LAPORAN LEGALITAS USAHA DI DAERAH KOTA DENPASAR, PROVINSI BALI

TUGAS MATA KULIAH KEWIRAUSAHAAN

Oleh
I GUSTI BAGUS ANGGA SURYA DHARMA
NIM. 205100901111007

PROGRAM STUDI TEKNIK LINGKUNGAN

DEPARTEMEN TEKNIK BIOSISTEM

FAKULTAS TEKNOLOGI PERTANIAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

2023
1. Beberapa Persyaratan dalam Kebutuhan Mengurus Izin Usaha
a. Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
Berbagai keperluan SIUP atau izin usaha perdagangan tentunya memiliki ketentuan
berbeda-beda di tiap daerah. Salah satu wilayah di Provinsi Bali khususnya Kota Denpasar
telah menetapkan kebijakannya. Dalam persyaratan membuat SIUP, Kota Denpasar melalui
Perwali (Peraturan Walikota) Nomor 36 Tahun 2010 tentang Pelaksanaan Pelayanan
Perizinan Sistem Paket dan Perwali (Peraturan Walikota) Nomor 22 Tahun 2013 tentang
Penyelenggaraan Perizinan di Bidang Perdagangan merangkum persyaratan sebagai berikut.

Persyaratan:
1. Formulir permohonan Paket SITU/HO, SIUP/TDP sementara bermaterai Rp 6000,-
(Denah lokasi, Neraca Perusahaan, Daftar Aktiva, dan Jumlah Modal).
2. Salinan KTP/Keterangan Domisili/Surat Ket. Kewarganegaraan (bagi WNA).
3. Salinan NPWP Perusahaan/Perseorangan.
4. Salinan Pelunasan PBB tahun terakhir.
5. Salinan IMB beserta gambar.
6. Salinan bukti kepemilikkan dan penguasaan tanah (Fotocopy Sertifikat/Pipil/SPPT).
7. Surat kontrak/sewa-menyewa bagi yang menyewa bangunan (mengetahui notaris).
8. Izin lingkungan bagi usaha dan atau kegiatan yang menimbulkan dampak terhadap
lingkungan.
9. Salinan Akta Pendirian Perusahaan yang telah disahkan Menkumham bagi yang
berbadan hukum (untuk pengajuan Baru, lampirkan Akta Pendirian dari Menkumham
asli dan fotocopy rangkap 5). (Khusus PT).
10. Salinan Akta Notaris Pendirian Perusahaan yang telah didaftarkan ke Pengadilan
Negeri.
11. Untuk Koperasi, salinan Akta Notaris Pendirian Koperasi yang telah mendapatkan
pengesahan dari instansi berwenang.
12. Pas foto 3x4 (4 lembar), ditambah pas foto 4x6 (3 lembar) dengan latar belakang
merah.
13. Surat kuasa bermaterai Rp 6000,- (bila diurus orang lain).
14. Map jepit sesuai jumlah modal.
Informasi lebih lanjut:
Waktu penyelesaian izin : 14 hari kerja
Masa berlaku : 5 tahun
b. Izin Usaha Industri (IUI)
Serupa dengan SIUP, IUI (Izin Usaha Industri) pada beberapa daerah juga memiliki
ketentuannya sendiri. Untuk Kota Denpasar, dalam perizinan IUI (Izin Usaha Industri) tentunya
memiliki beberapa persyaratan yang wajib dilengkapi. Beberapa persyaratannya adalah
sebagai berikut.

