Nomor :

Kode Satker :
MAK :
Tahun Anggaran :

PT.6-04
KUITANSI

Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Satker SKPD/ SNVT/SKS*

Pamsimas kabupaten/kota ................................. propinsi
..................
Jumlah uang : Rp. .....................

Dengan huruf :

Untuk keperluan : Pembayaran dana BLM Pamsimas tahap ke ....... kegiatan:

1) peningkatan kapasitas dan kelembagaan masyarakat,
2) pembangunan sarana air minum dan sanitasi, dan
3) peningkatan derajat kesehatan melalui penyuluhan/promosi
dan pelatihan pola hidup bersih dan sehat, dan pemicuan
perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat; sesuai
dengan PKS nomor .......... tanggal .............. dan BAPPD
nomor .......... tanggal ...........

................................, tanggal ...................... 20....

Yang
menerima,
Koordinator KK desa/kelurahan................................

(.......................................)

Setuju dibayar/disahkan :
Pejabat Pembuat Komitmen Satker SKPD/SNVT/SKS*
Pamsimas kabupaten/kota ..............................

(..........................................)