PERSYARATAN PERSETUJUAN BANGUNAN GEDUNG (PBG)

DATAUMUM
1. Surat Permohonan Bermaterai (RP.10.000) ditujukan kepada Kepala Deputi
Bidang Pengendalian dan Pembangunan OIKN
2. Surat Persetujuan Kesesuaian Kegiatan Penataan Ruang (PKKPR) dari OSS
(Online Single Submision).
3. KTP Elektronik Pemohon.
4. SuratTanah.
5. Surat batas tanah yang dikuasai termasuk gambar bangunan gedung yang sudah
ada (eksisting) pada Area/persil yang akan dibangun.
6. Gambar dan informasi tentang hasil penyelidikan tanah untuk bangunan tidak
sederhana (Data sondir dan analisa struktur).
7. Surat Kuasa bermaterai (Rp.10.000) jika diwakilkan.
8. Surat Perjanjian Sewa lahan.
9. Surat Rekomendasi ketinggian menara dari otoritas bandara kelas II (Bandara
Kuala Namu) untuk pengurusan menara telekomunikasi dengan radius dibawah
15 KM dari bandara terdekat.

DATATEKNISGAMBAR
DokumenArsitektur

1. Gambar situasi (siteplan), rencana tapak, denah, potongan, tampak dan detail
bangunan gedung.
2. Spesifikasi teknis, meliputi spesifikasi umum, dan spesifikasi khusus (jenis,
tipe,dan karakteristik material/ bahan yang digunakan secara lebih detail dan
menyeluruh untuk komponen arsitektural).

Gambar Struktur

1. Perhitungan Teknis Sederhana Dan Gambar Rencana Pondasi, Basemen

kolom, balok, pelat lantai, rangka atap, penutup dan komponen Gedung lainnya.
2. Gambar Detail Struktur (untuk bangunan 3 (tiga) lantai keatas).
3. Spesifikasi teknis, meliputi spesifikasi umum, dan spesifikasi khusus (jenis, tipe,
dan karakteristik material/ bahan yang digunakan secara lebih detail dan
menyeluruh untuk komponen Struktural).

Gambar Mekanikal, Elektrikal Plumbing (MEP)

1. Perhitungan teknis sederhana dan gambar jaringan listrik yang terdiri dari
gambar sumber, jaringan dan pencahayaan.
2. Perhitungan teknis dan gambar rencana sistem sanitasi yang terdiri pengelolaan
air bersih, air limbah, air hujan, drainase dan persampahan.
3. Spesifikasi Teknis (Jenis, tipe dan karakteristik material/ bahan yang digunakan
secara lebih detail dan menyeluruh untuk komponen mekanikal, elektrikal dan
plambing).
A. Formulir Pemohonan Persetujuan Bangunan Gedung (PBG)

KOPSURAT

Kepada
Yth : Kepala Deputi Bidang Pengembangan
Pembangunan OIKN.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama Pemohon :
b. Alamat :
c. Tempat/ Tanggal lahir :
d. NIK :
e. Pekerjaan Pemohon :
Dengan ini mengajukan permohonan Persetujuan Bangunan Gedung (PBG)
untuk : mendirikan bangunan Gedung baru/ rehabilitasi/ renovasi/ pelestarian
(pemugaran) bangunan Gedung untuk dan atas nama :

Pemilik
a. Nama pemilik/ instansi atau :
perusahaan
b. Alamat kantor :
Nomor telepon :
E-mail :

c. Penanggung jawab kegiatan :

Untuk
1. Fungsi Bangunan :
a. Fungsi Hunian :
b. Fungsi Keagamaan :
c. Fungsi Usaha :
d. Fungsi Sosial dan Budaya :
e. Fungsi Khusus
f. Fungsi Campuran

2. Peruntukan :

3. Lokasi bangunan Gedung beserta

koordinat bangunan :
a. Kampung :
b. Kelurahan/ desa :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/ kota :
e. Provinsi :
f. Alamatlokasi terletakdi :
4. Jumlah lantai dan Unit
Bangunan gedung
a. Bangunan Gedung fungsi :
utama
b. Bangunan Gedung fungsi :
tambahan/ penunjang:
1. Parkir, rumah genset :
2. pagar :
3. kanopi,dll :

5. LuasTanah
a. Luas tanah beserta koordinat :
tanah
b. Status hak atas tanah dan :
Nomor Surat Tanah
c. Nama pemilik tanah :
(untuk pemilik tanah yang
berbeda dengan pemilik
bangunan gedung:

Batas-batas tanah :
- Sebelah timur :
- Sebelah selatan :
- Sebelah barat :
- Sebelah utara :

Surat Persetujuan :
Kesesuaian Kegiatan
Penataan Ruang (PKKPR)

6. Rencana waktu pelaksanaan :

konstruksi

7. Perkiraanbiaya pembangunan :

8. Lampiran Permohonan PBG ini :

a. Dokumen rencana teknis :
bangunan gedung
b. Persetujuan lingkungan :
(SPPL, UKL/ UPL, AMDAL)

c. :
SuratperjanjianSewa
pemanfaatantanah**
d. Lain-lain……………….. :
e. :
Suratkuasapemohonkepa
dapenanggungjawabpere
ncanaanarsitekturselakup
elaksanapengurusanPBGr
esmi
(authorizedperson)
 DemikianpermohonanPersetujuanBangunanGedunginikamiajukanuntukdapatdipro
sessebagaimanaketentuanyangberlaku.

..............,...............................

(materai)(Na

maPemohon)

Cat:*)Coretyangtidakperlu.

