Kepada Yth.

Walikota Jayapura
Cq. Kepala Badan Pelayanan Perizinan
Terpadu Satu Pintu Kota Jayapura
Di
Jayapura
Perihal : Permohonan Penerbitan Perpanjangan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: KUN WIJANARKO MANDOSIR

Alamat

: Jln. Kampwolker No. 09 Kelurahan Yabansai Distrik Heram

Jabatan

: Direktur

Mengajukan permohonan penerbitan Surat Izin Tempat Usaha (SITU) atas usaha kami
yaitu :
Nama Perusahaan

: PT. MELO TATA PERKASA

Pimpinan / P. Jawab : KUN WIJANARKO MANDOSIR

Alamat Usaha

: Jln. Kampwolker No. 09 Kelurahan Yabansai Distrik Heram

Bidang Usaha

: General, Contractor, Supplier, Advertising

Demikian permohonan kami, atas persetujuannya kami ucapkan terima kasih.

Jayapura, 08 April 2016

Hormat Kami
PT. MELO TATA PERKASA

KUN WIJANARKO MANDOSIR

Direktur

Kepada Yth.
Walikota Jayapura
Cq. Kepala Badan Pelayanan Perizinan
Terpadu Satu Pintu Kota Jayapura
Di
Jayapura
Perihal : Permohonan Penerbitan Perpanjangan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: KUN WIJANARKO MANDOSIR

Alamat

: Jln. Kampwolker No. 09 Kelurahan Yabansai Distrik Heram

Jabatan

: Direktur

Mengajukan permohonan penerbitan Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) atas usaha kami
yaitu :
Nama Perusahaan

: PT. MELO TATA PERKASA

Pimpinan / P. Jawab : KUN WIJANARKO MANDOSIR

Alamat Usaha

: Jln. Kampwolker No. 09 Kelurahan Yabansai Distrik Heram

Bidang Usaha

: General, Contractor, Supplier, Advertising

Demikian permohonan kami, atas persetujuannya kami ucapkan terima kasih.

Jayapura, 08 April 2016

Hormat Kami
PT. MELO TATA PERKASA

KUN WIJANARKO MANDOSIR

Direktur

Kepada Yth.
Walikota Jayapura
Cq. Kepala Badan Pelayanan Perizinan
Terpadu Satu Pintu Kota Jayapura
Di
Jayapura
Perihal : Permohonan Penerbitan Perpanjangan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: KUN WIJANARKO MANDOSIR

Alamat

: Jln. Kampwolker No. 09 Kelurahan Yabansai Distrik Heram

Jabatan

: Direktur

Mengajukan permohonan penerbitan Tanda Daftar Perusahaan (TDP) atas usaha kami
yaitu :
Nama Perusahaan

: PT. MELO TATA PERKASA

Pimpinan / P. Jawab : KUN WIJANARKO MANDOSIR

Alamat Usaha

: Jln. Kampwolker No. 09 Kelurahan Yabansai Distrik Heram

Bidang Usaha

: General, Contractor, Supplier, Advertising

Demikian permohonan kami, atas persetujuannya kami ucapkan terima kasih.