Persyaratan:
1. Formulir permohonan bermaterai Rp 6.000,- beserta Denah Lokasi dan Neraca
Perusahaan.
2. Salinan KTP/Keterangan Domisili/Surat Kewarganegaraan (bagi WNA).
3. Salinan NPWP.
4. Salinan IMB beserta gambar.
5. Salinan Bukti Kepemilikkan dan Penguasaan Tanah (Fotocopy sertifikat/Pipil/SPPT).
6. Izin Lingkungan bagi usaha dan atau kegiatan yang menimbulkan dampak terhadap
lingkungan.
7. Salinan Akta Pendirian Perusahaan yang telah disahkan Menkumham bagi yang
berbadan hukum (untuk pengajuan baru, lampirkan sertifikat Menkumham asli dan
fotocopy rangkap 5). Untuk PT, hanya Akta Notaris yang telah didaftarkan di
Pengadilan Negeri seperti CV dan Fa.
8. Memiliki surat jaminan pasok air baku dari PDAM atau perusahaan yang memiliki izin
pengambilan air minum dari instansi pemerintah (Wajib untuk Depot Air Minum).
9. Laporan hasil uji air minum yang dihasilkan dari laboratorium pemeriksaan kualitas air
yang ditunjuk pemerintah atau yang terakreditasi (Wajib untuk Depot Air Minum).
10. Pas foto 3x4 (4 lembar), ditambah pas foto 4x6 (3 lembar) dengan latar belakang
merah.
11. Salinan SIUP dan TDP.
12. Neraca Perusahaan.
13. Surat Kuasa bermaterai Rp 6000,- (bila diurus orang lain).
14. Map jepit oranye.
Informasi lebih lanjut:
Waktu penyelesaian izin : 14 hari kerja
Masa berlaku : 5 tahun

c. Izin Gangguan (IG/HO)

Dalam suatu rencana usaha atau kegiatan, tentunya terdapat jenis usaha yang berpotensi
mengganggu lingkungan hidup atau masyarakat sekitarnya. Untuk Kota Denpasar, IG/HO (izin
gangguan) memiliki beberapa persyaratan yang diatur dalam Perda Kota Denpasar Nomor 7
Tahun 2005 tentang Retribusi Izin Tempat Usaha dan Izin Undang-Undang Gangguan. Berikut
adalah beberapa persyaratannya.
1. Formulir permohonan lengkap.
2. Gambar dan denah lokasi tempat usaha.
3. Akta pendirian perusahaan yang berbadan hukum.
4. KTP atau surat keterangan domisili pemohon atau identitas kependudukan lainnya di
Kota Denpasar.
5. Surat keterangan kewarganegaraan bagi WNA.
6. Status tanah yang dipakai tempat usaha.
7. IMB sesuai dengan fungsi di lapangan.
8. Persetujuan prinsip mendirikan tempat usaha di bidang kepariwisataan.
9. Neraca Perusahaan.
10. Rekomendasi AMDAL/UKL-UPL bagi usaha dan atau kegiatan yang menimbulkan
dampak terhadap lingkungan.
11. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 4 lembar.
12. Surat Kuasa dan materai Rp 6000,- (bila diurus orang lain).

Informasi lebih lanjut:

Retribusi :-
Waktu Penyelesaian Izin : 12 hari kerja
SITU : Tanpa biaya
HO : Retribusi berdasarkan indeks
Masa berlaku : 5 tahun

Untuk contoh formulir permohonan izin adalah sebagai berikut pada beberapa halaman
selanjutnya.
CATATAN:
• Pengisian formulir hanya sebagai bentuk tugas
• Segala isian tidak diisi diisi sebagaimana kondisi di lapangan
• Untuk IUI, menggunakan referensi Perwalkot Nomor 23 Tahun 2013 karena tidak
ditemukan formulir terbaru secara online
• Penggunaan materai, tanda tangan, nomor telepon, alamat dan pengisian yang
bersifat informasi hanya bermaksud untuk mengisi form dalam bentuk penugasan.
• Selamat membaca dan semoga memberikan informasi Pak, terima kasih
 FORMULIR PERMOHONAN
(SIUP)
Denpasar, 19 Juni 2023
Kepada
Yth. Walikota Denpasar
Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Kota Denpasar
di-Tempat
DENPASAR

