DEPARTEMEN / LEMBAGA Lembar Ke I : Untuk Pimpinan

Departemen / Lembaga
SIFAT RAHASIA

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI ( LP2 P )

TAHUN 2019

A. KETERANGAN DIRI WAJIB LP2P

1 Nama Lengkap : Suriani NPWP 69.167.979.9-213.00

2 NIP : 19651012 198703 1 005
3 Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda TK.I /III.b Mulai tanggal 1-Apr-06
4 Jabatan : Pekarya Kesehatan Mulai tanggal 1-Apr-06
5 Unit Kerja : UPT Puskesmas Kempas Jaya
6 Alamat - Kantor : Kempas Jaya kecamatan Kempas
- Rumah : Kempas Jaya kecamatan Kempas
7 Umur / Tanggal Lahir : 54 Th / 10 Oktober 1965 Tempat Lahir Teluk Jira
8 Status : Kawin
9 Nama Isteri / Suami : Hernati Pekerjaan IRT
10 SPT Tahunan PPh WP orang Pribadi Formulir 1770 Tahun Pajak 2018

B. URAIAN MENGENAI PAJAK PENGHASILAN, PAJAK BUMI DAN BANGUNAN

1 PAJAK PENGHASILAN
Pajak yang Pajak yang di- Pajak yang
NO URAIAN terutang potong/dipungut dibayar sendiri
( Rp ) pihak ketiga ( Rp ) ( Rp )

I. Penghasilan Netto Th. 2018 Rp ………………….. …………. …………. ………….

Penghasilan kena pajak Th. 2017 Rp…………… ( DAFTAR GAJI TERLAMPIR )
Pajak penghasilan Th. 2016 …………. …………. ………….
Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya :
a. Tahun Pajak 2015 …………. …………. ………….
b. Tahun Pajak 2014 …………. …………. ………….
c. Tahun Pajak 2013 …………. …………. ………….
d. Tahun Pajak 2012 …………. …………. ………….

II. PAJAK BUMI DAN BANGUNAN : ** )

Pajak yang Pajak yang

No SPPT / SKP Nomor Tahun Atas Nama Keterangan terutang telah dibayar
( Rp ) (Rp )
1 2 3 4 5 6 7 8

1. SPPT 14.02.071.003.013.0209.0 2019 Suriani - 20,000 20,000

2. ………… …………………. …….. ……………… ……………… …………… ………….

3. ………… …………………. …….. ……………… ……………… …………… ………….

4. ………… …………………. …….. ……………… ……………… …………… ………….

5. ………… …………………. …….. ……………… ……………… …………… ………….

III. Pajak kendaraan Bermotor dan Kendaraan diatas air**)

Pajak yang
Jenis
No. Nomor Polisi Tahun Pembuatan Tahun Perolehan Atas Nama telah dibayar Keterangan
Kendaraan
(Rp)
1 SKP BM.3665.GX 2013 2014 Nurul Puji Astina 213,500

Catatan :
* ) Coret yang tidak perlu Tembilahan, Agustus 2019
** ) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi Yang Melaporkan
dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

SURIANI
NIP. 19651012 198703 1 005
DEPARTEMEN / LEMBAGA Lembar Ke I : Untuk Pimpinan
Departemen / Lembaga
SIFAT RAHASIA

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI ( LP2 P )

TAHUN 2019

A. KETERANGAN DIRI WAJIB LP2P

1 Nama Lengkap : Muhammad Ali, SKM NPWP 89.592.222.7-213.000

2 NIP : 19741011 199503 1 002
3 Pangkat / Gol. Ruang : Penata /III.c Mulai tanggal 1-Oct-18
4 Jabatan : Sanitarian Puskesmas Mulai tanggal 1-Oct-18
5 Unit Kerja : UPT Puskesmas Kempas Jaya
6 Alamat - Kantor : Kempas Jaya kecamatan Kempas
- Rumah : Kempas Jaya kecamatan Kempas
7 Umur / Tanggal Lahir : 45 / 11 Oktober 1974 Tempat Lahir Jambi
8 Status : Kawin
9 Nama Isteri / Suami : Siti Zaitun Pekerjaan IRT
10 SPT Tahunan PPh WP orang Pribadi Formulir 1770 Tahun Pajak 2018