Jayapura, 08 April 2016

Hormat Kami
PT. MELO TATA PERKASA

KUN WIJANARKO MANDOSIR

Direktur

Kepada Yth
Bapak Walikota Jayapura
C.q. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu (BPPTSP)
Kota Jayapura
Di Jayapura
Bersama ini kami sampaikan permohonan kami untuk dapat diterbitkannya Sertifikasi Ijin
Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK), guna kelengkapan administrasi perusahaan kami.
Adapun Persyaratan/Kelengkapan-dari Panitia Sertifikasi Usaha Jasa Konstruksi Kota
Jayapura a:dalah sebagai berikut :
1. Mengisi Surat permohonan bermeterai Rp. 6.000,- dengan lampirannya;
2. Foto Copy KTP Direktur yang masih berlaku;
3. Foto Copy Akte pendirian perusahaan yang berbaclan usaha dan pengesahan Badan Hukum
di Dep. Hukum dan HAM bagi PT. Di Pengadilan Negeri bagi CV;
4. Foto copy Sertifikasi Badan Usaha yang dikeluarkan oleh Lembaga Penyedia Jasa
Konstruksi/LPJK Papua;
5. Daftar Pengurus Perusahaan;
6. Daftar Tenaga kerja Teknik dan Non Teknik;
7. Copy NKTT (Nomor Kode Tenaga Teknik)dari lembaga penyedia jasa konstruksi;
8. Foto Copy Ijasah Tenaga Kerja Tehnik dan KTP Tenaga Tehnik yang masih berlaku;
9. Foto Copy Ijasah Tenaga Kerja Non Tehnik dan KTP Tenaga Kerja Non Tehnik yang masih
berlaku;
10. Surat Pernyataan Tenaga Tehnik bermaterai 6000;
11. Surat pengalaman Kerja Tenaga Tehnik;
12. Pas Foto berwarna Direktur 3 lembar ukuran 3 x 4;
13. Daftar Peralatan Kantor/Perusahaan atau sewa peralatan yang dibuktikan dengan keterangan
kepemilikan/sewa diatas kertas bermeterai Rp. 6.000,-;
14. Pengalaman Kerja Perusahaan;
15. Neraca awal/akhir bermeterai Rp. 6.000,-;
16. Denah Lokasi Perusahaan;
17. Surat keterangan domisili dari kelurahan dimana perusahaan itu berada;
18. NPWP
19. Foto Kantor dan Papan Nama Perusahaan
20. Daftar Peralatan untuk Greed Besar;
21. Surat Kuasa bermeterai Rp. 6.000,- (jika diurus pihak ke-3) dan foto copy penerima kuasa;
22. Meterai Rp. 6.000, 2 lembar
23. Foto Copy SITU, SIUP, dan TDP Untuk Jasa Konsultan SIUP tdk perlu Foto Copy SIUP
Demikian Permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih.
Jayapura, 08 April 2016
Hormat Kami
PT. MELO TATA PERKASA

KUN WIJANARKO MANDOSIR

Direktur

Kepada Yth
Bapak Walikota Jayapura
Cq. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu (BPPTSP)
Kota Jayapura
Di Tempat

SURAT PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI NASIONAL (SIUJKN)

1. Maksud
1. Permohonan Izin Untuk:
1. Mendirikan Perusahaan Baru
2. Memperpanjang Izin Usaha
3. Mengubah Nama Pimpinan Perusahaan
2. Bidang Pekerjaan Sesuai Dengan SBU Yang Berlaku
1. Jasa Perencana Konstruksi (Konsultan)
2. Jasa Pelaksana Konstruksi
3. Jasa Pengawasan Konstruksi
4. Gabungan Dari No. 1, dan 3
5. Gabungan Dad No. 2 dan 3
2. Data Perusahaan :
1. Nama Perusahaan
2. Nama Pimpinan Perusahaan
3. Alamat Perusahaan`
4. Kelurahan
5. Distrik
6. RT/RW
7. Kota
8. Provinsi
9. Kode Pos
10. Nomor Tip Perusahaan
11. Nomor Fax (jika ada)
12. Status Perusahaan
13. NPWP Perusahaan
14. NPWP Pimpinan
15. Kualifikasi Perusahaan Sesuai dengan SBU

( )
( )
( )
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

: PT. MELO TATA PERKASA

: KUN WIJANARKO MANDOSIR
: Jln. Kampwolker No. 09
: Yabansai
: Heram
: 003 / 002
: JAYAPURA
: PAPUA
:: (0967)
Hp. 081344260122
: (0967)
: Pusat ( )
Cabang ( )
: 03.136.055.5-952.000
:: M1 (Greed 5)
Jayapura, 08 April 2016
Hormat Kami
PT. MELO TATA PERKASA

KUN WIJANARKO MANDOSIR

Direktur

DAFTAR PENGURUS PERUSAHAAN

A. Data Administrasi
1.
2.

3.

Nama (PT/CV/Firma/Koperasi)
Status
Alamat Kantor Pusat

: PT. MELO TATA PERKASA

:
Pusat
Cabang
: Jln. Kampwolker No. 09 kelurahan
Kampwolker Distrik Heram
: 081344260122
::-

No. Telepon
No. Fax
E-Mail
B. Izin Usaha
1.

No. SIUP-SPK
Masa berlaku izin usaha
Instansi pemberi izin usaha

: 510/403/PB/INDAGKOP
: 11 April 2015
: BPPSTP Kota Jayapura

2.

No. SITU
Masa berlaku izin usaha
Instansi pemberi izin usaha

: 503/00160/BPPTSP
: 21 Maret 2016
: BPPSTP Kota Jayapura

3.

No. TDP
Masa berlaku izin usaha
Instansi pemberi izin usaha

: 2608.1.41.01629
: 11 April 2016
: BPPSTP Kota Jayapura

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1.