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB

Diisi / diketik dalam huruf cetak

Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan :

I. Maksud Permohonan Ijin *)

1. Penutupan SIUP / Ijin Operasional √
2. Penghapusan TDP
3. Penggantian SIUP/TDP

II. Identitas Perusahaan

1. Nama Badan Hukum Usaha (Akta) : Karya Mandiri Basudara
2. Bentuk Usaha : Perseorangan/PT/Koperasi/CV/Firma/BUL **)
3. Nama Usaha (Merek/ Lisensi) : CV Karya Mandiri Basudara
4. Lokasi Tempat Usaha : Jalan Arteri/kolektor/lokal/lingkungan/jalan rukun **)
Jalan : Jalan WR Supratman Nomor 25x
Desa / Kelurahan : Kesiman Kertalangu
Kecamatan : Denpasar Timur
Kabupaten / Kota : Denpasar
Propinsi : Bali
Kode Pos :8 0 2 3 7
5. Status : PMA/PMDN/Lain-lain **)
6. Telp Perusahaan/ Fax : 08199786xxx
7. NPWP : 08.177.554.2-123.456
8. SIUP
a. Nomor : -
b. Tanggal : -
9. TDP :
a. Nomor : -
b. Tanggal : -
10. Ijin Operasional
a. Ijin :-
Nomor : -
Tanggal : -
 b. Ijin : -
Nomor : -
Tanggal : -
c. Ijin : -
Nomor : -
Tanggal : -
d. Ijin : -
Nomor : -
Tanggal : -

III. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab

1. Nama Pemohon (KTP) : I Gusti Bagus Angga Surya Dharma
2. Alamat Pemohon (KTP) : Jalan Gandapura III G Nomor 1
3. Tempat/Tanggal Lahir : Denpasar, 19 Februari 2002
4. Jabatan (Akta) : Pegawai Swasta
5. Telp / Fax : 08199977x66
6. Nomor KTP/Paspor : 51710219000xxxx
7. Kewarganegaraan : Republik Indonesia
8. NPWP : 08.177.554.2-123.456

IV. Legalitas Perusahaan

Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas (PT)/ Koperasi/CV/Firma *)
1. Akta Pendirian
a. Nomor & Tgl Akta : No. AHU – 0000.AH.01.01 Tahun 2023 (Ilustrasi)
b. Nomor & Tgl Pengesahan : 1550 & 2023
2. Akta Perubahan
a. Nomor & Tgl Akta : -
b. Nomor & Tgl Pengesahan : -
3. Akta Penutupan
a. Nomor & Tgl Akta : -
b. Nomor & Tgl Pengesahan : -

V. Alasan Penutupan Perusahaan

1. Tidak Beroperasi Lagi :
a. Usaha Tidak Beroperasi : -
b. Pindah Kegiatan Usaha : -
2. Pindah Lokasi Usaha :
Dari : -
Ke : -
VI. Alasan Penggantian
: -

Demikian Permohonan kami sampaikan, segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan
sah, apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar dan sah, maka
kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Terima kasih.

Denpasar, 19 Juni 2023

Nama dan Tanda Tangan
Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab
Perusahaan Perdagangan **)
Cap perusahaan dan materai cukup
Catatan :
*) beri tanda salah satu
**) coret yang tidak perlu
Materai Rp.
6000

(I Gusti B Angga Surya Dharma)

FORMULIR PERMOHONAN (CATATAN: UNTUK KOTA DENPASAR, PERMOHONAN IZIN IUI
DAN HO MENJADI SATU PAKET)

Nomor : XX/0564/2023 (Ilustrasi) Denpasar, 19 Juni 2023

Perihal : Permohonan Ijin Paket Kepada
SITU / HO dan TDG Yth. Walikota Denpasar
Cq. Ka. Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Kota Denpasar
di-
DENPASAR

Dengan Hormat,

Dengan ini kami mengajukan Permohonan SITU / HO dan TDG atas nama :