B. URAIAN MENGENAI PAJAK PENGHASILAN, PAJAK BUMI DAN BANGUNAN

1 PAJAK PENGHASILAN
Pajak yang Pajak yang di- Pajak yang
NO URAIAN terutang potong/dipungut dibayar sendiri
( Rp ) pihak ketiga ( Rp ) ( Rp )

I. Penghasilan Netto Th. 2018 Rp ………………….. …………. …………. ………….

Penghasilan kena pajak Th. 2017 Rp…………… ( DAFTAR GAJI TERLAMPIR )
Pajak penghasilan Th. 2016 …………. …………. ………….
Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya :
a. Tahun Pajak 2015 …………. …………. ………….
b. Tahun Pajak 2014 …………. …………. ………….
c. Tahun Pajak 2013 …………. …………. ………….
d. Tahun Pajak 2012 …………. …………. ………….

II. PAJAK BUMI DAN BANGUNAN : ** )

Pajak yang Pajak yang

No SPPT / SKP Nomor Tahun Atas Nama Keterangan terutang telah dibayar
( Rp ) (Rp )
1 2 3 4 5 6 7 8

1. SPPT 14.02.061.003.006.016 2019 Muhammad Ali - 30,920 30,920

2. ………… …………………. …….. ……………… ……………… …………… ………….

3. ………… …………………. …….. ……………… ……………… …………… ………….

4. ………… …………………. …….. ……………… ……………… …………… ………….

5. ………… …………………. …….. ……………… ……………… …………… ………….

III. Pajak kendaraan Bermotor dan Kendaraan diatas air**)

Pajak yang
Jenis
No. Nomor Polisi Tahun Pembuatan Tahun Perolehan Atas Nama telah dibayar Keterangan
Kendaraan
(Rp)
1 SKP BM.6267 GAC 2018 2018 UJEN SUBARI 189,500

Catatan :
* ) Coret yang tidak perlu Tembilahan, Agustus 2019
** ) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi Yang Melaporkan
dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

MUHAMMAD ALI, SKM

NIP. 19741011 199503 1 002
DEPARTEMEN / LEMBAGA Lembar Ke I : Untuk Pimpinan
Departemen / Lembaga
SIFAT RAHASIA

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI ( LP2 P )

TAHUN 2019

A. KETERANGAN DIRI WAJIB LP2P

1 Nama Lengkap : Ns PARIATUN, S.Kep NPWP 69.885.883.9-213.00

2 NIP : 19820128 201102 2 003
3 Pangkat / Gol. Ruang : Penata TK.I/ III.d Mulai tanggal 1-Apr-19
4 Jabatan : Perawat Ahli Muda Mulai tanggal 1-Apr-19
5 Unit Kerja : UPT Puskesmas Kempas Jaya
6 Alamat - Kantor : UPT Puskesmas Kempas Jaya
- Rumah : Blok.C Kempas Jaya Kec.Kempas
7 Umur / Tanggal Lahir : 37 / 28 Januari 1982 Tempat Lahir Kempas Jaya
8 Status : Kawin
9 Nama Isteri / Suami : ABD. Rakhman Pekerjaan Wiraswasta
10 SPT Tahunan PPh WP orang Pribadi Formulir 1770 Tahun Pajak 2019

B. URAIAN MENGENAI PAJAK PENGHASILAN, PAJAK BUMI DAN BANGUNAN

1 PAJAK PENGHASILAN
Pajak yang Pajak yang di- Pajak yang
NO URAIAN terutang potong/dipungut dibayar sendiri
( Rp ) pihak ketiga ( Rp ) ( Rp )

I. Penghasilan Netto Th. 2018 Rp ………………….. …………. …………. ………….

Penghasilan kena pajak Th. 2017 Rp…………… ( DAFTAR GAJI TERLAMPIR )
Pajak penghasilan Th. 2016 …………. …………. ………….
Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya :
a. Tahun Pajak 2015 …………. …………. ………….
b. Tahun Pajak 2014 …………. …………. ………….
c. Tahun Pajak 2013 …………. …………. ………….
d. Tahun Pajak 2012 …………. …………. ………….