2.

Akte Pendirian
a. Nomor Akte
b. Tanggal
c. Nama Notaris
Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akte
b. Tanggal
c. Nama Notaris

: =08=
: 07 Desember 2013
: HERMAN, SH., M.Kn.
:::-

D. Pengurus
No.

Nama

No. KTP

1.

KUN WIJANARKO MANDOSIR

9171052005870005

Jabatan dalam Badan

Usaha
Direktur

E. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Badan Usaha

No.

Nama

No. KTP

Jabatan dalam Badan

Usaha

1
2
3

KUN WIJANARKO MANDOSIR

YUSRAN THEDORUS PATINGGI
YANSRI PALANDA

9171052005870005
9171051110810003
Tgl. 02-11-2009

Direktur
Wakil Direktur
Komanditer

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)
No.
1
2
3

Nama
KUN WIJANARKO MANDOSIR
YUSRAN THEDORUS PATINGGI
YANSRI PALANDA

Jabatan
Direktur
Wakil Direktur
Komanditer

Persentase
50%
25%
25%

DATA KEUANGAN
1. SUSUNAN PEMILIK
No.

Nama Pemilik Saham

No. KTP

Alamat

Kun Wijanarko Mandosir

9171052005870005 Jln. Kampwolker

No. 09 kelurahan
Kampwolker
Distrik Heram

Yusran Thedorus Patinggi

9171051110810003

Yansri Palanda

Tgl. 02-11-2009

Jumlah
(Rp)
50 juta

Persentase
(%)
50%

25 juta

25%

25 juta

25%

Perumnas Griya
Lesari C7 Kel.
Yabansai Distrik
Heram
Gang Jati IX Nomor
101 Waena

2. KOMISARIS/DIREKSI/PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN

No.

Nama

No. KTP

Kun Wijanarko Mandosir

9171052005870005

Alamat

Jln. Kampwolker No.

09 Kelurahan
Kampwolker Distrik
Heram

Jabatan Dalam
Perusahaan
Direktur

3. MODAL TETAP
1.

Bangunan Kantor
Bangunan
Tanah
Peralatan Mesin Kantor

: 7 x 10 m 70
: 110
: 18 x 40 m(720)
: 3 shet

M2
M2
M2
Buah
Jumlah

= Rp. 125.400.000,= Rp. 229.000.000,= Rp. 85.000.000,= Rp. 65.000.000,= Rp. 506.000.000,-

4. MODAL USAHA
1.
2.
3.
4.
5.

Kas
Rekening Koran Bank
Tagihan Angsuran
Kredit/Pinjaman
Garansi/Jaminan Bank

= Rp. 500.000.000,Rp. * Referensi Bank

Rp. Rp. Rp. -

Jayapura, 08 April 2016

Hormat Kami
PT. MELO TATA PERKASA

KUN WIJANARKO MANDOSIR

Direktur

DAFTAR TENAGA KERJA TEKNIK

No.

S1 Teknik

Jabatan Dalam
Proyek
Staf Teknik

Pengalaman
Kerja
3 Thn

S1 Teknik

Staf Teknik

5 Thn

Nama

Tgl. Lahir

Pendidikan

FREDY ASMURUF, ST

06-10-1979

BINTANG BUTAR-BUTAR, ST

24-11-1963

Profesi Keahlian
Teknik Bangunan
Teknik

Bukti
Kepemilikan
Terlampir

Struktur

Bangunan

DAFTAR TENAGA KERJA NON TEKNIK

No.
1

Nama
SAMUEL PATINGGI

Tgl. Lahir

Pendidikan

30-12-1970

S1 Teknik Sipil

Jabatan Dalam
Proyek
Site Manager

Pengalaman
Kerja
4 Thn

Profesi Keahlian
Teknik Bangunan

Bukti
Kepemilikan
Terlampir

Jayapura, 08 April 2016

PT. MELO TATA PERKASA

KUN WIJANARKO MANDOSIR

Direktur

SURATPERNYATAAAN
TENAGA TEKNIK TUGAS PENUH PERUSAHAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
1. Nama

