Moyo Utara …… Tahun 2019

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth.Bupati Sumbawa
Prihal : Permohonan Izin Usaha Mikro Cq. Camat Moyo Utara
dan Kecil ( UMKM) Di
Moyo Utara

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Nomor KTP :

Alamat :

No Telp :

Sebagai pelaku usaha Mikro dan Kecil ( PUMK ) mengajukan permohonan izin usaha

Makro dan Kecil ( IUMK ) untuk mendirikan dan berusaha di lokasi yang telah di

tetapkan .

Selanjutnya sebagai bahan pertimbangan atas permohonan kami tersebut di atas ,

dengan ini kami lampirkan berkas sebagai berikut :

1. Surat pengantar dari kepala Desa , RT atau RW

2. Foto copy KTP pemohon

3. Foto Copy kartu keluarga

4. Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 ( dua ) lembar

Demikian permohonan kami , atas pertimbangan serta persetujuannya disampaikan

terima kasih.

Pemohon ,
 FORMULIR PENDAFTARAN
PERMOHONAN IZIN USAHA MIKRO DAN KECIL ( UMK )

1. Nama :

2. Nomor KTP :

3. Alamat :

4. Nomor Telepon :

5. Nama Perusahaan :

6. Bentuk Perusahaan :

7. NPWP :

8. Kegiatan Usaha :

9. Sarana usaha :

10. Jumlah Modal usaha :

11. Alamat Usaha :

Moyo Utara , ……………………

 SURAT PENGANTAR
Nomor : ……………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini ketua RT…… RW… .. Desa ……………………….
Kecamatan Moyo Utara Kabupaten Sumbawa , dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Nomor KTP :
Alamat :berdasarkan pengamatan kami, bahwa nama yang tersebut di atas benar
mempunyai usaha…………………………. berlokasi di Rt……RW .. Desa……………….
Kecamatan Moyo Utara , sehingga dapat di berikan izin Usaha Mikro dan kecil (UMKM )
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan sbenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya .

Moyo Utara ,……………….. 2019

Mengetahui : Ketua Rt……RW……..

Kepala Desa ………………… Desa ……………….
SYARAT PENGURUSAN IJIN USAHA UMKM

1. Mengisi fomulir pendaftaran UMK

2. Surat permohonan ijin usaha kepada Bupati melalui Camat
3. Surat pengantar dari Rt atau RW
4. Surat keterangan Usaha dari Desa
5. Foto copy KTP
6. Foto Copy Kartu keluarga
7. Foto Copy NPWP
8. Pas fhoto ukuran 4 x 6 2 ( dua lembar )