1. Bentuk Usaha : Perseorangan/PT/Koperasi/CV/Firma/BUL *)

2. Nama Badan Hukum Usaha (Akta) : Karya Mandiri Basudara
3. Nama Perusahaan : CV Karya Mandiri Basudara
• Jalan : Jalan WR Supratman Nomor 25x
• Br / Dusun / Lingkungan : Banjar Kertalangu Kesiman
• Desa / Kelurahan : Kesiman Kertalangu
• Kecamatan : Denpasar Timur
• Kota : Denpasar
• Propinsi : Bali
5. Telepon Perusahaan : 0361-466887
6. NPWP : 08.177.554.2-123.456
7. Jenis Kegiatan / Jenis Usaha : Toko Bangunan (Jual Beli Bahan Bangunan) dan Pengolahan Kayu
8. Nama Penanggungjawab : I Gusti Bagus Angga Surya Dharma
9. Jabatan Penanggungjawab : Direktur
10. Alamat Penanggungjawab : Jalan Gandapura III G Nomor 1
11. Telepon Penanggungjawab : 08199977x66
12. Lokasi Usaha / Gudang
• Jalan : Jalan Wr Supratman Nomor 25x
• Br / Dusun / Lingkungan : Banjar Kedaton
• Desa / Kelurahan : Kesiman Petilan
• Kecamatan : Denpasar Timur
• Kota : Denpasar
• Propinsi : Bali
13. Luas Tempat Usaha
• Luas Lahan : 110.000 M2
• Luas Bangunan : 600.000 M2
• Luas Tempat Usaha : 850.000 M2
14. Nama Pemilik Tanah : I Gusti Bagus Angga Surya Dharma
15. Nama Pemilik Bangunan : I Gusti Bagus Angga Surya Dharma
16. Fungsi Bangunan : Jual Beli dan Pengolahan Bahan Material (Kayu)
17. Jumlah Modal : Rp 4.000.000.000, 00,-
18. Tenaga Kerja Indonesia : 25 Orang
• Pria : 18 Orang
• Wanita : 7 Orang

19. Tenaga Kerja Asing : - Orang

• Pria : - Orang
• Wanita : - Orang
20. Lokasi Berada di Tepi Jalan : Arteri/kolektor/lokal/lingkungan/jalan rukun *)
21. Lokasi Berada pada Lingkungan/ : Pemukiman/ Pemukiman
Campuran/Kawasan Perdagangan Jasa dan Pariwisata*)
22. IPAL : a. Ada (Sempurna)
b. Tidak Ada (Tidak Sempurna)

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan kelengkapan antara lain :

1. Salinan KTP / Keterangan Domisili

2. Salinan NPWP
3. Salinan IMB beserta gambar yang telah disyahkan (dilegalisir)
4. Salinan Bukti Pemilikan dan Penguasaan Tanah
5. Salinan Pelunasan PBB tahun terakhir
6. Rekomendasi Amdal atau UKL / UPL dari instansi teknis bagi usaha dan atau kegiatan yang menimbulkan
dampak terhadap lingkungan.
7. Salinan Akte Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum) yang telah disahkan Menkumham (PT)
atauakte notaris yang telah didaftarkan di Pengadilan Negeri (CV, Fa)
8. Denah lokasi
9. Neraca Perusahaan
10. Salinan SIUP dan TDP
11. Surat Kuasa bermaterai Rp.6000 (Bila diurus orang lain)
12. Pas Photo Berwarna 3x4 sebanyak 4 lembar

Demikian permohonan kami sampaikan, atas perhatian bapak kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Stempel Perusahaan

Materai
Rp. 6000,-

(I Gusti Bgs Angga Surya D)

 Nama Perusahaan : CV Karya Mandiri Basudara

DAFTAR AKTIVA DAN JUMLAH MODAL (Pengisian Hanya untuk Tugas)

