FORMULIR ISIAN PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1 YANG DINILAI
a. Nama : MARYUNI, SE
b. NIP : 198304282009012015
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda / III.a
d. Jabatan : Pengolah Bahan Administrasi Kepenghuluan
e. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kota Jakarta Pusat

2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : H. MAS'UD, S.AG
b. NIP : 196401021990031008
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina / IV.a
d. Jabatan : Kepala Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan Menteng
e. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kota Jakarta Pusat

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama : DRS. H. WAHYUDIN, M.Pd
b. NIP : 196305101987031001
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina Tk.1 / IV.b
d. Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Jakarta Pusat
e. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kota Jakarta Pusat

4 WAKTU
a. Lokasi : Jakarta
b. Jangka Waktu Penilaian : Januari s.d. Desember 2018
c. Tanggal SKP : 03 Januari 2018
d. Tanggal Penilaian SKP : 31 Desember 2018
e. Penailaian Prestasi Kerja PNS
1. Dibuat Pejabat Penilai : 31 Desember 2018
2. Diterima PNS yang Dinilai : 04 Januari 2019
3. Diterima Atasan Pejabat Penilai : 08 Januari 2019

5 UNSUR YANG DINILAI

A. SASARAN KERJA PEGAWAI PNS (SKP)

NO TUGAS POKOK TARGET REALISASI

1 Mengumpulkan Berkas Pernikahan Angka Kredit : Kum Angka Kredit : 0.000 Kum
1 dari Petugas Pelaksana Pernikahan Kuantitas/ Output : 840 Kegiatan Kuantitas/ Output : 1010 Kegiatan
(Kepala KUA / Penghulu)
1 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 100 %
1 Waktu : 12 Bulan Waktu : 9 Bulan
1 Biaya : Biaya :
1
2 Menyusun Berkas Pernikahan Angka Kredit : Kum Angka Kredit : 0.000 Kum
2 berdasarkan Hari, Tanggal dan Jam Kuantitas/ Output : 840 Kegiatan Kuantitas/ Output : 1010 Kegiatan
Pernikahan
2 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 100 %
2 Waktu : 12 Bulan Waktu : 9 Bulan
2 Biaya : Biaya :
2
3 Pencatatan Data Pernikahan Angka Kredit : Kum Angka Kredit : 0.000 Kum
3 meliputi Hari, Tanggal, Jam, Nama Kuantitas/ Output : 840 Kegiatan Kuantitas/ Output : 1010 Kegiatan
Petugas Pernikahan, Nama Catin,
3 dan Tempat Pelaksanaan pada Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 100 %
3 Buku Kendali Register Waktu : 12 Bulan Waktu : 9 Bulan
3 Biaya : Biaya :
3
4 Pencatatan Nomer Register pada Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000
4 Berkas Pernikahan Kuantitas/ Output : 840 Berkas Kuantitas/ Output : 1010 Berkas
4 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 100 %
4 Waktu : 12 Bulan Waktu : 9 Bulan
4 Biaya : Biaya :
4
5 Mencatat Pengeluaran Buku Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000
5 Kutipan Akta Nikah (model NA) Kuantitas/ Output : 840 Kegiatan Kuantitas/ Output : 1245 Kegiatan
5 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 100 %
5 Waktu : 12 Bulan Waktu : 9 Bulan
5 Biaya : Biaya :
5
6 Input data NR dalam model NB Angka Kredit : Angka Kredit : 0.000
6 pada Aplikasi SIMKAH Kuantitas/ Output : 840 Data Kuantitas/ Output : 1245 Data
6 Kualitas/ Mutu : 100 % Kualitas / Mutu : 100 %
6 Waktu : 12 Bulan Waktu : 9 Bulan
6 Biaya : Biaya :
6
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama H. MAS'UD, S.AG 1 Nama MARYUNI, SE

2 NIP 196401021990031008 2 NIP 198304282009012015

3 Pangkat/ Gol. Ruang Pembina / IV.a 3 Pangkat/ Gol. Ruang Penata Muda / III.a

Kepala Kantor Urusan Agama (KUA) Pengolah Bahan Administrasi

4 Jabatan 4 Jabatan
Kecamatan Menteng Kepenghuluan

Kantor Kementerian Agama Kota Jakarta Kantor Kementerian Agama Kota Jakarta
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
Pusat Pusat

TARGET
ANGKA
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN KUAL/
KREDIT KUANT/ OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

1 Mengumpulkan Berkas Pernikahan dari Petugas Pelaksana 0.00 840 Kegiatan 100 % 12 Bulan -
Pernikahan (Kepala KUA / Penghulu)

