FORMULIR ISIAN PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1 YANG DINILAI
a. Nama : NURMA EMMDES,S.Pd
b. NIP : 19781204 200604 2 011
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata TK. I / III.d
d. Jabatan : Guru Muda

e. Unit Kerja : MTsN 1 Kab Kep Mentawai

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : NAZIPUL IMAN, S.Ag, M.Pd.I
b. NIP : 196909111995031001
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina / IV.a
d. Jabatan : Kepala MTsN 1 Kab Kep Mentawai

e. Unit Kerja : MTsN 1 Kab Kep Mentawai

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama : H. M A S D A N , S. Ag, MA
b. NIP : 19721007 200003 1 003
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina TK. I / IV/b
d. Jabatan : Kepala Kantor

e. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kab. Kep. Mentawai

4 WAKTU
a. Lokasi : Tuapejat
b. Jangka Waktu Penilaian : Januari s.d. Desember 2021
c. Tanggal SKP : 03 Januari 2021
d. Tanggal Penilaian SKP : 31 Desember 2021
e. Penailaian Prestasi Kerja PNS
1. Dibuat Pejabat Penilai : 31 Desember 2021
2. Diterima PNS yang Dinilai : 03 Januari 2022
3. Diterima Atasan Pejabat Penilai : 04 Januari 2022