Per Bulan / Tahun

I. AKTIVA LANCAR
- KAS Rp. 450.000.000
- BANK Rp. 65.000.000
- PIUTANG Rp. 2.500.000
- PERSEDIAAN BARANG Rp. 200.000.000
- PEKERJAAN DALAM PROSES Rp. 55.000.000

JUMLAH Rp. 772.500.000

II. AKTIVA TETAP

- INVENTARIS Rp. 450.000.000
- PERALATAN DAN MESIN Rp. 200.000.000
- KENDARAAN Rp. 450.000.000
- GEDUNG / TANAH Rp. 2.000.000.000

JUMLAH Rp. 3.100.000.000

III. AKTIVA LAINNYA - Rp. ………………………………………

IV. JUMLAH MODAL (I+II+III) Rp. 3.872.500.000

Denpasar, 19 Juni 2023

(I Gusti B Angga Surya Dharma)

 SURAT PERJANJIAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I Gusti Bagus Angga Surya Dharma
Jabatan : Direktur
Alamat : Jalan Gandapura III G No. 1

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan dan penataan barang dari : Nama

Perusahaan : CV KARYA MANDIRI BASUDARA

Alamat Perusahaan : Jalan WR Supratman No. 25x
• Jalan : WR Supratman No. 25x
• Desa : Kesiman Petilan
• Kec. : Denpasar Timur
• Kab. : Denpasar
• Prop. :Bali

Perijinan yang dimiliki :

Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Kami berjanji untuk mengelola dan menata barang perusahaan dengan baik serta akan menjaga
lingkungan sekitarnya supaya tetap bersih dan rapi.
2. Apabila kami lalai untuk melakukan pernyataan kami pada butir 1 diatas kami bersedia
bertanggungjawab sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Denpasar, 19 Juni 2023

Yang menyatakan,

Materai
Rp. 6000,-

( I Gusti Bagus Angga Surya Dharma)

 SURAT PERNYATAAN PERNCEGAHAN GANGGUAN DAN
PENCEMARAN LINGKUNGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : I Gusti Bagus Angga Surya Dharma
Jabatan dalam Perusahaan : Direktur
Alamat : Jalan Gandapura III G Nomor 1

Menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa sehubungan dengan permohonan saya mengenai Ijin
Gangguan (HO) dan / atau Ijin Tempat Usaha atas Perusahaan.
Nama Perusahaan : CV Karya Mandiri Basudara
Bidang Usaha / Kegiatan : Jual Beli Bahan Bangunan dan Pengolahan Kayu
Alamat Perusahaan : Jalan : Jalan WR Supratman Nomor 25x
Desa / Kelurahaan : Kesiman Petilan
Kecamatan : Denpasar Timur

Saya sanggup untuk mengusahakan pencegahan gangguan serta pencemaran lingkungan.

Apabila dalam melaksanakan usaha ini terjadi pencemaran / gangguan lingkungan dan menimbulkan
kerugian kepada pihak lain, saya bersedia untuk menghentikan dan / atau menutup kegiatan usaha saya serta saya
sanggup mentaati segala peraturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Denpasar, 19 Juni 2023

Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp.
6000
I Gusti Bagus Angga Surya Dharma
 DENAH LOKASI USAHA

CATATAN : Penanggung jawab,

- Untuk memudahkan mencari

alamat perusahaan bila disposisi Bp. Kadis cek lapangan

- Gambarlah bentuk bagunan yang (I Gusti Bagus Angga Surya Dharma)

dipakai tempat
 Lampiran : 1 (Satu)
Nomor : /DJPDN/IV/1998

DAFTAR ISIAN PERMOHONAN

TANDA DAFTAR GUDANG (TDG)

