DINAS/INSTANSI CONTOH PENGISIAN LP2P

…………...…………………
SIFAT RAHASIA LAPORAN PAJAK-PAJAK PRIBADI (LP2P)

TAHUN 2013

1. Nama lengkap/NIP : BAMBANG / 19650203 199701 1 012 NPWP : 98.765.432.1.987.654

2. Pangkat : Penata Muda ; III/a Mulai tanggal : 1 April 2010
3. Jabatan : Staf Mulai tanggal : 1 Oktober 2011
4. Unit Kerja : BKD Kab. Kendal
5. Alamat : :
- Kantor : Jl. Soekarno Hatta 193 Kendal Kode Pos 5 1 3 1 3
- Rumah : Jl. Soekarno Hatta 198 Kendal Kode Pos 5 1 3 1 3
6. Status : Kawin/Tidak kawin *)
7. Nama isteri/suami*) : Melati Pekerjaan : Wiraswasta

I. Pajak Penghasilan
Pajak Yang Pajak yang di- Pajak yang
No URAIAN Terutang potong/dipungut dibayar sendiri
(Rp) pihak ketiga (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Penghasilan Neto Th. 2012 Rp 55.683.339
2. Penghasilan Kena Pajak Th 2012 Rp 35.883.339 Rp. 1.685.272 Rp. 1.685.272 Rp. 1.175.000
3. Pajak Penghasilan 4 tahun sebelumnya:
a. Tahun Pajak 2011 > (masing-masing (masing-masing kolom (dari jumlah total
b. Tahun Pajak 2010 > kolom di isi dgn PPH di isi dgn PPH 21 yg pajak PBB & pajak
21 terutang sesuai dipotong sesuai dgn kendaraan bermotor
c. Tahun Pajak 2009 > dgn thn yg ada thn yg ada dalam yang dibayar setiap
d. Tahun Pajak 2008 > dalam kolom) kolom) tahunnya)

II. Pajak Bumi dan Bangunan: **)

No SPPT Nomor Objek Pajak Tahun Atas Nama Keterangan Pajak yang Pajak yang telah
SKP terutang (Rp) dibayar (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. SPPT 34.01.000.001.001.0123.0 2011 Bambang Atas nama Rp. 10.000 Rp. 10.000
…………… …………………………… …………… ………………….. sendiri …………………. …………………
2. SPPT 34.01.002.002.002.0567.0 2005 Saputro Masih atas Rp. 15.000 Rp. 15.000
……….. …………………………….. …………… ………………….. nama ortu …………………. …………………
3. ……… ……………………………. …………… ………………….. …………….. …………………. …………………
…………………………………………….…………… ………………….. …………….. …………………. …………………

III. Pajak Kendaraan Bermotor dan Kendaraan di Atas Air: **)

No Jenis Nomor Tahun Tahun Atas Nama Pajak yang telah Keterangan
Kendaraan Polisi Pembuatan Perolehan dibayar (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. Roda dua H 2345 DD 2011 2011 Bambang Rp. 150.000 atas nama
2. …………….. ………………… ……………… …………….. ……………………… ……………………. sendiri
Roda empat H 1234 AD 2004 2010 Muhammad Rp. 1.000.000 belum balik
…………….. ………………… ……………… …………….. ……………………… ……………………. nama
3. …………….. ………………… ……………… …………….. ……………………… ……………………. …………………
…………….. ………………… ……………… …………….. ……………………… ……………………. …………………

Catatan: *) Coret yang tidak perlu

**) Dalam hal ruangan ini tidak mencukupi, dapat Kendal, ………Januari 2014
dibuat lampiran tersendiri sesuai bentuk ini. yang melaporkan
Dan mohon melampirkan foto copy bukti pembayaran
SPPT PBB dan Kendaraan bermotor.

BAMBANG
Dari Form Dari Form Dari Form Dari Form NIP. 19650203 199701 1 012
1721-A2, No. 1721-A2, No. 1721-A2, No. 1721-A2, No.
Urut 15 Urut 17 Urut 18 Urut 19
Lampiran I-B Lampiran I-B Lampiran I-B Lampiran I-B
SPT SPT SPT SPT