PERENCANAAN

RENCANA SKP JPT

Manual PERENCANAAN DAN PENILAIAN KINERJA

REVIEW JPT Indicator
MODEL INISIASI
SESUAI PERMENPAN 8 TAHUN 2021
PENETAPAN JPT SISTEM MANAJEMEN KINERJA

MATRIK PERAN HASIL

RENCANA SKP JA / JF KETERKAITAN DGN BUTIR AK JF

VERIFIKASI TIM PENILAI AK

REVIEW SKP JA

PENETAPAN SKP JF

HOME
 PENILAIAN
PENILAIAN KINERJA UTAMA JPT

PENILAIAN KINERJA PENILAIAN KINERJA TAMBAHAN JPT

NISIASI
N 8 TAHUN 2021
MEN KINERJA PENILAIAN SKP JPT

PENILAIAN KINERJA UTAMA JA/JF

PENILAIAN KINERJA TAMBAHAN JA/JF

PENILAIAN SKP JA/JF

 HOME DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN

JANGKA WAKTU PENILAIAN : 01 Januari 2022 S.D 30 Juni 2022

1 YANG DINILAI

a. Nama : Hidayatulloh, A.M.Kep.

b. NIP : 198505192008031001

c. Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tk,I, II.d

d. Jabatan : Perawat Pelaksana

e. Unit Organisasi : UPTD Puskesmas DTP Balongsari

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama : Sukarsih Eka Kurnia, SKM

b. NIP : 197007281990032001

c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata. Tk,I, III.d

d. Jabatan : Kepala UPTD

e. Unit Organisasi : UPTD Puskesmas DTP Balongsari

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama : H YANTO ARDIANSYAH, SKM. MM

b. NIP : 19670810 198912 1003

c. Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA/ IV A

d. Jabatan : SEKRETARIS DINAS

e. Unit Organisasi : DINAS KESEHATAN KAB. KARAWANG

 RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI
PEJABAT FUNGSIONAL TERTENTU
HOME

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN

PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : Hidayatulloh, A.M.Kep.
NIP : 198505192008031001
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur Tk,I, II.d
Jabatan : Perawat Pelaksana

Unit Kerja : UPTD Puskesmas DTP Balongsari

NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA
1 Meningkatkan Kualitas Pelayanan Kesehatan Terlaksananya Tata kelola perencanaan
UKM UKP UPTD Puskesmas Karawang kegiatan pelayanan Keperawatan Kuantitas

Kualitas

Waktu
Terlaksananya tata kelola pencatatan dan
pelaporan kegiatan pelayanan Keperawatan Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Terlaksananya kegiatan peningkatan kualitas

Kualitas
UKM dan UKP PelayananKeperawatan

Waktu

RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG YANG DI

NO RENCANA KINERJA ASPEK
INTERVENSI
(1) (2) (3) (4)
B. KINERJA TAMBAHAN

1 B Kuantitas

Kualitas

Waktu
Kuantitas

Kualitas

Waktu
A PEGAWAI
RTENTU

Periode Penilaian:
01 Januari 2022 S.D 30 Juni 2022
PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : Sukarsih Eka Kurnia, SKM
NIP : 197007281990032001
Pangkat/Gol Ruang : Penata. Tk,I, III.d
Jabatan : Kepala UPTD

Unit Kerja : UPTD Puskesmas DTP Balongsari

ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(4) (5) (6)

Jumlah Dokumen Perencanaan kinerja

Kuantitas (RPK) 6 Kegiatan

Presentasi kegiatan yang sesuai dengan

Kualitas 100 %
RPK
Waktu Pelaksanaan Kegiatan pelayanan
Waktu 6 Bulan
Keperawatan

Kuantitas Jumlah catatan dan laporan pelayanan

Keperawatan 7 Kegiatan

Presentase kegiatan yang dicatat dan di

Kualitas 100 %
laporkan
Waktu Pelaksanaan Kegiatan pelayanan
Waktu 6 Bulan
Keperawatan
Jumlah kegiatan UKM dan UKP
Kuantitas 12 Kegiatan
Pelayanan Keperawatan
Presentase kegiatan yang sesuai /
Kualitas 100 %
dilaksanakan
Waktu Pelaksanaan Kegiatan pelayanan
Waktu 6 Bulan
Keperawatan

ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(4) (5) (6)

Kuantitas C D E

Kualitas

Waktu C D E
Kuantitas

Kualitas

Waktu
 HOM
KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FU
E
JABATAN FUNGSIONAL :
NAMA INSTANSI :
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :

Jabatan :

Unit Kerja :

NO RENCANA KINERJA

(1) (2)

A. KINERJA UTAMA

Terlaksananya Tata kelola perencanaan

1
kegiatan pelayanan Keperawatan

Meningkatkan Tata kelola pencatatan dan

2 pelaporan kegiatan pelayanan Keperawatan
 Meningkatkan Tata kelola pencatatan dan
2 pelaporan kegiatan pelayanan Keperawatan
di UPTD Puskesmas Karawang

Meningkatkan kualitas UKM dan UKP

3 pelayanan Keperawatan di UPTD Puskesmas
Karawang
KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL
Perawat Pelaksana
Periode Penila
BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAERAH 01 Juli 2021 s/d 31 Des
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJ
Hidayatulloh, A.M.Kep. Nama :
198505192008031001 NIP :
Pengatur Tk,I, II.d Pangkat/Gol Ruang :

Perawat Pelaksana Jabatan :

UPTD Puskesmas DTP Balongsari Unit Kerja :

BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT BUTIR KEGITAN ANGKA KRED

(3) (4) (5)

1 Dokumen
Melakukan Penyusunan Rencana kerja Bulanan

1 Dokumen
Melakukan Penyusunan Rencana kerja Tahunan

Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat dan bahan 1 Dokumen

Melakukan persiapan obat dan bahan untuk pelayanan asuhan Keperawatan 6 Dokumen

Melakukan pre conference dalam rangka pengelolaan pengendalian mutu

pelayanan asuhan Keperawatan 1 Dokumen

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan Keperawatan pada individu /,

kelompok / masyarakat 6 Dokumen

Melakukan pencatatan dan pelaporan bulanan pelaksanaan Keperawatan 6 Dokumen

Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan dalam rangka

pengelolaan mutu pelayanan Keperawatan 2 Dokumen

Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan Keperawatan 4 Dokumen

Melakukan analisis masalah / diagnosis asuhan Keperawatan berdasarkan hasil
pengkajian pada individu, kelompok / masayrakat 6 Dokumen

Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan Keperawatan 6 Dokumen

Melakukan Pengawasan hygiene sanitasi ruangan dalam rangka pengendalian

infeksi 6 Dokumen

Melakukan kegiatan komunikasi therapeuti pada intervensi klinis komplektisitas

berat 2 Dokumen

Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus sedang dari tenaga kesehatan lainnya 6 Dokumen

Melaksanakan kegiatan promosi Keperawatan pada individu / kelompok /

masyarakat 6 Dokumen

Melakukan pembinaan dan evaluasi program Usaha Kesehatan Gigi Sekolah

(UKGS) 4 Dokumen

Melaksanakan kegiatan kolaboratif Keperawatan pada pelayanan medik dasar gigi

di fasilitas pelayanan kesehatan 3 Dokumen

Melakukan penjaringan Keperawatan pada individu / kelompok 4 Dokumen

Melakukan pengkajian Keperawatan di pelayanan tingkat dasar dan rujukan 30 Dokumen

Melakukan fissure sealant 6 Dokumen

Melakukan Aplikasi Fluor 6 Dokumen

Melakukan Penambalan ART 6 Dokumen

Melakukan Pembersihan Karang Gigi 2 Dokumen

Melakukan Penambalan sementara 1 (satu) bidang 4 Dokumen

Melaksanakan pencabutan gigi sulung dengan topikal anastesi 24 Dokumen

Karawang, 30 Juni 2022

Pegawai yang Dinilai,

Hidayatulloh, A.M.Kep.
NIP. 198505192008031001
 Periode Penilaian :
01 Juli 2021 s/d 31 Desember 2021
AT PENILAI KINERJA
Sukarsih Eka Kurnia, SKM
197007281990032001
Penata. Tk,I, III.d

