TETANGGA

Yang bertanda tangan di bawah ini kami para tetangga dari perorangan/perusahaan atas
nama Akhmad Zaeni beralamat di gg. Rajawali 7 no. 48 desa kali jembangan Rt 02 RW 09 kelurahan Slawi
kulon kecamatan slawi kab. Tegal, dengan ini menyatakan tidak keberatan bila didaerah kami berdiri
usaha/kegiatan : pengolahan limbah tepes kelapa dengan mentaati semua aturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun juga.

1. Tetangga sebelah utara

1. 1.( )
2. 2.( )
3. 3.( )
2. Tetangga sebelah selatan
1. 1.( )
2. 2.( )
3. 3.( )
3. Tetangga sebelah Barat
1. 1.( )
2. 2.( )
3.( )
4. Tetangga sebelah timur
1. 1.( )
2. 2.( )
3. 3.( )

Dibuat

……………………………………

MENGETAHUI,
Ketua RT Ketua RW

………………………………… …………………………………
 SURAT PERNYATAAN PEMILIK TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : Bpk. Sutarno
ALAMAT :
NOMOR KTP :
Dengan ini kami memiliki sebidang tanah di lokasi ds. Procok baru Kecamatan
, Kabupaten. . Tanah tersebut tercantum dalam Kepemilikan Tanah berupa SHM
( Sertifikat Hak Milik)

Nomor :
Persil :
Petok :
Tahun :
Luas : m2 .
Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanah tersebut tidak keberatan digunakan
Saudara sebagai bangunan/tempat usaha;

NAMA : Akhmad Zaeni

ALAMAT : gg. Rajawali 7 no. 48 desa kali jembangan Rt 02 RW 09 kelurahan Slawi kulon kecamatan
slawi kab. Tegal,
NOMOR KTP :
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila surat pernyataan ini
dinyatakan palsu, kami bersedia dituntut sesuai jalur hukum yang berlaku (sebagai persyaratan untuk Izin
Peruntukan Penggunaan Tanah (IPPT), Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan Izin Undang-Undang Gangguan
(HO).

Slawi, 5 februari 2022

Dibuat YANG MENYATAKAN

…………………………………… ……………………………………

MENGETAHUI,
Ketua RT. Ketua RW

…………………. ................................