Disi oleh Pemohon

Kepada Yth.
Cq. Kepala Badan PPTSP&PM
Kota Denpasar
di-
Denpasar

I. IDENTITAS PERUSAHAAN
CV Karya Mandiri Basudara
1 Nama Perusahaan / Perorangan ...............................................................
2 Alamat Perusahaan Jalan WR Supratman Nomor 25x
Jalan dan Nomor ...............................................................
RT / RW, Desa / Kelurahaan -/-. Kesiman Kertalangu
Kecamatan Denpasar Timur
Kabupaten / Kodya Kota Denpasar
Propinsi Bali
3 Nomor Telp. Dan Fax 0361-466887
4 Jenis Kegiatan Usaha Toko Bahan Material & Pengolahan Kayu
5 a. Nomor dan tgl. SIUP -
(Foto copy -
dilampirkan) -
6 b. Tempat diterbitkannya SIUP -
a. Nomor dan Tgl. TDUP
(Foto copy
dilampirkan)
b. Tempat diterbitkannya TDUP

II IDENTITAS PEMILIK /
PENGUASAGUDANG

1 Nama pemilik / penguasa *) Gudang I Gusti Bagus Angga Surya Dharma

2 Alamat pemilik / penguasa *) Gudang Jalan Gandapura III G Nomor 1
Jalan dan Nomor ...............................................................
RT / RW, Desa / Kelurahan -/-, Kesiman Kertalangu
Kecamatan Denpasar Timur
Kabupaten / Kodya Kota Denpasar
Propinsi Bali
3 Nomor Telepon dan Fax 08199977x66
4 Nomor KTP (Foto copy dilampirkan) 51710222xxx09

III IDENTITAS GUDANG (Per-ruang)

1 Lokasi Gudang Jalan WR Supratman Nomor 25x

Jalan dan Nomor (Sebutkan bila berada di
 Kompleks pertokoan / perkantoran, -
lantai dan ruangannya) -
RT / RW, Desa / Kelurahan -/-, Kesiman Petilan
Kecamatan Denpasar Timur
Kabupaten / Kodya Denpasar Timur
Propinsi Milik sendiri / sewa / hak kewenangan lain
2 Status Gudang (Apabila sewa lampirkan …………. M 2 (Dalam
foto copy perjanjian sewa) Huruf) a.Milik sendiri
3 Luas Gudang b. 600.000 M2
4 Macam dan jenis isi gudang c. Bahan material bangunan
d. (Boleh ditambah)

5 Sarana Gudang PAM / Sumur Bor *)

Listrik 3500 Watt
Air (PAM / Sumur Bor) 3 Buah
Forklift -
Komputerisasi (Sebutkan sarana
otomatisasi gudang)

IV IDENTITAS LAIN

1 Nomor dan Izin pendirian gudang dari Dilampirkan

Pemerintah Daerah setempat (Copy
terlampir)
2 Izin Usaha Lain dari instansi teknis (Copy Dilampirkan
terlampir)

Demikian permohonan ini diisi / dibuat dengan sebenrnya, dan apabila dikemudian hari ternyata
keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia dicabut TDG-nya, dan atau dituntut sesuai dengan
perundang-undangan yang berlaku.

*) Coret yang tidak perlu

Denpasar, 19 Juni 2023

Tanda Tangan Pemilik / Penguasa Gudang

Cap Perusahaan
Materai Rp. 6000,-

(I Gusti Bagus Angga Surya Dharma)

Data Teknis Perusahaan (untuk Pengurusan Ijin Usaha Industri )

A. Kapasitas produksi/tahun : 500 Kg/tahun

B. Jenis Bahan Baku yang digunakan :
1. Kayu (keseluruhan) Volume: 100 m3
2.
3.
4.

C. Jenis Bahan Penunjang yang digunakan :

1. - Volume:
2. Volume:
3. Volume:
4. Volume:

D. Peralatan yang digunakan (khusus jenis mesin):

1. Gergaji Jumlah menyesuaikan
Grinda
2.
3.
4.

E. Uraian Proses Produksi :

Produksi dilakukan dengan pengolahan bahan material kayu. Kegiatan produksi dilakukan untuk mengolah bahan
kayu untuk kerajinan dan beberapa jenis mebel kecil rumah tangga. Ragam mebel/furniture tersebut seperti meja,
kursi, tempat tidur, dan balai tempat duduk khas Bali.

