Arosuka, 20

Nomor : Permohonan IMB. Kepada :

Yth. Bapak Bupati Solok
Melalui, Bapak
Camat.........................
di -

................................

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Suku :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak guna mendapatkan

Izin Mendirikan Bangunan (IMB) yang terletak diatas tanah kepunyaan saya
sendiri yang didapat secara turun temurun / dibeli sesuai dengan akta jual beli /
sertifikat Nomor : ................................ Tanggal ...................................
dengan identitas Bangunan dan batas-batas tanah sebagai berikut :

Jenis / Fungsi Bangunan :

Luas / Kontruksi :
Jarak dari AS Jalan :
Lokasi Bangunan :

Batas – batas tanah

Sebelah Utara dengan :

Sebelah Selatan dengan :
Sebelah Barat dengan :
Sebelah Timur dengan :

Demikian lah Permohonan ini saya ajukan kepada Bapak, dan apabila
ternyata pelaksanaan tidak sesuai di lapangan dengan data yang saya buat,
maka SK IMB yang telah Bapak keluarkan bersedia di cabut kembali.

Diketahui Oleh : Hormat Saya Yang Memohon

Camat .................................

.......................................... ........................................

Lampiran :
1. Sertifikat / Akta jual beli / Surat keterangan tanah dari kaum
2. Gambar / Sket bangunan
3. Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN HAK MILIK TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Suku :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya mempunyai sebidang tanah yang saya dapatkan
dari jual beli / Hibah / Tanah Kaum ** yang akan saya pergunakan untuk mendirikan bangunan
atas nama saya sendiri yang terletak di ................................
Kecamatan .................................................................dengan luas bangunan yang akan
didirikan ............. M x ............. M ( M) serta jarak bangunan dari As jalan Negara / Jalan
Propinsi adalah ................ Meter.

Adapun tanah tersebut berbatas sepadan dengan :

Sebelah Utara dengan :
Sebelah Selatan dengan :
Sebelah Barat dengan :
Sebelah Timur dengan :

Dengan ketentuan seandainya Surat Pernyataan Hak Milik Tanah ini saya buat tidak
benar, maka saya bersedia menanggung segala resiko nantinya terhadap bangunan saya tanpa
adanya ganti rugi dari siapa pun.

Demikianlah Surat Pernayaan ini saya buat sebagai bahan seperlunya.

Arosuka, 20
Saya yang Menyatakan

..........................................

Mengetahui :
Mamak Kepala Waris Reg. No :
Tanggal :
Wali Nagari

.......................................... ........................................

Reg. No :
Tanggal :

Mengetahui :
CAMAT

..........................................

** Coret yang tidak perlu

 Untuk bangunan instansi pemerintah tidak perlu

SURAT PERNYATAAN BERTETANGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : .....................................................................................
Suku : .....................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................

II. Nama : .....................................................................................

Suku : .....................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................

III. Nama : .....................................................................................

Suku : .....................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................

IV. Nama : .....................................................................................

Suku : .....................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................

Bahwa tersebut namanya dibawah adalah bertetangga dengan kami :

Nama : .....................................................................................
Suku : .....................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................

Yang akan mendirikan Bangunan ........................................................................

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya tidak berkeberatan atas didirikannya
Bangunan tersebut.

Demikianlah Surat Pernyataan Bertetangga ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Arosuka , 20

Kami yang Bertetangga :

Yang Menyatakan
..........................................
1. .................................. ( ..................... )
2. .................................. ( ..................... )
3. .................................. ( ..................... )
4. .................................. ( ..................... )

Reg. No : Reg. No :
Tanggal : Tanggal :

Mengetahui : Mengetahui :
CAMAT Wali Nagari

.......................................... ........................................

SURAT PERNYATAAN
 BERSEDIA MEMBONGKAR BANGUNAN TANPA GANTI RUGI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Suku :
Pekerjaan :
Alamat :

Sehubungan dengan Surat Permohonan saya tanggal ................................ yang saya

alamatkan kepada Bapak, guna mendapatkan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) bertempat di
Jorong ............................................ Nagari ............................................................
Kecamatan .................................................... dengan luas ............... M x ........M=
(........M2) Kontruksi ..........................................

Setelah dilakukan pemeriksaan oleh Tim Komisi Bangunan Pemda Kabupaten Solok ternyata
lokasi bangunan saya tersebut tidak memenuhi ketentuan sesuai dengan Perda Kabupaten
Solok Nomor : 3 tahun 1999, yaitu berjarak ........... M dari As Jalan Negara / Propinsi.

Dan untuk mendapatkan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) ini, saya bersedia membongkar
bangunan saya tersebut tanpa ada ganti rugi seandainya ada pelebaran jalan nantinya.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat guna sebagai bahan seperlunya.

