KOPERASI/PERORANGAN

Malang, . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nomor : Kepada
Sifat : Penting Yth. Kepala
Lampiran : 1 (satu) berkas Badan Pelayanan Perizinan
Perihal : Permohonan Izin Pertambangan Terpadu
Rakyat (IPR) Kabupaten Malang
di
KEPANJEN

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………
Alamat / Telp. : ……………………………………………...
………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………
Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Pertambangan Rakyat (IPR)
Baru/Perpanjangan *) untuk :
1. Komoditas Tambang : Logam/Non Logam/Batuan *)
2. Mineral Tambang :
3. Jangka Waktu ………………………………………………
4. Luas Areal : ……….. Tahun
5. Kepemilikan Tanah Areal :
Terletak di ………………………………………………
: Perhutani/Pemajakan/Lainnya *)
:
a. Dusun/Desa : RT. RW.
b. Kecamatan : ………………………………………………
c. Kabupaten : ………………………………………………
Dengan batas-batas lokasi areal peta lokasi wilayah pertambangan (terlampir)
yaitu :
Berdasarkan ketentuan yang berlaku, bersama ini dilampirkan syarat-syarat
sbb;
1). Persyaratan Administratif, meliputi :
a. Surat Permohonan;
b. Golongan komoditas tambang yang dimohon;
c. Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah (NPWPD)
d. Surat Keterangan Domisili;
2). Persyaratan Teknis meliputi :
 a. Peta Wilayah dilengkapi dengan batas koordinat geografis
lintang dan bujur sesuai dengan ketentuan sistem informasi
geografi yang berlaku secara nasional;
b. Laporan Rencana Penambangan
c. Tenaga ahli pertambangan dan / atau geologi yang
berpengalaman paling sedikit 3 (tiga) tahun.

3). Persyaratan Lingkungan meliputi Surat Pernyataan Sanggup

Melaksanakan Konservasi dan Pelestarian Lingkungan;

Serta kami lampirkan pula data-data untuk pertimbangan sebagai berikut :

1. Copy KTP pemohon yang masih berlaku;
2. Copy KTP Tenaga Teknik Tambang yang masih berlaku;
3. Pengalaman Kerja Tenaga Teknik Tambang/geologis;
4. Copy Ijazah Tenaga Teknik Tambang/geologis;
5. Surat Pernyataan Tenaga Teknik Tambang/geologis;
6. Peta Kretek / Krawangan Desa sekala 1 : 5.000 yang diketahui Kepala
Desa dan Camat setempat;
7. Surat Pernyataan Pemilik / Pemegang Kuasa Atas Tanah / Pola
Kerjasama usaha pertambangan bermeterai cukup diketahui Kepala
Desa/Lurah serta Camat setempat dengan melampirkan bukti
8. kepemilikan;
Surat pernyataan memasang patok batas lokasi wilayah penambangan
9. dan lokasi kepemilikan tanah;
Peta Rencana Kerja akhir tambang skala 1 : 1.000 dengan koordinat
10. geografis;
11. Rencana Kegiatan Umum Pertambangn;
12. Surat Pernyataan sanggup memasang Papan Nama Keterangan Izin;;
13. Foto Copy Surat Izin yang lama (untuk Perpanjangan);
Bukti Lunas Pembayaran Pajak 3 (tiga) bulan terakhir (untuk
Perpanjangan).

Untuk keperluan permohonan ini dan selama berlakunya IPR nanti, kami
menyatakan tunduk pada semua Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku
khususnya di bidang pertambangan dan petunjuk-petunjuk yang diberikan Pemerintah
dan kami bersedia dikenai sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian dan atas perkenan Bapak kami sampaikan terima kasih.

