PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

JL. PB. SUDIRMAN NO. 11 JEMBER, Email : Telp. (0331) 4431707 Fax. (0331) 4431707

1. CEKLIST PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN REKLAME

N PERSYARATA KET
O N
1 Surat Permohonan Izin Mendirikan Bangunan Reklame
2 Foto Copy KTP
3 Foto Copy SIUP dan TDP Perusahaan
4 Denah lokasi pemasangan reklame
Surat tanah dan surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tanah
5
(apabila berdiri di tanah persil)
Foto copy pelunasan sewa lahan Bina Marga bila menggunakan lahan
6
Pemkab / Provinsi / Nasional
7 Gambar Konstruksi reklame beserta perhitungan konstruksi
8 Surat pernyataan
8 IMB Reklame lama (apabila perpanjangan)
9 Surat kuasa bermaterai 6000 (apabila dikuasakan)
1 Semua Persyaratan Rangkap 3 (Tiga)
0

2. RIWAYAT DOKUMEN

N NAMA TANGGAL DITERIMA DAN PARAF KETERANGAN

O
1 Ery Abd Nasir 16 September 2021 Reklame 4x6 horizontal
Pelupessy Lokasi Kantor Pos dan
Halte Pemda Jember
 FORMULIR PERMOHONAN
Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Jember
Di
JEMBER

Dengan Hormat,
Dalam kesempatan ini perkenankanlah kami mengajukan permohonan *) kepada Bapak Bupati
Jember untuk mendapatkan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) untuk Perpanjangan Izin Reklame,
sebagaimana diatur dalam PERDA Nomor 12 Tahun 2006 Tentang Peraturan Izin Mendirikan
Bangunan.
Adapun untuk keterangan, identitas kami adalah sebagai berikut :

Nama Pemohon: IMMANUEL HENRY ISWANTO S.Sn

Alamat Pemohon: Jln Manyar Rejo 824 RT04/RW05 Menur Pumpungan Sukolilo Kota Surabaya
Nama Perusahaan: PT COLORINDO ADHI PERKASA
Alamat Perusahaan: Jln Manyar Rejo 824 RT04/RW05 Menur Pumpungan Sukolilo Kota Surabaya
No. Telp/ HP : 082370090008

Untuk melengkapi permohonan tesebut kami sampaikan pula lampiran-lampiran sesuai dengan
syarat-syarat petunjuk untuk mengajukan permohonan antara lain :
1. Foto copy KTP;
2. Foto lokasi pemasangan reklame;
3. Gambar konstruksi reklame beserta perhitungan kostruksi;
Dan sebagainya.

Demikian permohonan kami sampaikan, dan untuk itu kami bersedia memenuhi semua peraturan-
peraturan yang ditetapkan beserta sanksi-sanksi sebagai pertanggungjawaban atas persetujuan
Bapak/Ibu, kami mengucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

IMMANUEL HENRY ISWANTO S.Sn

Tembusan :
Sdr. Ka. Dinas Kawasan Permukiman, Perumahan Rakyat dan Cipta Karya Kabupaten Jember
DATA BANGUNAN REKLAME

1. Jenis Reklame :
2. Ukuran Reklame :
▪ Panjang :
▪ Lebar :
▪ Sisi :
▪ Tinggi :
3. Jenis Konstruksi Bangunan Reklame :
▪ Kerangka :
▪ Pondasi:
4. Lokasi Bangunan Reklame :
▪ Di atas Tanah Hak :
▪ Lokasi di jalan :
▪ Desa / Kelurahan :
▪ Kecamatan :
▪ Kabupaten :

Jember, 16 September 2021

Pemohon

IMMANUEL HENRY ISWANTO S.Sn

 SURAT PERNYATAAN PEMOHON
IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN REKLAME

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

Nama lengkap : IMMANUEL HENRY ISWANTO S.Sn
Nomor KTP/ NIK : 3578091801790002
Pekerjaan :
Alamat :
Nama perusahaan: PT COLORINDO ADHI PERKASA
Alamat perusahaan: Jln Manyar Rejo 824 RT04/RW05 Menur Pumpungan Sukolilo Kota Surabaya
Jenis usaha/ kegiatan : Reklame
Alamat usaha/ kegiatan : ...

Selaku pemohon izin mendirikan bangunan reklame dengan ini menyatakan :

1. Bersedia dan sanggup mentaati dan mematuhi semua ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku dan berkaitan dengan perjanjian mendirikan bangunan reklame;
2. Bersedia dan sanggup melaksanakan anjuran-anjuran dari tim peninjau/ pemberi
pertimbangan/ instansi teknis yang berkaitan dengan usaha/ kegiatan kami.
3. Bersedia dan sanggup untuk menyelesaikan permasalahan yang timbul akibat berdirinya
reklame selama berdiri.
4. Bersedia dan sanggup untuk memelihara kelestarian dan keindahan lingkugan hidup yang
sesuai dan seimbang di lingkungan usaha/ kegiatan kami.
5. Bersedia dan sanggup untuk melakukan pencegahan segala gangguan/ resiko roboh serta
bersedia melakukan perawatan.
6. Apabila terjadi kerusakan dan tumbang sehingga mengakibatkan kerusakan pada rumah
penduduk, fasilitas umum dan lain-lain maupun sampai terjadi korban jiwa atau luka
menjadi tanggung jawab saya.
7. Apabila kami terbukti melakukan pelanggaran, kami sanggup untuk untuk diambil
tindakan/ sanksi sesuai dengan ketentuan-ketentuan perundang-undangan yang berlaku
dan tidak akan mengadakan/ mengajukan tuntutan berupa apapun.

Jember, 16 September 2021

Pembuat Pernyataan,

Materai
Rp6.000

IMMANUEL HENRY ISWANTO S.Sn

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

Nama : IMMANUEL HENRY ISWANTO S.Sn

Alamat : Manyar Rejo 824 RT04/RW05 Menur Pumpungan Sukolilo Kota Surabaya
Telp : 082370090008
Jenis Perizinan : Reklame
Lokasi Usaha : ...

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen / berkas persyaratan yang kami ajukan

secara lengkap dan saya menjamin keasliannya dan kebenarannya, apabila dikemudian

hari setelah diterbitkan ijin, kemudian ditemukan kekurangan dokumen dan terdapat

dokumen palsu maka saya yang bertanggung jawab terhadap hukum dan perundang-

undangan yang berlaku, tanpa melibatkan pemproses dan penerbit ijin pada Dinas

Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Jember dan ijin tersebut

dinyatakan tidak berlaku (ijin dicabut).

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat digunakan

sebagaimana mestinya.

Jember, 16 September 2021

Pemohon,

Materai Rp. 6000,-

IMMANUEL HENRY ISWANTO S.Sn