5 UNSUR YANG DINILAI

A. SASARAN KERJA PEGAWAI PNS (SKP)

NO TUGAS POKOK TARGET REALISASI

1 UNSUR UTAMA Angka Kredit : 19.500 Kum Angka Kredit : 19.500 Kum
1 Merencanakan dan melaksanakan Kuantitas/ Output : 1 Lap Kinerja Kuantitas/ Output : 1 Lap Kinerja
pembelajaran, mengevaluasi dan
1 menilai hasil pembelajaran, Kualitas/ Mutu : 100 Kualitas / Mutu : 90
1 menganalisis hasil pembelajaran, Waktu : 2 Semeseter Waktu : 2 Semeseter
1 melaksanakan tindak lanjut hasil Biaya : Biaya :
penilaian pembelajaran
1
2 Melaksanakan Pengembangan Angka Kredit : 1.000 Kum Angka Kredit : 1.000 Kum
2 Diri : Mengikuti Diklat Fungsional Kuantitas/ Output : 1 Lap Kuantitas/ Output : 1 Lap
Guru
 Melaksanakan Pengembangan
Diri : Mengikuti Diklat Fungsional
Guru
2 Kualitas/ Mutu : 100 Kualitas / Mutu : 90
2 Waktu : 2 Semester Waktu : 2 Semester
2 Biaya : Biaya :
2
3 Melaksanakan Publikasi Ilmiah : Angka Kredit : 2.000 Kum Angka Kredit : 2.000 Kum
3 Membuat Makalah Pendidikan Kuantitas/ Output : 1 Makalah Kuantitas/ Output : 1 Makalah
3 Kualitas/ Mutu : 100 Kualitas / Mutu : 90
3 Waktu : 1 Tahun Waktu : 1 Tahun
3 Biaya : Biaya :
3
4 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum
4 Kuantitas/ Output : Lap Kinerja Kuantitas/ Output : Lap Kinerja
4 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
4 Waktu : Semeseter Waktu : Semeseter
4 Biaya : Biaya :
4
5 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum
5 Kuantitas/ Output : Laporan Kuantitas/ Output : Laporan
5 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
5 Waktu : Semeseter Waktu : Semeseter
5 Biaya : Biaya :
5
6 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum
6 Kuantitas/ Output : Laporan Kuantitas/ Output : Laporan
6 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
6 Waktu : Semeseter Waktu : Semeseter
6 Biaya : Biaya :
6
7 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum
7 Kuantitas/ Output : Kali Kuantitas/ Output : Kali
7 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
7 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
7 Biaya : Biaya :
7
8 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum
8 Kuantitas/ Output : Keg Kuantitas/ Output : Keg
8 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
8 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
8 Biaya : Biaya :
8
9 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum
9 Kuantitas/ Output : Keg Kuantitas/ Output : Keg
9 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
9 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
9 Biaya : Biaya :
9
10 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum
10 Kuantitas/ Output : Kali Kuantitas/ Output : Kali
10 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
10 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
10 Biaya : Biaya :
10
11 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum
11 Kuantitas/ Output : Kali Kuantitas/ Output : Kali
11 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
11 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
11 Biaya : Biaya :
11
12 Angka Kredit : KUM Angka Kredit : KUM
12 Kuantitas/ Output : Sistem Kuantitas/ Output : Sistem
12 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
12 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
12 Biaya : Biaya :
12
13 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum
13 Kuantitas/ Output : Program Kuantitas/ Output : Program
13 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
13 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
13 Biaya : Biaya :
13
14 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum
14 Kuantitas/ Output : Sistem Kuantitas/ Output : Sistem
14 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
14 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
14 Biaya : Biaya :
14
15 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum
15 Kuantitas/ Output : Sistem Kuantitas/ Output : Sistem
15 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
15 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
15 Biaya : Biaya :
15
16 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum
16 Kuantitas/ Output : Program Kuantitas/ Output : Program
16 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
16 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
16 Biaya : Biaya :
16
17 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum
17 Kuantitas/ Output : Program Kuantitas/ Output : Program
17 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
17 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
17 Biaya : Biaya :
17
18 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum
18 Kuantitas/ Output : Program Kuantitas/ Output : Program
18 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
18 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
18 Biaya : Biaya :
18
19 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum
19 Kuantitas/ Output : Algoritma Kuantitas/ Output : Algoritma
19 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
19 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
19 Biaya : Biaya :
19
20 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum
20 Kuantitas/ Output : Rancangan Kuantitas/ Output : Rancangan
20 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
20 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
20 Biaya : Biaya :
20 3
21 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum
21 Kuantitas/ Output : Rancangan Kuantitas/ Output : Rancangan
21 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
21 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
21 Biaya : Biaya :
21
22 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum
22 Kuantitas/ Output : Dokumen Kuantitas/ Output : Dokumen
22 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
22 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
22 Biaya : Biaya :
22
23 Angka Kredit : Kum Angka Kredit : Kum
23 Kuantitas/ Output : Kali Kuantitas/ Output : Kali
23 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
23 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
23 Biaya : Biaya :
23
24 Angka Kredit : Angka Kredit :
24 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
24 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
24 Waktu : Waktu :
24 Biaya : Biaya :
24
25 Angka Kredit : Angka Kredit :
25 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
25 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
25 Waktu : Waktu :
25 Biaya : Biaya :
25
26 Angka Kredit : Angka Kredit :
26 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
26 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
26 Waktu : Waktu :
26 Biaya : Biaya :
26
27 Angka Kredit : Angka Kredit :
27 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
27 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
27 Waktu : Waktu :
27 Biaya : Biaya :
27
28 Angka Kredit : Angka Kredit :
28 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
28 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
28 Waktu : Waktu :
28 Biaya : Biaya :
28
29 Angka Kredit : Angka Kredit :
29 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
29 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
29 Waktu : Waktu :
29 Biaya : Biaya :
29
30 Angka Kredit : Angka Kredit :
30 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
30 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
30 Waktu : Waktu :
30 Biaya : Biaya :
30
31 Angka Kredit : Angka Kredit :
31 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
31 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
31 Waktu : Waktu :
31 Biaya : Biaya :
31
32 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000
32 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
32 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
32 Waktu : Waktu :
32 Biaya : Biaya :
32
33 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000
33 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
33 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
33 Waktu : Waktu :
33 Biaya : Biaya :
33
34 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000
34 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
34 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
34 Waktu : Waktu :
34 Biaya : Biaya :
34
35 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000
35 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
35 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
35 Waktu : Waktu :
35 Biaya : Biaya :
35
36 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000
36 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
36 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
36 Waktu : Waktu :
36 Biaya : Biaya :
36
37 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000
37 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
37 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
37 Waktu : Waktu :
37 Biaya : Biaya :
37
38 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000
38 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
38 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
38 Waktu : Waktu :
38 Biaya : Biaya :
38
39 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000
39 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
39 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
39 Waktu : Waktu :
39 Biaya : Biaya :
39
40 Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000
40 Kuantitas/ Output : Kuantitas/ Output :
40 Kualitas/ Mutu : Kualitas / Mutu :
40 Waktu : Waktu :
40 Biaya : Biaya :
40 0

NO NO DAN TGL SUKET TUGAS TAMBAHAN JUMLAH

1

NO KREATIVITAS PENANDATANGAN
1

B. PERILAKU KERJA
NO PERILAKU KERJA NILAI KETERANGAN

1 Orientasi Pelayanan 83 Baik

2 Integritas 82 Baik

3 Komitmen 83 Baik

4 Disiplin 83 Baik

5 Kerjasama 83 Baik

6 Kepemimpinan -
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama NAZIPUL IMAN, S.Ag, M.Pd.I 1 Nama NURMA EMMDES,S.Pd