Hormat kami,

Materai Rp. 6.000,-

_____________________
Coret Yang Tidak Perlu *)

SURAT PERNYATAAN
PEMILIK/PEMEGANG KUASA ATAS TANAH/LAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………
Alamat : ……………………………………
a. Jalan/Telp : ……………………………………
b. RT. / RW. : ……………………………………
c. Dusun/Desa : ……………………………………
d. Kecamatan : ……………………………………
e. Kabupaten/Kota *) : ……………………………………
f. Propinsi : ……………………………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Mengakui, mempunyai/menggunakan Tanah Hak Milik/Sertifikat/ *) yang
tercatat dalam Buku Leter C, atau menambang sungai yang berlokasi di :
a. Desa : ……………………………………
b. Kecamatan : ……………………………………
c. Kabupaten : ……………………………………
d. No. Persil/Sertifikat : ………………………………....... (u/

e. Seluas sungai dikosongi)

f. Atas Nama : …………..

: ……………………………………
2. Berdasarkan pengamatan/penyelidikan, tanah/sungai** tersebut diatas
didalamnya terdapat kandungan Komoditas mineral tambang berupa
………………………………………………. (** coret salah satu)
3. Komoditas Mineral dimaksud pada butir 2 (dua) tersebut diatas, kami
kuasakan seluruhnya :
-.Melalui Perjanjian Sewa Nomor : ………… Tanggal : ………………….
-.Perjanjian Kerjasama Nomor : ……….… Tanggal : ……………………
sebagaimana bukti terlampir untuk ditambang / diambil oleh :
a. Nama : ……………………………………
b. Alamat/Telp : ……………………………………
 ……………………………………
c. Jabatan : ……………………………………
d. Badan Usaha : ……………………………………
e. Alamat Badan : ……………………………………
Usaha/Telp ……………………………………
f. : …………
Luas yang ditambang
4. Pernyataan ini berlaku selama usaha pertambangan masih dilindungi
dengan Izin Pertambangan Rakyat (IPR).

Apabila tanah/lahan yang dimohon adalah ahli waris, hibah, jual beli, sewa-
menyewa, maka harus ada Surat Pernyataan terlampir dari pemilik Sah
tanah/lahan yang dimohon dalam pengajuan Izin Pertambangan Rakyat
(IPR).
Apabila lahan pertambangan yang dimaksud adalah pasir sungai maka harus
ada persetujuan/keterangan tertulis dari pihak-pihak yang
bersangkutan/terkait mengenai wilayah sungai tersebut.

Malang,………………………………

Yang menerima pernyataan/ Yang menyatakan /

menerima kuasa Menguasakan
Materai Rp. 6.000,-

________________________ __________________________

MENGETAHUI :

Tanggal : Tanggal :
No. Reg. : No. Reg. :
CAMAT …………………………. Kepala Desa/Kel. ……………………..

____________________________ _____________________________

*) Coret Yang Tidak Perlu

**) Untuk Wilayah Pertambangan Pasir Sungai

SURAT PERNYATAAN
TENAGA TEKNIK TAMBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
Kawin/Belum Kawin : Kawin/Belum Kawin *)
Kebangsaan : WNI/WNA *)
Agama : ……………………………………
Alamat/Telp : ……………………………………

Dengan ini menyatakan kesediaan kami untuk memimpin dan mengatur kegiatan
Izin Pertambangan Rakyat (IPR) komoditas mineral ………………………………,
sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Izin Pertambangan
Rakyat (IPR) dan kami sanggup berada di lokasi Izin Pertambangan Rakyat (IPR)
sewaktu-waktu ada pemeriksaan dari Aparat yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana

perlunya

Malang.,……………………….
 yang menyatakan

Materai Rp. 6.000,-

________________________

*) Coret yang tidak perlu

PENGALAMAN KERJA
TENAGA TEKNIK TAMBANG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
Kawin/Belum Kawin : Kawin/Belum Kawin *)
Kebangsaan : WNI/WNA *)
Agama : ……………………………………
Alamat/Telp : ……………………………………

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya Pengalaman Pekerjaan :

1.

2.

3.

4.

5.

Demikian Pengalaman Kerja ini kami buat untuk menjadikan periksa dan
dapat dipergunakan sebagaimanan mestinya.