II. PAJAK BUMI DAN BANGUNAN : ** )

Pajak yang Pajak yang

No SPPT / SKP Nomor Tahun Atas Nama Keterangan terutang telah dibayar
( Rp ) (Rp )
1 2 3 4 5 6 7 8

1. SPPT 14.02.071.003.003.0014.0 2019 Jarwoto Orang Tua 20,000 10,000

2. ………… …………………. ……..……………… ……………… …………… ………….

3. ………… …………………. ……..……………… ……………… …………… ………….

4. ………… …………………. ……..……………… ……………… …………… ………….

5. ………… …………………. ……..……………… ……………… …………… ………….

III. Pajak kendaraan Bermotor dan Kendaraan diatas air**)

Pajak yang
Jenis
No. Nomor Polisi Tahun Pembuatan Tahun Perolehan Atas Nama telah dibayar Keterangan
Kendaraan
(Rp)
1 SKP BM.3608.GQ 2010 2019 PARIATUN Rp. 191,000

Catatan :
* ) Coret yang tidak perlu Tembilahan, Agustus 2019
** ) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi Yang Melaporkan
dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

Ns.PARIATUN, S.Kep
NIP. 19820128 201102 2 003
DEPARTEMEN / LEMBAGA Lembar Ke I : Untuk Pimpinan
Departemen / Lembaga
SIFAT RAHASIA

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI ( LP2 P )

TAHUN 2018

A. KETERANGAN DIRI WAJIB LP2P

1 Nama Lengkap : drg. Iwid Prihartono NPWP 89.592.222.7-213.000

2 NIP : 19790320 200903 1 004
3 Pangkat / Gol. Ruang : Pembina TK I / III. d Mulai tanggal
4 Jabatan : Dokter Gigi UPT Puskesmas Kempas Jaya Mulai tanggal 1-Apr-16
5 Unit Kerja : UPT Puskesmas Kempas Jaya
6 Alamat - Kantor : Kempas Jaya kecamatan Kempas
- Rumah : Jl. Propinsi sei.salak Tempuling
7 Umur / Tanggal Lahir : 39 / 20 Maret 1979 Tempat Lahir PERBAUNGAN
8 Status : Kawin
9 Nama Isteri / Suami : drg. Iwid Prihartono Pekerjaan PNS
10 SPT Tahunan PPh WP orang Pribadi Formulir 1770 Tahun Pajak 2018

B. URAIAN MENGENAI PAJAK PENGHASILAN, PAJAK BUMI DAN BANGUNAN

1 PAJAK PENGHASILAN Pajak yang Pajak yang di- Pajak yang

terutang potong/dipungut dibayar sendiri
( Rp ) pihak ketiga ( Rp ) ( Rp )

I. Penghasilan Netto Th. 2017 Rp ………………….. …………. …………. ………….

Penghasilan kena pajak Th. 2016 Rp…………… ( DAFTAR GAJI TERLAMPIR )
Pajak penghasilan Th. 2015 …………. …………. ………….
Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya :
a. Tahun Pajak 2014 …………. …………. ………….
b. Tahun Pajak 2013 …………. …………. ………….
c. Tahun Pajak 2012 …………. …………. ………….
d. Tahun Pajak 2011 …………. …………. ………….

II. PAJAK BUMI DAN BANGUNAN : ** )

Pajak yang Pajak yang

No SPPT / SKP Nomor TahunAtas Nama Keterangan terutang telah dibayar
( Rp ) (Rp )
1 2 3 4 5 6 7 8

1. ( TERLAMPIR) ………………

2. ………… …………………. ……..

……………… ……………… …………… ………….

3. ………… …………………. ……..

……………… ……………… …………… ………….

4. ………… …………………. ……..

……………… ……………… …………… ………….

5. ………… …………………. ……..

……………… ……………… …………… ………….