Pemohon

(I Gusti Bagus Angga Surya Dharma)

 KOP SURAT PERUSAHAAN
(untuk badan usaha berbadan hukum atau tidak
berbadan hukum)Atau
NAMA DAN ALAMAT PENGUSAHA
(untuk usaha perseorangan)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : I Gusti Bagus Angga Surya Dharma

2. Jabatan : Direktur
3. Tempat/Tanggal Lahir : Denpasar, 19 Februari 2002
4. Alamat : Jalan Gandapura III G Nomor 1
5. Telepon : 08199977x66

dengan ini menyatakan bahwa:

a. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah.
b. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami
berikan tidakbenar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun
tekanan dari pihakmanapun juga.

Denpasar, 19 Juni 2023

Pemohon

Materai
6000,-

(I Gusti Bagus Angga Surya Dharma)

 DAFTAR ISIAN (REFERENSI FORMULIR
BERDASARKAN PERWALKOT NOMOR 23
TAHUN 2013)
UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI
MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP
*) (BARU, HILANG, RUSAK)

B. KETERANGAN PERUSAHAAN PEMOHON

1. KETERANGAN UMUM

l . Pemohon :

a. Nama Pemohon/Kuasa : I Gusti Bagus Angga Surya Dharma

b. Alamat dan Nomor Telepon : Jalan Gandapura III G Nomor 1; 08199977x66

3. Perusahaan •
a. Nama Perusahaan : CV Karya Mandiri Basudara

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 08.177.554.2-123.456

b. Alamat dan Nomor Telepon : Jalan WR Supratman No. 25x; 0361-466887

4. Jenis Industri (KBLI) : Industri Kerajinan

5. Nama Notaris - dan Nomor Akte Pendirian Perusahaan No. AHU – 0000.AH.01.01 Tahun 2023
(Ilustrasi)

6. Penanggung Jawab Perusahaan : I Gusti Bagus Angga Surya Dharma

7. Nama Direksi dan Dewan Komisaris : I Gusti Bagus Angga Surya Dharma

8. Nomor dan Tanggal Persetujuan Prinsip : -

a. Lokasi dan Luas Tanah

Lahan Peruntukan Industri (LPI)

Di dalam Kawasan Industri/Kawasan Berikat

Di luar Kawasan Industri/Kawasan Berikat

Kompleks Industri

√ Daerah Lainnya
 b. Alamat Pabrik : Jalan WR Supratman No. 25x
c. Luas Tanah :110.000 M2

8. a. Komoditi dan Kapasitas terpasang per tahun : 500 Kg/tahun produksi

b. Mesin dan Peralatan : Total 35 mesin dan peralatan
c. Bahan Baku dan Bahan Penolong : Kayu (bahan baku)

9. Jadwal waktu penyelesaian pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi :

a. Penyelesaian Pembangunan Pabrik : Bulan Oktober Tahun 2022 (lebih mengacu pada gudang produksi)
b. Penyelesaian Pembangunan Saran Produksi : Bulan November Tahun 2022

II. Nilai Investasi

1. Modal Tetap
a. Tanah : Rp 1500.000.000
b. Bangunan : Rp 500.000.000
c. Mesin/Peralatan : Rp 200.000.000
d. dan lain-lain : Rp -

2. Modal Kerja
a. Bahan baku untuk 4 (empat) bulan : Rp 25.000.000
b. Upah : Rp 95.000.000 (per bulan untuk 25 pegawai)
c. Dan lain-lain : Rp -

