PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU

JALAN MERDEKA NOMOR 11 KELURAHAN 19 ILIR, KECAMATAN BUKIT KECIL, KOTA PALEMBANG

SURAT IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

NOMOR : … / 2019
Dasar A. Surat Permohonan
No Register : IMB-B/…/2019
Tanggal : 12-04-2019
Nama Pemohon : ARIEL TUMPAL A .
Alamat Pemohon : JL. JEND. SUDIRMAN NO. 1, PALEMBANG
Perihal : Permohonan Perizinan Mendirikan Bangunan (IMB)
B. Telah dipenuhinya
1. Persyaratan teknis sesuai dengan :
a) Peraturan Daerah Kota Palembang Nomor 15 Tahun 2012 tentang Rencana Tata Ruang
Wilayah kota Palembang tahun 2012 – 2032
b) Peraturan Daerah Kota Palembang Nomor 1 tahun 2017 tentang bangunan gedung
c) Keterangan rencana (advice planning) yang di terbitkan oleh dinas pekerjaan umum Kota
Palembang tahun nomor …/XII/2018, Tanggal 12-04-2018
2. Persyaratan administrasi sesuai dengan :
a) Peraturan daerah kota Palembang nomor 8 tahun 2010 tentang retribusi izin mendirikan
bangunan
C. Peraturan walikota kota Palembang nomor 41 tahun 2017 tentang pendelegasian tentang
kewenangan di bidang perizinan dan non perizinan kepada kepala dinas penanaman modal dan
pelayanan terpadu satu pintu Kota Palembang.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
1. Menerbitkan surat izin mendirikan bangunan :
Nama / badan usaha : ARIEL TUMPAL A.
Lokasi bangunan : JL. BANDARA RESIDENCE. KEBUN BUNGA SUKARAMI, PALEMBANG
Kelurahan : KEBUN BUNGA Kecamatan : SUKARAME
Penuntutan lokasi : PERUMAHAN
Fungsi dan Bentuk Bangunan : FUNGSI HUNIAN RUMAH MENENGAH ATAS
Jumlah lantai bangunan : 2 (dua) Lantai
2. Lampiran Surat Izin Mendirikan bangunan merupakan salah satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari surat izin
ini.
3. Surat izin berlaku Selamanya sejak tanggal ditetapkan dengan syarat pelaksanaan bangunan atau bangunan
yang ada sesuai dengan lampiran surat izin bangunan ini.
4. Surat izin mendirikan bangunan dan lampirannya wajib di foto copy untuk dipasang / ditempel pada lokasi
bangunan yang di mohon pada saat pedirian / pembangunan yang mudah dilihat / dibaca oleh petugas
pemerintahan kota Palembang.
5. Melaksanakan ketentuan pemegang izin mendirikan bangunan sebagaimana tercantum di balik surat ini.
6. Surat izin ini dapat dicabut dan dinyatakan tidak berlaku apabila terdapat data-data permohonan IMB yang
palsu atau tidak benar serta adanya pelanggaran sebagaimana yang dimaksud angka 5 (lima) diatas.

Demikian surat izin mendirikan bangunan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana semestinya dan
apabila di kemudian hari terdapat keliruan dalam keputusan surat izin ini, maka akan dilakukan
peninjauan ulang atau perbaikan sebagaimana semestinya.

Ditetapkan di Palembang
Pada tanggal,
KEPALA BADAN PELAYANAN PERIZINAN
TERPADU KOTA PALEMBANG

ARDIANSYAH, S. T. ,M.T
PEMBINA UTAMA
NIP.198210252006041005
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU

KEPUTUSAN WALIKOTA KOTA PALEMBANG

NOMOR : xx / IL / BP2T

PEMBERIAN IZIN LOKASI UNTUK KEPERLUAN PEMBANGUNAN PERUMAHAN

DAN SARANA PENUNJANGNYA
ATAS NAMA CV. COINCREITE
TERLETAK DI, JL. INSPEKTUR MARZUKI NOMOR 1112, KELURAHAN SIRING AGUNG,
KECAMATAN ILIR BARAT 1, KOTA PALEMBANG

WALIKOTA KOTA PALEMBANG

Menimbang : a. Bahwa pemohon telah memperoleh surat persetujuan prinsip dari badan
penanaman modal dan promosi Kota Palembang ;
b. Bahwa rencana pembangunan Perumahan dari pemohon telah sesuai dengan
Rencana Tata Ruang Wilayah Kota Palembang tahun 2012 - 2032
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagimana dimaksud dalam huruf a,
huruf b, dan huruf c di atas, maka perlu ditetapkan Izin Lokasi dengan
Keputusan Walikota Kota Palembang.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 Tentang Penetapan Undang-Undang

: Darurat Nomor 6 Tahun 1956, Tentang Pembentukan Daerah Tingkat II
Sumatera Selatan
2. Undang-Undang Nomor 5 Tahu 1960 Tentang Peraturan Dasar Pokok-Pokok
Agrarian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1960 Nomor 104
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2013 ;
3. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2004 Tentang Perkebunan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 85, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4411) ;
4. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2007 Tentang Penanaman
Modal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 67, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4724 ;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2007 Tentang Penataan Ruang
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 68, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4725 ;
6. UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 32 TAHUN 2009 TENTANG
PERLINDUNGAN DAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5059) ;

7. Undang-Undang ……..
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN
DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
Kegiatan Perumahan

