BERITA ACARA CP/CL DEMPLOT PERTANIAN

BADAN KOORDINASI PENYULUHAN PERTANIAN PERIKANAN DAN

KEHUTANAN PROVINSI SUMATERA UTARA
PROVINSI SUMATERA UTARA TAHUN 2016

Pada hari ini,......................tanggal...........bulan....................tahun 2016, kami Yang bertanda tangan

dibawah ini, yaitu :
NAMA KELOMPOK TANI

TAHUN PEMBENTUKAN

ALAMAT KELOMPOK TANI

KETUA KELOMPOK TANI

Dengan ini menyatakan bahwa Kelompok Tani kami siap untuk melaksanakan kegiatan
Demonstrasi Plot ( DEMPLOT ) Pertanian Tahun 2016 yang difasilitasi oleh Badan Koordinasi
Penyuluhan Pertanian Perikanan dan Kehutanan Provinsi Sumatera Utara dengan bantuan hanya
berupa Sarana Produksi (Saprodi) berupa bibit dan obat obatan yang dibutuhkan untuk kegiatan
Demplot Pertanian sesuai dengan juklak dan jurnis yang telah ditetapkan Badan koordinasi
Penyuluhan Pertanian Perikanan dan Kehutanan Provinsi Sumatera Utara dengan nama Demplot
Budidaya Ternak Domba sebanyak 1 unit sedangkan pelaksanaannya / pengerjaannya ( tenaga
kerja ) menjadi tanggung jawab kelompok tani. Diharapkan bantuan bahan-bahan Saprodi tersebut
dapat diterima kelompok tani pada .......................................karena Demplot Pertanian akan
dimulai pada ......................................................
Demikianlah Berita Acara CP / CL Demplot pertanian ini dibuat dengan sesungguhnya dan tidak
ada tekanan dari pihak manapun.

Ketua Kelompok Tani

PPL Pendamping

Koordinator BP3K

( ............................... )

( ........................... )

( ........................... )

Petugas Kabupaten/Kota

( .......................................... )
Petugas Provinsi yang melaksanakan CP/CL

( ............................................ )