III. TENAGA KERJA

1. Penggunaan Tenaga Kerja Indonesia

a. Laki-laki : 18 Orang
b. Wanita :7 Orang
2. Penggunaan Tenaga Kerja Asing (bila perlu dalam daftar tersendiri)
a. Jumlah :- Orang
b. Negara Asal :- Orang
c. Keahlian :- Orang
d. Jangka waktu tinggal di Indonesia masing-masing :- Orang
 IV. PEMASARAN

1. Dalam Negeri : 85 %
2. Ekspor : 15 %
3. Merek *) (milik sendiri/lisensi) : Karya Basudara

c. KETERANGAN LAIN
*) I. Rusak : (dilampiri dengan Izin Usaha Industri yang telah rusak)
* ) 2. Hilang : (dilampiri dengan Surat Keterangan dari Kepolisian setempat)
D. DATA LAIN

I. PRODUKSI JENIS INDUSTRI

No. Komoditi Kapasitas Terpasang/ Tahun Keterangan

1. Kerajinan ukiran khas 5 m3/2023 -

Bali

II. DAFTAR MESIN DAN PERALATAN

a. Mesin/peralatan Produksi
No Nama Mesin/ Jumlah Kapasitas Merek dan Negara Asal Harga
Peralatan Utama Terpasang dan tahun Rp. Juta
Spesifikasi
1. Gergaji 15 1,5 m3 Makita Indonesia Rp 295.000
(spesifikasi (2019) x 15 = Rp
terlampir) 4.425.000

*) Harga Impor (CAF), Kurs . -Rp.

 b. Mesin / Peralatan Produksi Dalam Negeri
No Nama Mesin/ Jumlah Kapasitas Merek dan Negara Asal Harga *)
Peralatan Utama Terpasang dan tahun RP. Juta
Spesifikasi
1. Gergaji 15 1,5 m3 Makita Indonesia Rp 295.000
(spesifikasi (2019) x 15 = Rp
terlampir) 4.425.000

III. BAHAN BAKU/PENOLONG YANG DIGUNAKAN SELAMA SETAHUN

No Nama dan Spesifikasi Jumlah Satuan Negara Asal Harga *) Keterangan

RP. Juta
Dalam Negeri - - - - -

Impor

*) Harga Impor (C & F) Kurs, .

IV. GUDANG UNTUK BAHAN DAN HASIL PRODUKSI

Luas Gudang : 110.000 M2
SUMBER DAYA / ENERGI
No Nama dan Spesifikasi Kapasitas Satuan Jumlah Satuan
Te asan Pemakaian/Tahun
1 Air Liter/detik 15 L/s 180 Liter

Energi Penggerak

1) Listrik KVA 3500 42.000 KWH

PLN KWH
Pembangkit sendiri Mmcf/hari
Mmcf
- - - -
2) Gas

3) Lain-lain
V. PENGENDALIAN PENCEMARAN
a. Spesifikasi Limbah yang dikeluarkan
No Jenis Volume Satuan/waktu Cara penanganan limbah *)

1. Padat Serbuk kayu 250 m3/hari Dikumpulkan, dan dibawa ke

TPS terdaftar dan terdekat
2. Cair - - -

3. Gas - - - -

4. Lain-lain - - - -

*) Diisi sesuai dengan mesin/peralatan pengendalian pencemaran yang digunakan

b. Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (Diisi sesuai degan RKL dan RPL) dari Studi *) Analisis
Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau UKL dan UPL

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, termasuk bahwa kami tidak akan melakukan
pelanggaran Hak Kekayaan Intelektual, seperti Hak Cipta, Paten, Merek, atau Desain Produk Industri, dan
apabila ternyata tidak benar, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-
undangan.

Denpasar, 19 Juni 2023

(I Gusti Bagus Angga Surya Dharma)

SUMBER REFERENSI:
Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu dan Penanaman Modal Kota Denpasar. Standar
Pelayanan Perizinan Kota Denpasar Tahun 2023 (Nomor 415.4/798/DPMPTSP 2023).