2 Menyusun Berkas Pernikahan berdasarkan Hari, Tanggal dan 0.00 840 Kegiatan 100 % 12 Bulan -
Jam Pernikahan

3 Pencatatan Data Pernikahan meliputi Hari, Tanggal, Jam, Nama 0.00 840 Kegiatan 100 % 12 Bulan -
Petugas Pernikahan, Nama Catin, dan Tempat Pelaksanaan
pada Buku Kendali Register

4 Pencatatan Nomer Register pada Berkas Pernikahan 0.00 840 Berkas 100 % 12 Bulan -

5 Mencatat Pengeluaran Buku Kutipan Akta Nikah (model NA) 0.00 840 Kegiatan 100 % 12 Bulan -

6 Input data NR dalam model NB pada Aplikasi SIMKAH 0.00 840 Data 100 % 12 Bulan -

7 Input data NR dalam model N pada Aplikasi SIMKAH 0.00 840 Data 100 % 12 Bulan -

8 Menulis Buku Duplikat Kutipan Akta Nikah (model ND) 0.00 30 Buku 100 % 12 Bulan -

9 Membuat Laporan Buku Stock NR bulanan 0.00 12 Laporan 100 % 12 Bulan -

Jakarta, 03 Januari 2018

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

( H. MAS'UD, S.AG ) ( MARYUNI, SE )

NIP. 196401021990031008 NIP.198304282009012015
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

TARGET REALISASI NILAI

PENGHI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK Kual/ AK Kual/ TUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Mutu
Waktu Biaya Kuant/ Output Mutu
Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Mengumpulkan Berkas Pernikahan
dari Petugas Pelaksana Pernikahan
(Kepala KUA / Penghulu) 0.00 840 Kegiatan 100 % 12 Bulan - 0.00 1,010 Kegiatan 100 % 9 Bulan - 295.24 98.41

2 Menyusun Berkas Pernikahan

berdasarkan Hari, Tanggal dan Jam
Pernikahan 0.00 840 Kegiatan 100 % 12 Bulan - 0.00 1,010 Kegiatan 100 % 9 Bulan - 295.24 98.41

3 Pencatatan Data Pernikahan meliputi

Hari, Tanggal, Jam, Nama Petugas
Pernikahan, Nama Catin, dan Tempat 0.00 840 Kegiatan 100 % 12 Bulan - 0.00 1,010 Kegiatan 100 % 9 Bulan - 295.24 98.41
Pelaksanaan pada Buku Kendali
Register

4 Pencatatan Nomer Register pada

Berkas Pernikahan
0.00 840 Berkas 100 % 12 Bulan - 0.00 1,010 Berkas 100 % 9 Bulan - 295.24 98.41

5 Mencatat Pengeluaran Buku Kutipan

Akta Nikah (model NA)
0.00 840 Kegiatan 100 % 12 Bulan - 0.00 1,245 Kegiatan 100 % 9 Bulan - 323.21 107.74

6 Input data NR dalam model NB pada

Aplikasi SIMKAH
0.00 840 Data 100 % 12 Bulan - 0.00 1,245 Data 100 % 9 Bulan - 323.21 107.74

7 Input data NR dalam model N pada

Aplikasi SIMKAH
0.00 840 Data 100 % 12 Bulan - 0.00 1,245 Data 100 % 9 Bulan - 323.21 107.74

8 Menulis Buku Duplikat Kutipan Akta

Nikah (model ND)
0.00 30 Buku 100 % 12 Bulan - 0.00 15 Buku 100 % 9 Bulan - 225.00 75.00
9 Membuat Laporan Buku Stock NR
bulanan
0.00 12 Laporan 100 % 12 Bulan - 0.00 9 Laporan 100 % 9 Bulan - 250.00 83.33

II. Tugas Tambahan dan Kreativitas/

1 Unsur Penunjang :

1 a. Tugas Tambahan 0.00

1 b. Kreatvitas 0.00

JUMLAH 875.20

1 97.24
NILAI CAPAIAN SKP
Sangat
1
Baik

Jakarta, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai

( H. MAS'UD, S.AG )
NIP. 196401021990031008
 ###
FORMULIR PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s.d. Desember 2018
1 YANG DINILAI

