Lampiran I Peraturan Menteri Perdagangan RI

Nomor : 46/M-DAG/PER/9/2009

SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN

(MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR*)

Kepada Yth :
Bapak Camat Seruway
Di –
Seruway

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB

Diisi/diketik dengan hurif cetak

Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan peermohonan Surat Izin Mikro dan Kecil ( IUMK )
Perdagangan (mikro/kecil/Menengah/Besar*) sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Perdagangan
RI Nomor : 46/M-DAG/PER/9/2009

1. Permohonan IUMK Baru :

2. Permohonan Pendaftaran Ulang, Perubahan dan/atau Penggantian IUMK*) :

I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung jawab*)

1. Nama : JALALUDDIN
2. Alamat tempat tinggal : Dusun Bahagia Kampung Pekan Seruway
Kecamatan Seruway Kabupaten Aceh Tamiang
3. Tempat/tgl lahir : Lubuk Batil , 15-09-1968
4. Nomor telp/fax :-
5. Nomor KTP/paspor : 1116041512670002
6. Kewarganegaraan : Indonesia

II. Identitas Perusahaan

1. Nama Perusahaan : “ SETIA AGUNG “

2. Alamat Perusahaan : Dusun Bahagia Kampung Pekan Seruway
Kec. Seruway Kabupaten Aceh Tamiang

3. Nomor telp/fax :
4. Provinsi : Aceh
5. Kabupaten/Kota/Kotamadya : Aceh Tamiang.
6. Kecamatan : Seruway
7. Kelurahan /Desa : Kampung Pekan Seruway
8. Status : PMA/PMDN/Lain-lain*)
9. Kode Pos :
2 4 4 7 3

III. Legalitas Perusahaan

Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma*)

1. Akta pendirian
a. Nomor & tgl Akta : ……………………………………………………………………..
b. Nomor & tgl Pengesahan : ……………………………………………………………………..

2. Akta Perubahan
a. Nomor & tgl Akta : ……………………………………………………………………..
b. Nomor & tgl Pengesahan : ……………………………………………………………………..
 Lampiran I Peraturan Menteri Perdagangan R.I
Nomor : 46/M-DAG/PER/9/2009

IV. Kekayaan Bersih Dan Saham

1. Nilai kekayaan Bersih Perusahaan,

(tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha) : Rp. 100.000.000,-
2. Saham (Khusus Untuk Penanam Modal Asing) : ……………………………………
a. Total Nilai Saham
b. Komposisi Kepemilikan
Saham
- Nasional : ………%
- Asing : ………%

V. Kegiatan Usaha

1. Kelembagaan : Eceran
2. Kegiatan Usaha (KBLI 4 Digit : Jual Rempah
3. Barang/Jasa dagangan utama : Beras, Gula, Susu Dll

Demikian surat permohonan IUMK ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari
ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan
SIUP yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Seruway, 06 September 2019

PEMILIK PERUSAHAAN

Materai
Rp. 6.000

JALALUDDIN

Catatan :
*) coret yang tidak perlu
 Lampiran I Peraturan Menteri Perdagangan RI
Nomor : 46/M-DAG/PER/9/2009

SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN

(MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR*)

Kepada Yth :
Bapak Camat Seruway
Di –
Seruway

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB

Diisi/diketik dengan hurif cetak

Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan peermohonan Surat Izin Mikro dan Kecil ( IUMK )
Perdagangan (mikro/kecil/Menengah/Besar*) sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Perdagangan
RI Nomor : 46/M-DAG/PER/9/2009

1. Permohonan IUMK Baru : 

2. Permohonan Pendaftaran Ulang, Perubahan dan/atau Penggantian IUMK*) :

I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung jawab*)

1. Nama : WARISO
2. Alamat tempat tinggal : Dusun Tani Kampung Tualang
3. Tempat / tgl lahir : Jawa Tengah, 05-09-1976
4. Nomor telp/fax :-
5. Nomor KTP/paspor : 1116040509760001
6. Kewarganegaraan : Indonesia

II. Identitas Perusahaan

1. Nama Perusahaan : “ DOA KELUARGA “

2. Alamat Perusahaan : Dusun Tani Kampung Tualang
3. Nomor telp/fax : -
4. Provinsi : Aceh
5. Kabupaten/Kota/Kotamadya : Aceh Tamiang.
6. Kecamatan : Seruway
7. Kelurahan /Desa : Kampung Tualang
8. Status : PMA/PMDN/Lain-lain*)
9. Kode Pos :
2 4 4 7 3

III. Legalitas Perusahaan

Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma*)

3. Akta pendirian
a. Nomor & tgl Akta : ……………………………………………………………………..
b. Nomor & tgl Pengesahan : ……………………………………………………………………..

