PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN PERMODALAN TAHUN 2009

KELOMPOK PEREMPUAN PKK SUMBER ARTHA

Alamat Dusun Sumurwaru RT.005/RW.011 Desa Sumber Anyar Kec. Nguling KABUPATEN PASURUAN

KELOMPOK PEREMPUAN PKK SUMBER ARTHA Alamat Dusun Sumurwaru RT.005/RW.011 Desa Sumber Anyar Kec. Nguling KABUPATEN PASURUAN

Nomor Lampiran

: 001/PKK.SA/X/2009 : 1 (satu) berkas : Bantuan Keuangan

Sumberanyar , 22 Oktober 2009 Kepada Yth. Bapak Bupati Pasuruan di PASURUAN

erihal

Sehubungan dengan pelaksanaan program pemberdayaan Lembaga Keuangan Mikro melalui Koperasi Wanita dan akan disalurkannya fasilitasi bantuan permodalan kepada Kelompok Perempuan untuk peningkatan modal kerja, maka kami dari Kelompok Perempuan bermaksud untuk mengajukan bantuan permodalan tersebut kepada Bapak Bupati Pasuruan sebesar Rp. 25.000.000 (dua puluh lima juta rupiah). Adapun penggunaan modal tersebut diatas akan di gunakan untuk pengembangan usaha yang diharapkan dapat meningkatkan taraf hidup anggota Kelompok Perempuan kami. Besar harapan kami Kepada Bapak Bupati permohonan kami ini. Atas perkenan Bapak Bupati disampaikan terima kasih. untuk mengabulkan

Pengurus Ketua Sekretaris

YUNANIK )

( SITI NASIYAH )

KELOMPOK PEREMPUAN PKK SUMBER ARTHA Alamat Dusun Sumurwaru RT.005/RW.011 Desa Sumber Anyar Kec. Nguling KABUPATEN PASURUAN

Keterangan Data yang dilampirkan : 1. Copy KTP dan Pas Foto Ketua Kelompok Perempuan. 2. RAB (Rencana Anggaran Biaya) 3. Rekomendasi dari Kepala Desa/Lurah 4. Pakta Integritas 5. Copy Rekening Bank Jatim

KELOMPOK PEREMPUAN PKK SUMBER ARTHA Alamat Dusun Sumurwaru RT.005/RW.011 Desa Sumber Anyar Kec. Nguling KABUPATEN PASURUAN SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK PEREMPUAN PKK SUMBER ARTHA 1. KETUA : Yunanik

2. SEKRETARIS : Siti Nasiyah 3. BENDAHARA : Yudiantini Marhaeni 4. PENGAWAS 4. ANGGOTA 1. Sarimah 2. Siti Nimah 3. Ilawati Yusnia 4. Endang Sumiarsih 5. Siti Malikha 6. Suriyem 7. Umi Kurnia 8. Sunamarni 9. Rahma Pribowo Ningrum 10. Nur Chikma 11. Rusmiwati 12. Fitria Aswan 13. Ita Sudarmawati 14. Titin ningrowati 15. nanik Atmi Rahayu 16. Damawah 17. Nurhasanah 18. Siti Sifaisa 19. Nining Agustina 20. Tatik marhaeni KELOMPOK PEREMPUAN PKK SUMER ARTHA KETUA SEKRETARIS : Sri Wahyuni Hertuti :

( YUNANIK )

( SITI NASIYAH )

KELOMPOK PEREMPUAN PKK SUMBER ARTHA Alamat Dusun Sumurwaru RT.005/RW.011 Desa Sumberanyar Kec. Nguling KABUPATEN PASURUAN

RENCANA ANGGARAN, BIAYA TAHUN 2009 NO I II URAIAN PENERIMAAN Bantuan keuangan Total PENGELUARAN Pinjaman kepada anggota Biaya Total RUPIAH 25.000.000 25.000.000 23.750.000 1.250.000 25.000.000

PENDAPATAN Pendapatan bunga pinjaman 1 tahun Pendapatan provisi Total Pendapatan BIAYA (maksimal 5 % = Rp. 1.250.000,Biaya Operasional Biaya ATK Biaya Lainnya Jumlah Biaya Operasional

2.850.000 237.500 3.087.500 400.000 300.000 550.000 1.250.000

KELOMPOK PEREMPUAN PKK SUMBER ARTHA DESA SUMBERANYAR KETUA SEKRETARIS BENDAHARA

( YUNANIK )

( SITI NASIYAH )

( YUDIANTINA MARHAENI )

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN KECAMATAN NGULING

KANTOR KEPALA DESA SUMBERANYAR

REKOMENDASI
Nomor : ........................................ Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sumberanyar Kecamatan Nguling . Kabupaten Pasuruan memberikan Rekomendasi kepada yang namanya tersebut dibawah ini sebagai Pengurus Kelompok Perempuan PKK Sumber Artha dengan Susunan Pengurus sebagai berikut : 1, Nama Tempat /Tgl Lahir Jabatan Alamat 2. Nama Tempat /Tgl Lahir Jabatan Alamat 3. Nama Tempat/Tgl lahir Jabatan Alamat : Yunanik : Malang, 9 Agustus 1964 : Ketua : RT.16/RW.07 Ds. Sumberanyar Kec. Nguling Kab. Pasuruan : Siti Nasiyah : Pasuruan, 18 Maret 1962 : Sekretaris : RT.11/RW.05 Ds. Sumberanyar Kec. Nguling Kab. Pasuruan : Yudiantina Marhaeni : Pasuruan, 23 Januari 1968 : Bendahara : RT.11/RW.05 Ds. Sumberanyar Kec. Nguling Kab. Pasuruan

Adalah benar benar Penduduk Desa Sumberanyar dan Pengelolah Usaha Kelompok Perempuan Sumber Artha di Desa Sumberanyar Kecamatan Nguling Kabupaten Pasuruan . Surat keterangan ini sesui petunjuk akan dipergunakan sebagai bahan lampiran Proposal dan kelengkapan Pendirian Koperasi Wanita Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila keterangan yang kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sebagaimana Peraturan yang berlaku.

Mengetahui Camat Nguling

Nguling, 19 Oktober 2009Kepala Desa

( . )

( PURWO EKO HS )

FAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Nomor KTP Jabatan : Yunanik : 351421 490864 0001 : Ketua Kelompok Perempuan PKK Sumber Artha

Alamat

: Dusun Curahtimo RT.016 RW.007 Desa Sumberanyar Nguling

Bertindak untuk dan atas nama Ketua Kelompok Perempuan PKK Sumber Artha Desa Sumberanyar Kecamatan Nguling Kabupaten Pasuruan dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1. Proposal permohonan bantuan permodalan Tahun 2009 yang diajukan kepada Bapak Bupati Pasuruan, akan kami laksanakan sesuai dengan rencana anggaran biaya sebagaimana tertuang dalam proposal dimaksud . 2. Kegiatan yang dilaksanakan sebagaimana tertuang dalam rencana anggaran biaya sebesar Rp. 25.000.000,- ( Dua puluh lima juta rupiah ) hanya di danai dari bantuan Bapak Bupati Pasuruan dan tidak didanai dari sumber lainnya. 3. Dalam realisasinya, kami berjanji akan melaksanakan tugas secara profesional dengan menggunakan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja yang baik, mulai dari persiapan, pelaksanaan, penyelesaian dan pertanggung jawaban dari kegiatan ini . 4.Apabila melanggar hal hal yang telah dinyatakan dalam Pakta Integritas ini saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku .

Ketua Kelompok Perempuan PKK Sumber Artha. Kabupaten Pasuruan

( YUNANIK )