a. Nama MARYUNI, SE

b. NIP 198304282009012015

c. Pangkat/ Gol. Ruang Penata Muda / III.a

d. Jabatan Pengolah Bahan Administrasi Kepenghuluan

e. Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kota Jakarta Pusat

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama H. MAS'UD, S.AG

b. NIP 196401021990031008

c. Pangkat/ Gol. Ruang Pembina / IV.a

Kepala Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan
d. Jabatan
Menteng

e. Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kota Jakarta Pusat

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama DRS. H. WAHYUDIN, M.Pd

b. NIP 196305101987031001

c. Pangkat/ Gol. Ruang Pembina Tk.1 / IV.b

Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Jakarta
d. Jabatan
Pusat

e. Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kota Jakarta Pusat

4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 97.24 x 60 % 58.35

b. Perilaku 1 Orientasi Pelayanan 81 Baik

Kerja
2 Integritas 78 Baik

3 Komitmen 78 Baik

4 Disiplin 78 Baik

5 Kerjasama 79 Baik
6 Kepemimpinan 0 -

7 Jumlah 394 -

8 Nilai rata-rata 78.8 -

9 Nilai Perilaku Kerja 78.80 x 40 % 31.52

89.87
Nilai Prestasi Kerja
Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal , ..............................................
 6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ...........................................

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ...........................................

8 REKOMENDASI

Dapat dipromosikan

9 DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2018

PEJABAT PENILAI

( H. MAS'UD, S.AG )

NIP. 196401021990031008

10 DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2019

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

( MARYUNI, SE )

NIP. 198304282009012015

11 DITERIMA TANGGAL, 08 Januari 2019

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

( DRS. H. WAHYUDIN, M.Pd )

NIP. 196305101987031001
###
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA ADM JAKARTA PUSAT

Nama : MARYUNI, SE
NIP : 198304282009012015

NO Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf Pejabat Penilai

1 2 3 4
1 Januari s.d. Penilaian SKP sampai akhir Desember 2017 = 82.22
Desember 2018 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah sebagai
berikut :
Kepala Kantor Urusan Agama
Orientasi Pelayanan = 81 Baik Kecamatan Menteng Jakarta Pusat

Integritas = 78 Baik

Komitmen = 78 Baik

Disiplin = 78 Baik

Kerjasama = 79 Baik ( H. MAS'UD, S.AG )

Kepemimpinan = - - NIP. 196401021990031008

Jumlah = 394

Nilai Rata-rata = 78.8 Baik

 ###
FORMULIR PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s.d Desember 2016
1 YANG DINILAI

a. Nama MARYUNI, SE

b. NIP 198304282009012015

c. Pangkat/ Gol. Ruang Penata Muda / III.a

d. Jabatan Pengolah Bahan Administrasi Kepenghuluan

e. Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kota Jakarta Pusat

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama H. MAS'UD, S.AG

b. NIP 196401021990031008

c. Pangkat/ Gol. Ruang Pembina / IV.a

Kepala Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan
d. Jabatan
Menteng

e. Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kota Jakarta Pusat

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama DRS. H. WAHYUDIN, M.Pd

b. NIP 196305101987031001

c. Pangkat/ Gol. Ruang Pembina Tk.1 / IV.b

Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Jakarta
d. Jabatan
Pusat

e. Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kota Jakarta Pusat

4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS (SKP) 79.64 x 60 % 47.78

b. Perilaku 1 Orientasi Pelayanan 81.00 Baik

Kerja
2 Integritas 78.00 Baik

3 Komitmen 78.00 Baik

4 Disiplin 78.00 Baik

5 Kerjasama 78.50 Baik

6 Kepemimpinan 0.00 -

7 Jumlah 393.50 -

8 Nilai rata-rata 78.70 -

9 Nilai Perilaku Kerja 78.70 x 40 % 31.48

79.26
Nilai Prestasi Kerja
Baik
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal , ..............................................
 6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ...........................................

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ...........................................

8 REKOMENDASI

Dapat dipromosikan

9 DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2018

PEJABAT PENILAI

( H. MAS'UD, S.AG )

NIP. 196401021990031008

10 DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2019

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

( MARYUNI, SE )

NIP. 198304282009012015

11 DITERIMA TANGGAL, 08 Januari 2019

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

( DRS. H. WAHYUDIN, M.Pd )

NIP. 196305101987031001
###
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA ADM JAKARTA PUSAT

Nama : MARYUNI, SE
NIP : 198304282009012015

NO Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf Pejabat Penilai

1 2 3 4
1 01 Januari s/d 31 Penilaian SKP sampai akhir Desember 2016 = 79.64
Desember 2016 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah sebagai
berikut :
Kepala Kantor Urusan Agama
Orientasi Pelayanan = 81.00 Baik Kecamatan Menteng Jakarta Pusat

Integritas = 78.00 Baik

Komitmen = 78.00 Baik

Disiplin = 78.00 Baik

Kerjasama = 78.50 Baik ( H. MAS'UD, S.AG )

Kepemimpinan = - - NIP. 196401021990031008

Jumlah = 393.50

Nilai Rata-rata = 78.70 Baik