: SAMUEL EKO PRABOWO

2. Alamat (sesuai dengan KTP Kota Jayapura) : Jln. Gelatik Kamkey Abepura
3. Kelurahan

: Awiyo

4. Distrik

: Abepura

5. Nomor Induk Kependudukan (NIK)

: 9171032306840006

6. RT/RW

: 002 / 002

7. Kota

: JAYAPURA

8. Provinsi

: PAPUA

9. Kode Pos

: 99351

10. Nomor Hp atau HP

: 081344742056

11. Nomor Registrasi Tenaga Teknik

: 1.2.201.3.102.04.200124

Dengan ini saya menyampaikan bahwa saya benar - benar bekerja sebagai Tenaga Teknik Tugas
Penuh ada Perusahaan
NAMA PIMPINAN PERUSAHAN

: YANCE MARTHEN SUENI

NAMA PERUSAHAAN

: CV. HARAPAN SENTOSA

ALAMAT PERUSAHAAN

: Jln. Sulawesi Dok VIII Jayapura

Pernyataan ini beserta lampiran pengalaman kerja saya buat dengan sebenar - benarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata data diatas tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan
hukum yang berlaku

Jayapura,

Februari 2016

Yang bertanggung jawab

Tenaga Teknik

CV. HARAPAN SENTOSA

CV. HARAPAN SENTOSA

YANCE MARTHEN SUENI

Direktur

SAMUEL EKO PRABOWO

Tenaga Teknik

PENGALAMAN KERJA TENAGA TEKNIK

1. Nama Personil
2. Alamat
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

: SAMUEL EKO PRABOWO, ST

: Jl. Gelatik No. 38 Kampkey Kel. Awiyo Distrik Abepura
Kota Jayapura
Telepon
: 081240856799
Tempat Tanggal Lahir
: Jayapura, 23 Juni 1984
Agama
: Kristen Protestan
Status Perkawinan
: Menikah
Keahlian
: SDA
Tahun Lulus (Pendidikan : 2008
Akhir)
Kursus - Kursus
:
Pengalaman Kerja
:

TAHUN 2013
1.
a. Nama Proyek
b. Lokasi Proyek
c. Pengguna Jasa
d. Nama Perusahaan
e. Uraian Tugas
f. Waktu Pelaksanan
g. Posisi Penugasan
2.

a. Nama Proyek
b. Lokasi Proyek
c. Pengguna Jasa
d. Nama Perusahaan
e. Uraian Tugas
f. Waktu Pelaksanan
g. Posisi Penugasan

TAHUN 2012
1.
a. Nama Proyek
b. Lokasi Proyek
c. Pengguna Jasa
d. Nama Perusahaan
e. Uraian Tugas
f. Waktu Pelaksanan
g. Posisi Penugasan
2.

a. Nama Proyek
b.
c.
d.
e.

Lokasi Proyek
Pengguna Jasa
Nama Perusahaan
Uraian Tugas

f. Waktu Pelaksanan
g. Posisi Penugasan

:
:
:
:
:

Perencanaan Pembersihan Sungai Jaifuri.

Distrik Sentani Kab. Jayapura.
Dinas PU Kab. Jayapura
CV. Art Lixal
Mengkoordinir semua personil yang terlibat dalam
pekerjaan perencanaan ini
: 18 April 2013 07 Mei 2013
: Team Leader
: Perencanaan Kegiatan Fisik Bidang Perikanan.
: Distrik Skanto Kab. Keerom.
: Dinas Pertanian, Peternakan, dan Perikanan Kab.
Keerom
: CV. Citra Daya Bina
: Mengkoordinir semua personil yang terlibat dalam
pekerjaan perencanaan ini
: 05 Juni 2013 04 Juli 2013
: Team Leader

:
:
:
:
:

Perencanaan Lanjutan Pembangunan BBI Sereh.

Kp. Sereh Distrik Sentani Kab. Jayapura.
Kelautan dan Perikanan Kab. Jayapura
CV. Art Lixal
Mengkoordinir semua personil yang terlibat dalam
pekerjaan perencanaan ini
: 01 Mei 2012 30 Mei 2012
: Team Leader
: Pengawasan Teknis Lanjutan Pembangunan
Prasarana BBIS Berap Kabupaten Jayapura
: Kabupaten Jayapura
: Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi Papua
: CV. Citra Daya Bina
: Mengkoordinir semua personil yang terlibat dalam
pekerjaan Pengawasan ini
: 22 Maret 21 Juli 2011
: Team Leader

TAHUN 2011
1.
a. Nama Proyek
b. Lokasi Proyek
c. Pengguna Jasa
d. Nama Perusahaan
e. Uraian Tugas
f. Waktu Pelaksanan
g. Posisi Penugasan
2.

a. Nama Proyek
Berap
b. Lokasi Proyek
c. Pengguna Jasa
d. Nama Perusahaan
e. Uraian Tugas
f. Waktu Pelaksanan
g. Posisi Penugasan

:
:
:
:
:

Perencanaan Lanjutan Pembangunan BBI Sereh.