Arosuka, 20

Saya yang Menyatakan

........................................

Diketahui Oleh :

Reg. No : Reg. No :
Tanggal : Tanggal :

CAMAT WALI NAGARI

.............................. ..............................

.......................................... .........................................
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MEMATUHI PERSYARATAN TEKNIS BANGUNAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini

Nama :
Umur :
Suku :
Pekerjaan :
Alamat Pemohon :

Alamat Lokasi Bangunan :

Untuk itu menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Bangunan yang didirikan terletak dengan garis sepadan pondasi terluar untuk
pinggir Jalan ; ***(salah satu jalan tersebut)
Jarak dari AS Jalan Nasional adalah .............. Meter
Jarak dari AS Jalan Propinsi adalah ............... Meter
Jarak dari AS Jalan Kabupaten adalah ............ Meter

2. Mematuhi Perda Nomor 18 Tahun 2012 tentang Retribusi Perizinan Tertentu,

Peraturan Daerah Kab. Solok Nomor 3 Tahun 2012 tentang Bangunan Gedung
dan Peraturan Bupati Solok Nomor 27 Tahun 2013 tentang Peraturan
Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Solok Nomor 1 Tahun 2013 tentang
Rencana Tata Ruang Wilayah Kabupaten Solok.

3. Mematuhi masukan/arahan dari Tim Komisi Bangunan Kab. Solok tentang

penerbitan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan Teknis Pendirian Bangunan
tersebut.

4. Bersedia dicabut Izin Mendirikan Bangunan (IMB) jika bangunan yang didirikan
tidak sesuai dengan aturan yang berlaku

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Arosuka, 2014

Yang menyatakan

Materai 6.000,-

( )
 SKETSA LOKASI RENCANA BANGUNAN

U T A R A

Diketahui Oleh : Arosuka, 20

Reg. No :
Tanggal :
Pemohon
WALI NAGARI
..............................

.......................................... ..........................................

Diperiksa Oleh :
TIM KOMISI BANGUNAN
TANGGAL

..........................................
NIP.................................

Catatan :
1. Di isi sesuai posisi letak bangunan
2. Harus terlihat posisi jalan raya dan rencana bangunan
 PERHITUNGAN POTENSI PAD TAHUN 2011
KPPT KABUPATEN SOLOK

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)

Potensi :
a. Bangunan Temporer Rp. 50.000,- = Rp. -
b. Bangunan Semi Permanen Rp. 150.000,- = Rp. 3.500.000,-
c. Bangunan Permanen Rp. 200.000,- = Rp. 22.500.000,-
d. Bangunan Kerangka Baja Rp. 250.000,- = Rp. 4.000.000,-

Jumlah..................... = Rp. 30.000.000,-

GANGGUAN HULLER

Potensi = Jumlah Huller yang ada di Kabupaten Solok (700 Huller ) x tarif (Rp.25.000)
= Rp. 17.500.000,-

H O

Potensi :
a. Kelas 1 Rp. 400.000,- x 36 Bh = Rp. 14.400.000,-
b. Kelas 2 Rp. 250.000,- x 24 Bh = Rp. 6.000.000,-
c. Kelas 3 Rp. 150.000,- x 344 Bh = Rp. 50.550.000,-

Jumlah...... = Rp.70.950.000,-

WAJIB DAFTAR PERUSAHAAN

Potensi = Perusahaan yang mendaftar (250 Perusahaan) x Tarif Rp.20.000,- = Rp.

5.000.000,-
Berlaku 1 tahun selama anggaran berjalan, semakin banyak kegiatan yang ada di Kabupaten
Solok maka makin tinggi pula Potensi Pad retribusi WDP.

REKLAME

Potensi = 10 Bh Reklame x Tarif Rp. 150.000,- = Rp. 1.500.000,-

Per perusahaan yang akan memasang Reklame di wilayah Kab. Solok

SURAT IZIN USAHA JASA KONTRUKSI

POTENSI :
Baru/Perpanjangan : 25 Perusahaan x Rp. 250.000,- = Rp. 6.250.000,-
Daftar ulang SIUJK Gred 1 – 4 Rp. 75.000,- x 100 Perusahaan = Rp. 7.500.000,-
Gred 5 Rp. 350.000,- x 5 Perusahaan = Rp. 1.750.000,-
Gred 6-7 Rp. 500.000,-

Retribusi SIUJK bagi perusahaan diluar Daerah Kab. Solok :

Gred 1 – 4 Rp. 1.000.000,- x 30 Perusahaan = Rp. 30.000.000,-
Gred 5 Rp. 2.000.000,- x 15 Perusahaan = Rp. 30.000.000,-
Gred 6-7 Rp. 2.500.000,- x 10 Perusahaan = Rp. 25.000.000,-

Jumlah...... =
Rp.100.000.000,-