…………….,……………………….
 yang membuat

________________________

*) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MEMASANG PATOK BATAS LOKASI WILAYAH PERTAMBANGAN DAN
PATOK BATAS KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tgl. Lahir ………………………………
Jenis Kelamin :
Kawin/Belum Kawin ………………………………
Kebangsaan : Laki-laki/Perempuan *)
Agama : Kawin/Belum Kawin *)
Alamat/Telp : WNI/WNA *)
:
………………………………
:
………………………………

………………………………

Dengan ini menyatakan kesediaan kami untuk memasang Patok Batas lokasi Izin
Pertambangan Rakyat (IPR) sesuai dengan Peraturan dan Ketentuan yang
berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk
dapat dipergunakan seperlunya.
 …………….,……………………….

yang menyatakan
Materai Rp. 6.000,-

________________________

*) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MEMASANG PAPAN NAMA KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Tgl. Lahir ………………………………
Jenis Kelamin :
Kawin/Belum Kawin ………………………………
Kebangsaan : Laki-laki/Perempuan *)
Agama : Kawin/Belum Kawin *)
Alamat/Telp : WNI/WNA *)
:
………………………………
:
………………………………

………………………………

Dengan ini menyatakan kesediaan kami untuk memasang Papan Nama

sebagaimana tercantum dalam Izin Pertambangan Rakyat (IPR) sesuai dengan
Peraturan dan Ketentuan yang berlaku.
 Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk
dapat dipergunakan seperlunya.

…………….,……………………….

yang menyatakan

Materai Rp. 6.000,-

________________________

*) Coret yang tidak perlu

Papan Nama Keterangan Harus Dipasang setelah Izin Pertambangan Rakyat Resmi diterbitkan

RENCANA KEGIATAN UMUM

PERTAMBANGAN

A. Pedoman Rencana Kerja Umum Pertambangan :

1. Selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sejak dikeluarkannya Izin Pertambangan Rakyat

(IPR) , akan diadakan pematokan terhadap batas-batas areal sebagaimana dimaksud
dalam Peta Lokasi Wilayah Izin Pertambangan Rakyat (IPR) yang bersangkutan.
Sebelum dan selama usaha pertambangan/penggalian dilakukan akan diadakan
2. pemeliharaan/pengamanan / pembangunan jalan yang akan digunakan untuk
angkutan bahan galian dari lokasi penambangan.
3. Penambang / pengambilan akan dilakukan dengan cara menggunakan :
a. Tenaga Kerja
◘ Tenaga Kerja Administrasi : Orang
◘ Tenaga Lapangan : Orang
◘ Tenaga Teknik sebanyak : Orang
◘ Operator Alat Berat sebanyak : Orang
◘ Juru Ledak sebanyak : Orang
◘ Tenaga ……………….. : Orang

b. Peralatan
b.1 Alat Berat / Teknis
◘ ……………………………. Sebanyak …………….
◘ ……………………………. Sebanyak …………….
◘ ……………………………. Sebanyak …………….
◘ ……………………………. Sebanyak …………….
 ◘ ……………………………. Sebanyak …………….
◘ ……………………………. Sebanyak …………….
◘ ……………………………. Sebanyak …………….

b.2 Alat Tradisional

◘ ……………………………. Sebanyak …………….
◘ ……………………………. Sebanyak …………….
◘ ……………………………. Sebanyak …………….
◘ ……………………………. Sebanyak …………….
◘ ……………………………. Sebanyak …………….
◘ ……………………………. Sebanyak …………….

c. Jumlah Bahan Galian yang akan ditambang/diambil

◘ Setaip Hari Min/Max *) : Ton / M3 *)
◘ Setiap Bulan Min/Max *) : Ton / M3 *)
◘ Setiap Tahun Min/Max *) : Ton / M3 *)

d. Perkiraan Jumlah Cadangan/Deposit Komoditas Mineral Tambang :

M3 / Ton

4. Teknis Penambangan akan menggunakan Sistim Penambangan dengan Sistim

Penambangan Terbuka / Tertutup. *)

