REVIEW SKP JA
PENETAPAN SKP JF
HOME
PENILAIAN
PENILAIAN KINERJA UTAMA JPT
UNIT KERJA :
JANGKA WAKTU PENILAIAN :
1 YANG DINILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Organisasi :
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Organisasi :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Organisasi :
SASARAN KERJA PEGAWAI
197010121999031008
Pembina, IV/a
197008202001121003
LAI
196808171993121004
Kepala Dinas
NAMA INSTANSI :
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
(1) (2)
A. KINERJA UTAMA
1 A
2 A
3 A
4 A
1
RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI
PEJABAT PENGAWAS
Periode Penilaian:
Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Utara 1 Juli s/d 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINE
Rustam Effendy, SKM., M.P.H Nama :
197010121999031008 NIP :
Pembina, IV/a Pangkat/Gol Ruang :
B Kuantitas C
Kualitas C
Waktu C
B Kuantitas C
Kualitas C
Waktu C
B Kuantitas C
Kualitas C
Waktu C
B Kuantitas C
Kualitas C
Waktu C
Kuantitas
Kualitas
Waktu
B Kuantitas C
Kualitas
Waktu C
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Periode Penilaian:
1 Juli s/d 31 Desember 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
Lukas Sarapang, S.Si. Apt
197008202001121003
Pembina Tk. I, IV/b
(5) (6)
D E
C
D E
C
D E
D E
C
D E
D E
C
D E
C
D E
C
D E
C
D E
C
D E
C
D E
C
(5) (6)
C D E
C D E
REVIU RENC
HOME
NAMA INSTANSI :
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
(1) (2)
A. KINERJA UTAMA
1 A
2 A
3 A
4 A
1
2
REVIU RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI
PEJABAT PENGAWAS
B Kuantitas C
Kualitas C
Waktu C
B Kuantitas C
Kualitas C
Waktu C
B Kuantitas C
Kualitas C
Waktu C
B Kuantitas C
Kualitas C
Waktu C
Kuantitas
Kualitas
Waktu
B Kuantitas C
Kualitas
Waktu C
Kuantitas
Kualitas
Waktu
RJA PEGAWAI
S
PERIODE PENILAIAN
1 Juli s/d 31 Desember 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
Lukas Sarapang, S.Si. Apt
197008202001121003
Pembina Tk. I, IV/b
C D E Jenis Penyelarasan:
> Direct Cascading
> Non Direct Cascading
*(coret salah satu)
C D E
Catatan Perbaikan:
C D E
C D E
Jenis Penyelarasan:
> Direct Cascading
> Non Direct Cascading
*(coret salah satu)
C D E
Catatan Perbaikan:
C D E
C D E
Jenis Penyelarasan:
> Direct Cascading
> Non Direct Cascading
*(coret salah satu)
Jenis Penyelarasan:
> Direct Cascading
> Non Direct Cascading
*(coret salah satu)
C D E
Catatan Perbaikan:
C D E
C D E
Jenis Penyelarasan:
> Direct Cascading
> Non Direct Cascading
*(coret salah satu)
C D E
Catatan Perbaikan:
C D E
Jenis Penyelarasan:
> Direct Cascading
> Non Direct Cascading
*(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
C D E
C D E
Jepara, Juli 2021
Pengelola Kinerja,
NAMA INSTANSI :
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
(1) (2)
A. KINERJA UTAMA
1 A
2 A
3 A
4 A
2
Pegawai yang Dinilai;
Periode Penilaian:
Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Utara 1 Juli s/d 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINE
Rustam Effendy, SKM., M.P.H Nama :
197010121999031008 NIP :
Pembina, IV/a Pangkat/Gol Ruang :
B Kuantitas C
Kualitas C
Waktu C
B Kuantitas C
Kualitas C
Waktu C
B Kuantitas C
Kualitas C
Waktu C
B Kuantitas C
Kualitas C
Waktu C
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Kualitas
Kuantitas
Kualitas
Waktu
Jepara, J
Pegawai yang Dinilai; Pejabat Pen
(5) (6)
C 90 %
C 90 %
bulan
C 1 sejak
pengajuan
dari OPD
C 95 %
C 70 %
C 3 bulan
C 1 dokumen
selesai
C 80 %
C 3 bulan
C 24 PNS
C 70 %
C 6 bulan
(5) (6)
1 A B
2 A B
3 A B
4 A B
PENILAIAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
PEJABABAT PENGAWAS
KINERJA UTAMA
si Kalimantan Utara
AI YANG DINILAI
M.P.H Nama
NIP
Pangkat/Gol Ruang
gan, Kesehatan Kerja & Olahraga Jabatan
KUANTITAS C D E xx
KUALITAS C D E xx
WAKTU C D E xx
KUANTITAS C D E xx
KUALITAS C D E xx
WAKTU C D E xx
KUANTITAS C D E xx
KUALITAS C D E xx
WAKTU C D E xx
KUANTITAS C D E xx
KUALITAS C D E xx
WAKTU C D E xx
KUANTITAS
KUALITAS
WAKTU
PEGAWAI
S
Periode Penilaian:
1 Juli s/d 31 Desember 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
: Lukas Sarapang, S.Si. Apt
: 197008202001121003
: Pembina Tk. I, IV/b
: Kabid Kesehatan Masyarakat
#VALUE! #VALUE! D
N NORMAL #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! D
(13) (14)
DIRECT #VALUE!