Catatan :
* ) Coret yang tidak perlu Tembilahan, Agustus 2018
** ) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi Yang Melaporkan
dibuat lampiran tersendiri sesu

drg. IWID PRIHARTONO

NIP. 19790320 200903 1 004

KPU. 34 - 96
DEPARTEMEN / LEMBAGA Lembar Ke II : Untuk Wajib Pajak

SIFAT RAHASIA

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI ( LP2 P )

TAHUN 2018

A. KETERANGAN DIRI WAJIB LP2P

1 Nama Lengkap : drg. Iwid Prihartono NPWP 89.592.222.7-213.000

2 NIP : 19790320 200903 1 004
3 Pangkat / Gol. Ruang : Pembina TK I / III. d Mulai tanggal
4 Jabatan : Dokter Gigi UPT Puskesmas Kempas Jaya Mulai tanggal 1-Apr-16
5 Unit Kerja : UPT Puskesmas Kempas Jaya
6 Alamat - Kantor : Kempas Jaya kecamatan Kempas
- Rumah : Jl. Propinsi sei.salak Tempuling
7 Umur / Tanggal Lahir : 39 / 20 Maret 1979 Tempat Lahir PERBAUNGAN
8 Status : Kawin
9 Nama Isteri / Suami : drg. Iwid Prihartono Pekerjaan PNS
10 SPT Tahunan PPh WP orang Pribadi Formulir 1770 Tahun Pajak 2018

1 PAJAK PENGHASILAN Pajak yang Pajak yang di- Pajak yang

terutang potong/dipungut dibayar sendiri
( Rp ) pihak ketiga ( Rp ) ( Rp )

I. Penghasilan Netto Th. 2017 Rp ………………….. …………. …………. ………….

Penghasilan kena pajak Th. 2016 Rp…………… ( DAFTAR GAJI TERLAMPIR )
Pajak penghasilan Th. 2015 …………. …………. ………….
Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya :
a. Tahun Pajak 2014 …………. …………. ………….
b. Tahun Pajak 2013 …………. …………. ………….
c. Tahun Pajak 2012 …………. …………. ………….
d. Tahun Pajak 2011 …………. …………. ………….

II. PAJAK BUMI DAN BANGUNAN : ** )

Pajak yang Pajak yang

No SPPT / SKP Nomor TahunAtas Nama Keterangan terutang telah dibayar
( Rp ) (Rp )
1 2 3 4 5 6 7 8

1. ( TERLAMPIR ) ………………

2. ………… …………………. ……..

……………… ……………… …………… ………….

3. ………… …………………. ……..

……………… ……………… …………… ………….

4. ………… …………………. ……..

……………… ……………… …………… ………….

5. ………… …………………. ……..

……………… ……………… …………… ………….

Catatan : Tembilahan, Agustus 2018

* ) Coret yang tidak perlu
** ) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi Yang Melaporkan
dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

drg. IWID PRIHARTONO

NIP. 19790320 200903 1 004

KPU. 34 - 96
DEPARTEMEN / LEMBAGA Lembar Ke I : Untuk Pimpinan
Departemen / Lembaga
SIFAT RAHASIA

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI ( LP2 P )

TAHUN 2019

A. KETERANGAN DIRI WAJIB LP2P

1 Nama Lengkap : Muhammad Ali, SKM NPWP 89.592.222.7-213.000

2 NIP : 19741011 199503 1 002
3 Pangkat / Gol. Ruang : Penata /III.c Mulai tanggal 1-Oct-18
4 Jabatan : Sanitarian Puskesmas Mulai tanggal 1-Oct-18
5 Unit Kerja : UPT Puskesmas Kempas Jaya
6 Alamat - Kantor : Kempas Jaya kecamatan Kempas
- Rumah : Kempas Jaya kecamatan Kempas
7 Umur / Tanggal Lahir : 45 / 11 Oktober 1974 Tempat Lahir Jambi
8 Status : Kawin
9 Nama Isteri / Suami : Siti Zaitun Pekerjaan IRT
10 SPT Tahunan PPh WP orang Pribadi Formulir 1770 Tahun Pajak 2018

B. URAIAN MENGENAI PAJAK PENGHASILAN, PAJAK BUMI DAN BANGUNAN

1 PAJAK PENGHASILAN Pajak yang Pajak yang di- Pajak yang

terutang potong/dipungut dibayar sendiri
( Rp ) pihak ketiga ( Rp ) ( Rp )

I. Penghasilan Netto Th. 2018 Rp ………………….. …………. …………. ………….

Penghasilan kena pajak Th. 2017 Rp…………… ( DAFTAR GAJI TERLAMPIR )
Pajak penghasilan Th. 2016 …………. …………. ………….
Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya :
a. Tahun Pajak 2015 …………. …………. ………….
b. Tahun Pajak 2014 …………. …………. ………….
c. Tahun Pajak 2013 …………. …………. ………….
d. Tahun Pajak 2012 …………. …………. ………….