4. Akta Perubahan
a. Nomor & tgl Akta : ……………………………………………………………………..
b. Nomor & tgl Pengesahan : ……………………………………………………………………..
 Lampiran I Peraturan Menteri Perdagangan R.I
Nomor : 46/M-DAG/PER/9/2009

IV. Kekayaan Bersih Dan Saham

2. Nilai kekayaan Bersih Perusahaan,

(tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha) : Rp. 10.000.000,-
2. Saham (Khusus Untuk Penanam Modal Asing) : ……………………………………
a. Total Nilai Saham
b. Komposisi Kepemilikan
Saham
- Nasional : ………%
- Asing : ………%

V. Kegiatan Usaha

1. Kelembagaan : Eceran
2. Kegiatan Usaha (KBLI 4 Digit : Jualan Kelontong
3. Barang/Jasa dagangan utama :

Demikian surat permohonan IUMK ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari
ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan
SIUP yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Seruway, 17 Desember 2019

PEMILIK PERUSAHAAN

Materai
Rp. 6.000

WARISO

Catatan :
*) coret yang tidak perlu
 Lampiran I Peraturan Menteri Perdagangan RI
Nomor : 46/M-DAG/PER/9/2009

SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN

(MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR*)

Kepada Yth :
Bapak Camat Seruway
Di –
Seruway

DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB

Diisi/diketik dengan hurif cetak

Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan peermohonan Surat Izin Mikro dan Kecil ( IUMK )
Perdagangan (mikro/kecil/Menengah/Besar*) sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Perdagangan
RI Nomor : 46/M-DAG/PER/9/2009

1. Permohonan IUMK Baru : 

2. Permohonan Pendaftaran Ulang, Perubahan dan/atau Penggantian IUMK*) :

I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung jawab*)

1. Nama : M. DAUD
2. Alamat tempat tinggal : Dusun Keluarga Kampung Sungai Kuruk III
3. Tempat/tgl lahir : Sungai Kuruk III, 12-06-1985
4. Nomor telp/fax :-
5. Nomor KTP/paspor : 1116041206850001
6. Kewarganegaraan : Indonesia

II. Identitas Perusahaan

1. Nama Perusahaan : “ TUNAS BARU “

2. Alamat Perusahaan : Dusun Bendahara Kampung Sungai Kuruk I
3. Nomor telp/fax :
4. Provinsi : Aceh
5. Kabupaten/Kota/Kotamadya : Aceh Tamiang.
6. Kecamatan : Seruway
7. Kelurahan /Desa : Kampung Sungai Kuruk I
8. Status : PMA/PMDN/Lain-lain*)
9. Kode Pos :
2 4 4 7 3

III. Legalitas Perusahaan

Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma*)

5. Akta pendirian
a. Nomor & tgl Akta : ……………………………………………………………………..
b. Nomor & tgl Pengesahan : ……………………………………………………………………..

6. Akta Perubahan
a. Nomor & tgl Akta : ……………………………………………………………………..
b. Nomor & tgl Pengesahan : ……………………………………………………………………..
 Lampiran I Peraturan Menteri Perdagangan R.I
Nomor : 46/M-DAG/PER/9/2009

IV. Kekayaan Bersih Dan Saham

3. Nilai kekayaan Bersih Perusahaan,

(tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha) : Rp. 100.000.000,-
2. Saham (Khusus Untuk Penanam Modal Asing) : ……………………………………
a. Total Nilai Saham
b. Komposisi Kepemilikan
Saham
- Nasional : ………%
- Asing : ………%

V. Kegiatan Usaha

1. Kelembagaan : Eceran
2. Kegiatan Usaha (KBLI 4 Digit : Jualan Elektronik Dan Prabot
3. Barang/Jasa dagangan utama :

Demikian surat permohonan IUMK ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari
ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami menyatakan bersedia dibatalkan
SIUP yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Seruway, 10 Oktober 2019

PEMILIK PERUSAHAAN

Materai
Rp. 6.000

M. DAUD

Catatan :
*) coret yang tidak perlu