DIRECT #VALUE!
DIRECT #VALUE!
DIRECT #VALUE!
DIRECT #VALUE!
55.0
TABEL KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA
Iki 1 Iki 2 Iki 3 IKI 4 IKI n Kategori Nilai
3.33 Kurang
3.00 Kurang
2.33 Kurang
HOME PENILAIAN SASARAN KI
PEJABAT PENG
KINERJA TAM
Kondisi
No Rencana Kinerja Indikator Individu Target
(N/K)
B. KINERJA TAMBAHAN
1 0 B x D N
ILAIAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
PEJABAT PENGAWAS
KINERJA TAMBAHAN
Periode Penilaian :
rovinsi Kalimantan Utara 1 Juli s/d 31 Desember 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : Lukas Sarapang, S.Si. Apt
NIP : 197008202001121003
Pangkat/Gol Ruang : Pembina Tk. I, IV/b
Kondisi Capaian
Realisasi Kategori Capaian Nilai Capaian IKI
(N/K) IKI
Sangat
NORMAL 0 1 0.0
Kurang
n Masyarakat
Nilai Tertimbang
(10)
0.00
0.000
HOME
PENILAIAN SASARAN KI
PEJABAT PENG
B. KINERJA TAMBAHAN
C. PERILAKU KERJA
Periode Penilaian:
Kategori
TARGET REALISASI Capaian IKI Nilai Capaian IKI
Capaian Iki
esember 2021
Utara
Nilai
Tertimbang
(9)
#VALUE!
0.00
#DIV/0!
(Buruk)
#VALUE!
Juli 2021
ilai Kinerja
2 KOMITMEN H
3 KERJASAMA H
4 KEPEMIMPINAN H
MANDIRI
ILAI KINERJA
3
3
3
3
3
Nilai Tertimbang
(4)
#DIV/0!
#DIV/0!
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEGAWAI DINILAI NO II. PEJABAT PENILAI
1 Nama 2 1 Nama 3
2 NIP 2 2 NIP 3
3 Pangkat/Gol.Ruang 2 3 Pangkat/Gol.Ruang 3
4 Jabatan 2 4 Jabatan 3
5 Unit Kerja 2 5 Unit Kerja 3
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU
MUTU
1 5 A B C D
2 5 A B C D
3 5 A B C D
4 5 A B C D
5 5 A B C D
2 3
NIP.2 NIP.3
GET
WAKTU BIAYA
E F
E F
E F
E F
E F
3
NIP.3
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KE
PEGAWAI NEGERI SIPIL
I. Kegiatan TARGET
NO Tugas AK
Jabatan Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7
1 #VALUE! 0 A B C D E F
2 #VALUE! 0 A B C D E F
3 #VALUE! 0 A B C D E F
4 #VALUE! 0 A B C D E F
5 #VALUE! 0 A B C D E F
II. TUGAS
TAMBAHAN
DAN
KREATIVITA
S/UNSUR
PENUNJANG
:
(tugas
tambahan)
(tugas
tambahan)
REALISASI PENGHITUN
AK
GAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
8 9 10 11 12 13 14
0 XX B XX X E F XX X
0 XX B XX X E F XX X
0 XX B XX X E F XX X
0 XX B XX X E F XX X
0 XX B XX X E F XX X
X
Capaian SKP X
3
NIP.3
4. UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja
( - + )
Pegawai (SKP)
1. Orientasi
100 (Sangat Baik)
Pelayanan
2. Integritas H (Sangat Baik)
3. Komitmen H (Sangat Baik)
4. Disiplin H (Sangat Baik)
b. Perilaku
5. Kerjasama H (Sangat Baik)
Kerja
6. Kepemimpinan H (Sangat Baik)
7. Jumlah 100
8. Nilai rata – rata 16.67 (Buruk)
9. Nilai Perilaku
16.67 x
Kerja
Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI
0
NIP.
10. DITERIMA TANGGAL, Juli 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
0
NIP.
11.DITERIMA TANGGAL, Juli 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI
0
NIP.
Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
x 60% 0.00
(Sangat Baik)
(Sangat Baik)
(Sangat Baik)
(Sangat Baik)
(Sangat Baik)
(Sangat Baik)
Tanggal, …
(Buruk) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
40% 6.67 PENILAI ATAS KEBERATAN
6.67
(Buruk)
…. Tanggal, …
PENILAIAN P
PEGAWAI
XX
1. YANG DINILAI
a. N a m a
b. N I P
ABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/Pekerjaan
0 e. Unit Organisasi
NIP. 2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a
b. N I P
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
PEJABAT PENILAI a. N a m a
b. N I P
0 c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
NIP. d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
ABAT PENILAI
N
Tanggal, ………………….
SAN PEJABAT
EBERATAN
Tanggal, ………………….