II. PAJAK BUMI DAN BANGUNAN : ** )

Pajak yang Pajak yang

No SPPT / SKP Nomor TahunAtas Nama Keterangan terutang telah dibayar
( Rp ) (Rp )
1 2 3 4 5 6 7 8

1. ( TERLAMPIR) ………………

2. ………… …………………. ……..

……………… ……………… …………… ………….

3. ………… …………………. ……..

……………… ……………… …………… ………….

4. ………… …………………. ……..

……………… ……………… …………… ………….

5. ………… …………………. ……..

……………… ……………… …………… ………….

Catatan :
* ) Coret yang tidak perlu Tembilahan, Agustus 2019
** ) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi Yang Melaporkan
dibuat lampiran tersendiri sesu

MUHAMMAD ALI, SKM

NIP. 19741011 199503 1 002

KPU. 34 - 96
DEPARTEMEN / LEMBAGA Lembar Ke II : Untuk Wajib Pajak

SIFAT RAHASIA

LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI ( LP2 P )

TAHUN 2018

A. KETERANGAN DIRI WAJIB LP2P

1 Nama Lengkap : drg. Iwid Prihartono NPWP 89.592.222.7-213.000

2 NIP : 19790320 200903 1 004
3 Pangkat / Gol. Ruang : Pembina TK I / III. d Mulai tanggal
4 Jabatan : Dokter Gigi UPT Puskesmas Kempas Jaya Mulai tanggal 1-Apr-16
5 Unit Kerja : UPT Puskesmas Kempas Jaya
6 Alamat - Kantor : Kempas Jaya kecamatan Kempas
- Rumah : Jl. Propinsi sei.salak Tempuling
7 Umur / Tanggal Lahir : 39 / 20 Maret 1979 Tempat Lahir PERBAUNGAN
8 Status : Kawin
9 Nama Isteri / Suami : drg. Iwid Prihartono Pekerjaan PNS
10 SPT Tahunan PPh WP orang Pribadi Formulir 1770 Tahun Pajak 2018

1 PAJAK PENGHASILAN Pajak yang Pajak yang di- Pajak yang

terutang potong/dipungut dibayar sendiri
( Rp ) pihak ketiga ( Rp ) ( Rp )

I. Penghasilan Netto Th. 2017 Rp ………………….. …………. …………. ………….

Penghasilan kena pajak Th. 2016 Rp…………… ( DAFTAR GAJI TERLAMPIR )
Pajak penghasilan Th. 2015 …………. …………. ………….
Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya :
a. Tahun Pajak 2014 …………. …………. ………….
b. Tahun Pajak 2013 …………. …………. ………….
c. Tahun Pajak 2012 …………. …………. ………….
d. Tahun Pajak 2011 …………. …………. ………….

II. PAJAK BUMI DAN BANGUNAN : ** )

Pajak yang Pajak yang

No SPPT / SKP Nomor TahunAtas Nama Keterangan terutang telah dibayar
( Rp ) (Rp )
1 2 3 4 5 6 7 8

1. ( TERLAMPIR ) ………………

2. ………… …………………. ……..

……………… ……………… …………… ………….

3. ………… …………………. ……..

……………… ……………… …………… ………….

4. ………… …………………. ……..

……………… ……………… …………… ………….

5. ………… …………………. ……..

……………… ……………… …………… ………….

Catatan : Tembilahan, Agustus 2018

* ) Coret yang tidak perlu
** ) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi Yang Melaporkan
dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini

drg. IWID PRIHARTONO

NIP. 19790320 200903 1 004

KPU. 34 - 96