Kp. Sereh Distrik Sentani Kab. Jayapura.
Kelautan dan Perikanan Kab. Jayapura
CV. Art Lixal
Mengkoordinir semua personil yang terlibat dalam
pekerjaan perencanaan ini
: 13 April 12 Mei 2011
: Team Leader
: Pengawasan Teknis Lanjutan Pembangunan
:
:
:
:

BBIS

Kabupaten Jayapura
Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi Papua
CV. Citra Daya Bina
Mengkoordinir semua personil yang terlibat dalam
pekerjaan Pengawasan ini
: 22 Maret 21 Juli 2011
: Team Leader

Jayapura,

Februari 2016
Di buat,

SAMUEL EKO PRABOWO, ST

DAFTAR PERLATAN PERUSAHAAN

Jenis Peralatan/ Perlengkapan

Jumlah

Meja Kantor

3 Buah

Kapasitas/Output
saat ini
-

Olympic

Tahun
Produksi
2015

Kondisi
Baik/Rusak
Baik

Lokasi
Sekarang
Jayapura

Keterangan
Milik
Milik

Kursi Tamu

1 Set

10 orang

Olympic

2015

Baik

Jayapura

Milik

Komputer

2 Set

Acer

2015

Baik

Jayapura

Milik

Printer

2 Buah

Canon/Epson

2015

Baik

Jayapura

Milik

Sepeda Motor

1 Buah

1 Orang

Yamaha Vixion

2013

Baik

Jayapura

Milik

Mobil Blakos

1 Buah

1 Ton

Mitsubishi

2000

Baik

Jayapura

Milik

No.

Merk/Type

Jayapura, 08 April 2016

PT. MELO TATA PERKASA

KUN WIJANARKO MANDOSIR

Direktur

PENGALAMAN KERJA PERUSAHAAN

No.
1
1

Nama Paket Pekerjaan

2

Pemberi Tugas/Pengguna
Jasa

Bidang/Su
b Bidang
Pekerjaan

Lokasi

Kontrak

Nama Instansi

Alamat/
Telepon

No/ Tanggal

Nilai

Perusahaan Baru didirikan

Jayapura,

Februari 2016

CV. HARAPAN SENTOSA

YANCE MARTHEN SUENI

Direktur

Tanggal Selesai
Menurut
BA
Kontrak
Serah
Terima
9
10

NERACA PETRUSAHAAN TERAKHIR

PER Tgl. 31 Bulan Desember 2015
(Dalam Ribuan Rupiah)
No.
I.
1
2
3
4
5

Tahun2015
Rp.
Rp. 215.000.000,Rp : Rp : Rp : Rp : Rp. 215.000.000,-

No.
I.
1
2
3
4
5

Rp : Rp : 63.300.000,Rp : 27.000.000,Rp : Rp : TOTAL AKTIVA TETAP (b) Rp : -

II.

AKTIVA LANCAR
Kas dan Bank
Piutang Usaha
Persediaan Piutang Pajak
Piutang Lainnya
Pekerjaan Dalam Proses
TOTAL AKTIVA LANCAR (a)

II.
1
2
3
4

AKTIVA TETAP
Peralatan Proyek
Inventaris
Peralatan Lainnya
Komulasi Penyusutan

III.

AKTIVA LAINNYA (c)

TOTAL AKTIVA

Tahun 2015
KEWAJIBAN LANCAR
Utang Usaha
Utang Bank (Jangka Pendek)
Uang Muka
Utang Pajak
Utang Lainnya
TOTAL KEWAJIBAN LANCAR (d)

Rp : Rp : Rp : Rp : Rp : Rp : -

KEWAJIBAN JANGKA PANJANG (e)

Rp : -

III. MODAL (Equity)

1 Modal Disetor
2 Laba Ditahan

Rp : 307.300.000,Rp : Rp : -

Rp : Rp : 307.300.000,-

TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL

Rp : 307.300.000,-

Total Kekayaan Bersih = Modal Disetor + Laba Ditahan

Jayapura, 08 April 2016
PT. MELO TATA PERKASA

KUN WIJANARKO MANDOSIR

Direktur

DENAH LOKASI PERUSAHAAAN