Catatan
 Izin Pertambangan Rakyat hanya menggunakan peralatan manual dan tidak diperbolehkan menggunakan
alat berat dan bahan peledak
 Penggunaan Pompa Mekanik maksimal 25 PK (Horse Power)

B Bahan Galian dimaksud digunakan untuk kebutuhan :

1. Kebutuhan Masyarakat disekitar Lokasi Penambangan **)

2. Kebutuhan Industri Milik Sendiri **)
◘ Nama Perusahaan :
◘ Alamat Perusahaan :
◘ Kebutuhan : Ton/M3 tiap hr/bln/thn*)
3. Kebutuhan Industri Daerah Lain **)
◘ Nama Perusahaan :
◘ Alamat Perusahaan :
◘ Kebutuhan : Ton/M3 tiap hr/bln/thn*)
4. Kebutuhan Eksport **)
◘ Negara Tujuan :
◘ Jenis Penggunaan :
◘ Kebutuhan : Ton/M3 tiap hr/bln/thn*)

C. Upaya Pelestarian Sumber Daya Alam :

1. Usaha penambangan akan dilakukan sesuai dengan ketentuan tehnik penambangan
yang berlaku sehingga tidak akan mengganggu dan mempengaruhi kelestarian
fasilitas umum;
2. Selama dan setelah usaha pertambangan dilakukan secara terus –menerus secara
berkala akan dilakukan pengawasan terhadap areal pertambangan dengan petunjuk
Pemerintah (Dinas Instansi terkait);

D. Desain Jenjang ( Sistim Penambangan Terbuka )

1. Jumlah jenjang per Front (permuka kerja) yang akan :

dibuat
2. Tinggi rata – rata masing-masing jenjang :
3. Kemiringan Bidang tegak jenjang :
4. Total Kemiringan jenjang :
 5. Batas penggalian terendah terhadap titik terendah pada
batas wilayah Izin Pertambangan Rakyat (IPR)
Beri tanda (+) jika lebih tinggi dan beri tanda (-) apabila lebih rendah

E. Desain Lorong ( Sistim Penambangan Tertutup )

1. Lorong Vertikal
a. Jumlah Lorong Vertikal :
b. Kedalaman Lorong ( terdalam ) :
c. Kedalaman Lorong (terdangkal) :
d. Bentuk Lorong :
e. Ukuran Lorong :
f. Penggunaan Bahan Pengaman/Penahan Lorong :
2. Lorong Horisontal/Mendatar
a. Jumlah Lorong Horisontal :
b. Panjang Lorong ( terjauh ) :
c. Panjang Lorong ( terdekat ) :
d. Bentuk Lorong :
e. Ketinggian Lorong :
f. Lebar Atap Lorong :
g. Lebar Lantai Lorong :
h. Penggunaan Bahan Pengaman/Penahan Lorong :

…………….,……………………….

Pemohon
Materai Rp. 6.000,-

________________________
*) Coret yang tidak perlu **) Beri Tanda (V) Jika Sesuai / Ya Tanda (X) jika tidak

Lampiran Daftar Titik Koordinat

Lokasi Wilayah Izin Pertambangan
Rakyat (IPR)

TITIK KOORDINAT WILAYAH IZIN PERTAMBANGAN RAKYAT(WIPR)

Nama Pemohon : ……………………………………………………………..

Lokasi :………………………………………………………………
Luas : ……………………………………………………………..

NO TITIK KOORDINAT X KOORDINAT Y KET

0 ‘ ‘’ 0 ‘ ‘’
 Pemohon

Materai Rp. 6.0000,-

________________________
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KONSERVASI
DAN PELESTARIAN LINGKUNGAN
______________________________________________________________________

Dengan dikeluarkannya Undang-undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang

Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup, maka yang bertanda tangan
dibawah ini :

Nama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa Perusahaan kami bersedia dan sanggup

untuk melaksanakan Konservasi dan Pelestarian Lingkungan di sekitar lokasi
penambangan.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Malang, ….………............

Pembuat Pernyataan

Materai 6000

…………………

Mengetahui,

CAMAT....................... Kepala Desa................................

.................................... .....................................................