FORMULIR ISIAN PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1 YANG DINILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/ Gol. Ruang :
d. Jabatan :

e. Unit Kerja :

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/ Gol. Ruang :
d. Jabatan :

e. Unit Kerja :

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama : Drs. H. Kiflin, M.Pd.I
b. NIP : 196610111992031003
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina Tk.I, IV/b
d. Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Palu

e. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kota Palu

4 WAKTU
a. Lokasi : Palu Barat
b. Jangka Waktu Penilaian : Januari s.d. Desember 2014
c. Tanggal SKP : 02 Januari 2014
d. Tanggal Penilaian SKP : 01 Januari 2015
e. Penailaian Prestasi Kerja PNS
1. Dibuat Pejabat Penilai : 03 Januari 2015
2. Diterima PNS yang Dinilai : 04 Januari 2015
3. Diterima Atasan Pejabat Penilai : 05 Januari 2015

5 UNSUR YANG DINILAI

A. SASARAN KERJA PEGAWAI PNS (SKP)

NO TUGAS POKOK TARGET REALISASI

1 Angka Kredit : Angka Kredit :

1 Kuantitas/ Output : Laporan Kuantitas/ Output : Laporan
1 Kualitas/ Mutu : % Kualitas / Mutu : %
1 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
1 Biaya : Biaya :
1
2 Angka Kredit : Angka Kredit :
2 Kuantitas/ Output : laporan Kuantitas/ Output : laporan
2 Kualitas/ Mutu : % Kualitas / Mutu : %
2 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
2 Biaya : Biaya :
2
3 Angka Kredit : Angka Kredit :
3 Kuantitas/ Output : SK Kuantitas/ Output : SK
3 Kualitas/ Mutu : % Kualitas / Mutu : %
3 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
3 Biaya : Biaya :
3
4 Angka Kredit : Angka Kredit :
4 Kuantitas/ Output : laporan Kuantitas/ Output : laporan
4 Kualitas/ Mutu : % Kualitas / Mutu : %
4 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
4 Biaya : Biaya :
4
5 Angka Kredit : Angka Kredit :
5 Kuantitas/ Output : laporan Kuantitas/ Output : laporan
5 Kualitas/ Mutu : % Kualitas / Mutu : %
5 Waktu : Bulan Waktu : Bulan
5 Biaya : Biaya :
5

NO TUGAS TAMBAHAN JUMLAH

1

NO KREATIVITAS PENANDATANGAN
1

B. PERILAKU KERJA
NO PERILAKU KERJA NILAI KETERANGAN

1 Orientasi Pelayanan -

2 Integritas -

3 Komitmen -

4 Disiplin -

5 Kerjasama -

6 Kepemimpinan -
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama 1 Nama

2 NIP 2 NIP

3 Pangkat/ Gol. Ruang 3 Pangkat/ Gol. Ruang

4 Jabatan 4 Jabatan

5 Unit Kerja 5 Unit Kerja

TARGET
ANGKA
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN KUAL/
KREDIT KUANT/ OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

1 0.00 Laporan Bulan -

2 0.00 laporan Bulan -

3 0.00 SK Bulan -

4 0.00 laporan Bulan -

5 0.00 laporan Bulan -

Palu Barat, 02 Januari 2014

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

( 0 ) ( 0 )
NIP. 0 NIP.0
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

TARGET REALISASI NILAI

PENGHI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK Kual/ AK Kual/ TUNGAN
CAPAIAN
Kuant/ Output Mutu
Waktu Biaya Kuant/ Output Mutu
Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1

0.00 Laporan % Bulan - 0.00 Laporan % Bulan - 0.00 0.00

0.00 laporan % Bulan - 0.00 laporan % Bulan - 0.00 0.00

0.00 SK % Bulan - 0.00 SK % Bulan - 0.00 0.00

0.00 laporan % Bulan - 0.00 laporan % Bulan - 0.00 0.00

5
0.00 laporan % Bulan - 0.00 laporan % Bulan - 0.00 0.00

II. Tugas Tambahan dan Kreativitas/

1 Unsur Penunjang :

1 a. Tugas Tambahan 0.00

4
5

1 b. Kreatvitas 0.00

1 0.00
NILAI CAPAIAN SKP
1 Buruk

Palu Barat, 01 Januari 2015

Pejabat Penilai

( 0 )
NIP. 0
 ###
FORMULIR PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s.d. Desember 2014
1 YANG DINILAI

a. Nama

b. NIP

c. Pangkat/ Gol. Ruang

d. Jabatan

e. Unit Kerja

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama

b. NIP

c. Pangkat/ Gol. Ruang

d. Jabatan

e. Unit Kerja

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama Drs. H. Kiflin, M.Pd.I

b. NIP 196610111992031003

c. Pangkat/ Gol. Ruang Pembina Tk.I, IV/b

d. Jabatan Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Palu

e. Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kota Palu

4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 0.00 x 60 % 0.00

b. Perilaku 1 Orientasi Pelayanan --

Kerja
2 Integritas --

3 Komitmen --

4 Disiplin --

5 Kerjasama --
6 Kepemimpinan --

7 Jumlah - -

8 Nilai rata-rata 0 -

9 Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40 % 0.00

0.00
Nilai Prestasi Kerja
Buruk
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal , ..............................................

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

 Tanggal, ...........................................

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ...........................................

8 REKOMENDASI

Dapat dipromosikan

9 DIBUAT TANGGAL, 03 Januari 2015

PEJABAT PENILAI

( 0 )

NIP. 0

10 DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2015

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

( 0 )

NIP. 0

11 DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

( Drs. H. Kiflin, M.Pd.I )

NIP. 196610111992031003
###