,#

gflBank Jateng Form ATM - 04

I 0 I I l I I

DATA PEMEGANG KARTU ATM EPD CARD

NAMA LENGKAP

TEMPAT LAHIR

NOMOR IDENTITAS : KTP / SIM / PASPOR ...

-)
TANGGAL m
ALAMAT RUMAH

KODE POS

TELEPON HP

NOMOR KARTU ATM I

Dengan ini saya mohon Bank dapat memberi Kartu ATM BPD Card pengganti / Kartu baru, karena Kartu lama saya,

Dan saya bersedia mengganti biaya administrasi atas penggantian kartu tersebut sesuai dengan yang ditetapkan oleh Bank
serta persyaratan lainnya.

NAI\4AYANG DIKEHENDAKI DI KARTU

l', I

Catatan
Kartu hilang harap diserahkan surat kehilangan dari kepolisian setempat.
.:.
Kanu'ilb.ak,harapKartu.-lama,dikbmbalikan.,,..::i,:-:,':,: '
::, :' .

Petugas Bank, Pemegang Kartu,

(
) ..)

-)
Coret yang tidak perlu