2 NIP 196909111995031001 2 NIP 19781204 200604 2 011

3 Pangkat/ Gol. Ruang Pembina / IV.a 3 Pangkat/ Gol. Ruan Penata TK. I / III.d

Kepala MTsN 1 Kab Kep

4 Jabatan 4 Jabatan Guru Muda
Mentawai

5 Unit Kerja MTsN 1 Kab Kep Mentawai 5 Unit Kerja MTsN 1 Kab Kep Mentawai

TARGET
ANGKA
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN KUAL/
KREDIT KUANT/ OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

1 19.500 1 Lap Kinerja 100 2 Semeseter -

UNSUR UTAMA
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran,
mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran,
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak
lanjut hasil penilaian pembelajaran

Melaksanakan Pengembangan Diri : Mengikuti Diklat

2 1.000 1 Lap 100 2 Semester -
Fungsional Guru

Melaksanakan Publikasi Ilmiah : Membuat Makalah

3 2.000 1 Makalah 100 1 Tahun -
Pendidikan

Tuapejat, 03 Januari 2021

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

( NAZIPUL IMAN, S.Ag, M.Pd.I ) ( NURMA EMMDES,S.Pd )

NIP. 196909111995031001 NIP.19781204 200604 2 011
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka waktu Penilaian : Januari 2021 sd 31 Desember 2021
TARGET REALISASI NILAI
PENGHI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK Kual/ AK Kual/ TUNGAN
CAPAIAN
Kuant/ Output Mutu
Waktu Biaya Kuant/ Output Mutu
Waktu SKP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 14
1
UNSUR UTAMA
Merencanakan dan melaksanakan
pembelajaran, mengevaluasi dan
menilai hasil pembelajaran, 19.500 1 Lap Kinerja 100 2 Semeseter - 19.500 1 Lap Kinerja 90 2 Semeseter 266.00 88.67
menganalisis hasil pembelajaran,
melaksanakan tindak lanjut hasil
penilaian pembelajaran

Melaksanakan Pengembangan Diri :

2 1.000 1 Lap 100 2 Semester - 1.000 1 Lap 90 2 Semester 266.00 88.67
Mengikuti Diklat Fungsional Guru

Melaksanakan Publikasi Ilmiah :

3 2.000 1 Makalah 100 1 Tahun - 2.000 1 Makalah 90 1 Tahun 266.00 88.67
Membuat Makalah Pendidikan

JUMLAH 22.500 22.500 266.00

II. Tugas Tambahan dan Kreativitas/
1 Unsur Penunjang :
1 a. Tugas Tambahan 0.00
1 b. Kreatvitas 0.00
1 88.67
NILAI CAPAIAN SKP
1 Baik

Tuapejat, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai

TASLIM, S.H
NIP. 197705102002121005
 ###
FORMULIR PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s.d. Desember 2021
1 YANG DINILAI
a. Nama NURMA EMMDES,S.Pd
b. NIP 19781204 200604 2 011
c. Pangkat/ Gol. Ruang Penata TK. I / III.d
d. Jabatan Guru Muda
e. Unit Kerja MTsN 1 Kab Kep Mentawai
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama TASLIM, S.H
b. NIP 197705102002121005
c. Pangkat/ Gol. Ruang Penata Tk. I / III.d
d. Jabatan Kepala Seksi Pendidikan Islam
e. Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kab Kep Mentawai
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama H. MASDAN, S.Ag, MA
b. NIP 19721007 200003 1 003
c. Pangkat/ Gol. Ruang Pembina TK. I / IV/b
d. Jabatan Kepala Kantor
e. Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kab. Kep. Mentawai
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 88.67 x 60 % 53.20

b. Perilaku 1 Orientasi Pelayanan 83 Baik

Kerja
2 Integritas 82 Baik

3 Komitmen 83 Baik

4 Disiplin 83 Baik
5 Kerjasama 83 Baik
6 Kepemimpinan 0 -
7 Jumlah 414 -
8 Nilai rata-rata 82.8 -
9 Nilai Perilaku Kerja 82.80 x 40 % 33.12
86.32
Nilai Prestasi Kerja
Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal , ..............................................
 6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ...........................................

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ...........................................

8 REKOMENDASI

9 DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2021

PEJABAT PENILAI

( TASLIM, S.H )
NIP. 197705102002121005

10 DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2022

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

( NURMA EMMDES,S.Pd )
NIP. 19781204 200604 2 011
11 DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2022
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

( H. MASDAN, S.Ag, MA )
NIP. 19721007 200003 1 003
###