TembusandisampaikankepadaYth.:
1. DinasPenanamanModaldanPelayananTerpaduSatuPintuKab
upatenKarimun.
 SURAT PERNYATAAN

yangbertandatangandibawahini:
Namalengkap :
NIK :
Tempat&tgllahir :
Pekerjaan :
Alamat :
No.Telepon/HP :

SelakupemilikbangunanpadaPersetujuanBangunanGedung(PBG)yangberlokasidi:
Kelurahan/Desa : .........................................................................................................................
Kecamatan : .........................................................................................................................
StatusTanah : .........................................................................................................................
No.SuratTanah : .........................................................................................................................
NamaPemilikTanah : .........................................................................................................................

Menyatakandengansesungguhnyabahwa:
1. Tanah dan/atau bangunan di lokasi tersebut di atas tidak dalam sengketa/perkara,
danapabila dikemudian hari ternyata timbul sengketa atas tanah dan/atau bangunan,
makakami tidak keberatan terhadap Surat Persetujuan Bangunan Gedung (PBG) yang
diberikanuntukdibatalkantanpamenuntutpenggantianatasseluruhbiayaatauyangtelahdikelu
arkan.
2. Apabilasewaktu-waktuPemerintahDaerahmenerapkanperaturandanketentuanberkenaan
dengan tata ruang yang berlaku, antara lain berupa pelaksanaan rencana
jalan,pelebaranjalan,penerbitangarissempadan,saluran,jalurhijau/ruangterbukahijaudenga
nmengikutiketentuanyangberlaku,makakamisanggupdanbersedia:
a. Membongkar sendiri bangunan/bagian bangunan yang terkena pelaksanaan
rencanajalan, pelebaran jalan,Ruang Terbuka Hijau (RTH) penertiban garis sempadan
jalan,denganmengikutiperaturanyangberlaku.
b. Menyesuaikanpenggunaanbangunanterhadapketentuanperuntukantanahlokasidimaks
udberdasarkanketentuanyangberlaku.
3. Apabiladikemudianhariterjadikegagalanbangunanataukonstruksibangunanyangmengakibat
kankerusakanpadabangunan/bagianbangunandisekitarnyaatau
kerugianyangmenimpamasyarakatakibatkelalaiandalampenyelenggaraanbangunangedung/
prasaranabangunangedung,makakamibertanggungjawabdanbersediauntukmenyelesaikanpe
rmasalahantersebut.
4. Segaladatayangadadalamdokumenpermohonaniniadalahbenardansah.Apabiladikemudian
hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak
benardansah,makakamibersediadikenakansanksisesuaidenganketentuanyangberlaku.
5. Segala sesuatu yang timbul akibatnya berdirinya bangunan tersebut merupakan
tanggungjawabsayasepenuhnya(Pemohon).

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran, tanpa ada paksaan
atautekanandalambentukapapundandarisiapapun,untukdigunakansebagaimanamestinya.

Menyetujui, Pemohon
KetuaRT ………….

(…………………………….) (…………………………..)
Kepala Desa Suka Raja

(…………………………….)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap :
NIK :
Tempat & tgl lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
No Telepon :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Pembangunan yang dilakukan pada area/ tanah yang ada akan mengikuti
ketentuan yang ada di Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW) Otorita Ibu
Kota Negara (OIKN);
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa saya tidak mengikuti ketentuan
yang ada di Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW), maka saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
Demikian pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak
manapun.

Pemohon

(…………………………..)
DATA KONDISI TANAH

SKETSA LOKASI TANAH YANG DIMOHON

Nama Pemohon : ………………………………………………….

Luas tanah : ………………………………………………….
Letak tanah : ………………………………………………….

Ket: Gambar sketsa tanah sesuai dengan Surat Tanah

Pemohon,

(………………………………)

BATAS-BATAS TANAH
Yang bertandatangan di bawah ini tetangga terdekat yang kavling tanahnya berbatasan
langsung dengan kavling tanah yang akan didirikan bangunan dari pemohon PBG
tersebut diatas, dengan ini menyatakan tidak keberatan bahwa dilokasi tersebut
didirikan bangunan gedung/ prasarana bangunan Gedung sebagai persyaratan
pengajuan permohonan Persetujuan Bangunan Gedung (PBG).
KAVLING TANAH
NO NAMA TETANGGA TANDA TANGAN
YANG BERBATASAN

1. Sisi sebelah barat

2. Sisi sebelah timur

3. Sisi sebelah utara

4. Sisi sebelah selatan

 IZIN PEMANFAATAN/ PENGGUNAAN TANAH
(Di isi apabila membangun di atas tanah bukan miliknya)

Yang bertandatangan di bawah ini Pemilik tanah :

Nama :
Tempat&tgllahir :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami selaku pemilik tanah sertipikat/ Model C/
Model D/ Model E*)
Nomor :
Luas : M2
Terletak di Dusun :
Desa :
Kecamatan :

Menyatakan tidak keberatan tanah tersebut di dirikan bangunan oleh Pemohon :

Nama :
Tempat & tgl lahir :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Tanah tersebut sampai dengan saat ini tidak menjadi sengketa dengan pihak lain baik
mengenai pemilikan maupun batas-batasnya. Yang selanjutnya saya menyetujui untuk
dimohonkan Persetujuan Bangunan Gedung oleh saudara tersebut diatas.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran, tanpa ada paksaanatau
tekanan dalam bentuk apapun dan dari siapapun, untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Sepaku ,…………………
PEMOHON PEMILIK TANAH

(………………………….) (………………………….)

Keterangan:
*)Coret yang tidak perlu.