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ariel Tumpal
Jabatan : Direktur
Alamat Tempat Tinggal : JL. JEND. SUDIRMAN NO. 1, PALEMBANG
Nomor Telp./ HP : 0711-817-111

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari :

1. Nama perusahaan / usaha : CV. COINCREITE

2. Lokasi perusahaa / usaha : Jl. Bandara, kelurahan Kebun Bunga Sukarami, Palembang
4. Jenis usaha / sifat usaha : pembangunan perumahan RM type 70, type 100, dan type 120
3. nama perumahan : Coinartha Residence
5. Luas tanah/kaving : 4,8 hektar
6. Besarnya modal : 110 miliar
7. Batas Lokasi
 Utara : bangunan komersil
 Selatan : perumahan
 Barat : perumahan
 Timur : perumahan

Keterangan :

Dampak lingkungan yang terjadi akibat kegiatan / usaha kami :

o Perubahan fungsi dan tata guna lahan serta produktifitas lahan di lingkungan sekitar kawasan
perumahan.
o Peningkatan bangkitan lalu lintas sehingga memungkinkan akan terjadi kemacetan.
o Kerusakan jalan lingkungan apabila kemampuan (kapasitas) beban jalan maksimum di sekitar lokasi
ternyata tidak mampu untuk menerima beban tambahan dari kegiatan pembangunan dan
operasional perumahan.
o Peningkatan air limpasan (run off), erosi dan banjir/genangan.
o Penurunan kualitas udara (peningkatan kadar debu).
o Perubahan struktur dan sifat tanah akibat kegiatan pembukaan lahan, pemotongan dan pengurugan
tanah permukaan tanah menjadi terbuka, agregat tanah hancur dan menjadikan tanah peka
terhadap erosi.
o Peningkatan volume air limpasan (run off) akibat kegiatan pemadatan tanah sehingga air tidak
meresap ke dalam tanah.
o Penurunan kualitas udara (peningkatan kadar debu) diakibatkan oleh kegiatan pembukaan lahan
dan mobilisasi alat dan bahan.
o Peningkatan kebisingan diakibatkan oleh kegiatan pembukaan lahan dan mobilisasi air dan bahan
o Penurunan kualitas air, air limbah yang dihasilkan dari kegiatan pembangunan kawasan perumahan
dapat berasal dari tahap operasional perumahan serta prasarana dan sarana lingkungan yang
terdapat di kawasan perumahan.
o Penurunan kualitas air, berkurangnya daerah resapan air serta meningkatnya kebutuhan air yang
diakibatkan oleh kegiatan pembangunan perumahan akan mengurangi kuantitas air tanah maupun
kuantitas air permukaan.
o Perubahan mata pencaharian dan pendapatan penduduk lokal dapat ditimbulkan oleh kegiatan
pembebasan lahan maupun kegiatan penerimaan tenaga kerja dan Peningkatan kesempatan kerja
dan berusaha.
Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk :

1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga sekitar.
2. Menjaga Kesehatan, kebersihan dan keindahan dilingkungan usaha.
3. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang diakibatkan oleh usaha
dan/atau kegiatan tersebut.
4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatan oleh pejabat yang berwenang.
5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan disekitar tempat usaha dan/atau
kegiatan.
6. Melakukan Pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan antara lain :
o Membuat desain kegiatan yang sesuai dengan tata guna lahan eksisting.
o Mencegah bangkitan lalu lintas dan kerusakan jalan :
 Mobilisasi alat dan bahan hanya dilakukan pada malam hari.
 Mempergunakan truk yang sesuai dengan kemampuan daya tampung beban jalan yang dilalui.
Memperkuat kemampuan daya tampung beban jalan yang dilalui.
 Memperluas ruas-ruas jalan yang dilalui
 Menerapkan sistem manajemen transportasi kawasan dengan mengatur sirkulasi lalu lintas masuk
keluar kawasan perumahan.
o Upaya pengelolaan yang dilakukan jika terjadi pengingkatan air limpasan (run off), erosi dan banjir dapat
berupa :
 Membangun jaringan saluran drainase yang baik.
 Membangun selokan dan tindakan lain guna memperlambat dan mengendalikan limpahan ari dan
melindungi drainase.
 Melakukan kegiatan konstruksi pada musim kemarau.
 Memasang jaringan-jaringan penahan, dinding penahan atau parit pengumpul.
 Memperhatikan elevasi muka air banjir sebelum pembuatan desain kawasan perumahan.
o Upaya pengelolaan yang dapat dilakukan jika terjadi penurunan kualitas udara (peningkatan kadar debu)
adalah :
 Pemeliharaan mesin peralatan mobilisasi alat dan bahan sehingga tidak mengeluarkan emisi yang
melebihi persyaratan.
o Membangun ruang terbuka hijau serta melakukan pemeliharaan terhadap
o Tidak membuang limbah minyak dan bahan berbahaya lainnya secara langsung ke lingkungan kios.
7. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai dengan angka 6 diatas, kami
bersediabertanggung jawab sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan yang berlaku.

SPPL ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan / atau kegiatan atau mengalami
perubahan lokasi, desain, proses, bahan baku dan / atau bahan penolong.

Palembang, 20…..

Menyetujui, Yang Menyatakan,

Kepala Badan Lingkungan Hidup Pemrakarsa Usaha / Kegiatan,
Kota palembang
Materai
Rp. 6000,

( ARDIANSYAH S. T. ,M.T ) ( ARIEL TUMPAL A. )

NIP. 198210252006041005