Kepala UPTD

UPTD Puskesmas DTP Balongsari

ANGKA KREDIT

(5)

0.36

0.006

0.004

0.002

0.004

0.001

0.005

0.008

0.015
0.001

0.001

0.002

0.001

0.001

0.003

0.002

0.003

0.002

0.002

0.001

0.001

0.002

0.002

0.002
 0.002

g, 30 Juni 2022
wai yang Dinilai,

tulloh, A.M.Kep.
505192008031001
 RENCANA
HOM VERIFIKASI KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN
E

NAMA INSTANSI : BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAERAH

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT
Nama : Hidayatulloh, A.M.Kep. Nama :
NIP : 198505192008031001 NIP :
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur Tk,I, II.d Pangkat/Gol Ruang :

Jabatan : Perawat Pelaksana Jabatan :

Unit Kerja : UPTD Puskesmas DTP Balongsari Unit Kerja :

NO RENCANA KERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT BUTIR KEGITAN ANGKA KREDIT

(1) (2) (3) (4) (5)

A. KINERJA UTAMA

Melakukan Penyusunan Rencana kerja Bulanan Dokumen

Melakukan Penyusunan Rencana kerja Tahunan Dokumen

Terlaksananya Tata
kelola perencanaan
1
kegiatan pelayanan
Keperawatan
Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan
Dokumen
obat dan bahan

Melakukan persiapan obat dan bahan untuk

Dokumen
pelayanan asuhan Keperawatan

Melakukan pre conference dalam rangka pengelolaan

Dokumen
pengendalian mutu pelayanan asuhan Keperawatan

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan

Dokumen
Keperawatan pada individu /, kelompok / masyarakat
 Melakukan pencatatan dan pelaporan bulanan
Dokumen
pelaksanaan Keperawatan

Melakukan analisis dan penanganan keluhan

pelanggan dalam rangka pengelolaan mutu Dokumen
pelayanan Keperawatan

Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan

Dokumen
Meningkatkan Tata Keperawatan
kelola pencatatan dan
pelaporan kegiatan
2
pelayanan Keperawatan
di UPTD Puskesmas
Karawang Melakukan analisis masalah / diagnosis asuhan
Keperawatan berdasarkan hasil pengkajian pada Dokumen
individu, kelompok / masayrakat

Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan

Keperawatan Dokumen

Melakukan Pengawasan hygiene sanitasi ruangan

Dokumen
dalam rangka pengendalian infeksi

Melakukan kegiatan komunikasi therapeuti pada

intervensi klinis komplektisitas berat Dokumen

Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus sedang

dari tenaga kesehatan lainnya Dokumen

Melaksanakan kegiatan promosi Keperawatan pada

Dokumen
individu / kelompok / masyarakat

Melakukan pembinaan dan evaluasi program Usaha

Dokumen
Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS)

Meningkatnya kualitas
UKM dan UKP pelayanan Melaksanakan kegiatan kolaboratif Keperawatan
3 kesehatan gigi dan mulut pada pelayanan medik dasar gigi di fasilitas Dokumen
di UPTD Puskesmas pelayanan kesehatan
Karawang
Melakukan penjaringan Keperawatan pada individu /
Dokumen
kelompok

Melakukan pengkajian Keperawatan di pelayanan

Dokumen
tingkat dasar dan rujukan

Melakukan fissure sealant Dokumen

Melakukan Aplikasi Fluor Dokumen

Melakukan Penambalan ART Dokumen

Melakukan Pembersihan Karang Gigi Dokumen

Melakukan Penambalan sementara 1 (satu) bidang Dokumen

Melaksanakan pencabutan gigi sulung dengan topikal

anastesi Dokumen
T JABATAN FUNGSIONAL

PEJABAT PENILAI KINERJA

Sukarsih Eka Kurnia, SKM
197007281990032001
Penata. Tk,I, III.d

Kepala UPTD

UPTD Puskesmas DTP Balongsari

ANGKA KREDIT VERIFIKASI TIM PENILAI ANGKA KREDIT

(5) (6)

*(Coret Salah Satu)

Rekomendasi :

0.36 Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

0.006 Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

0.004 Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

0.002 Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

0.004 Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

0.001 Terkait Tidak Terkait

 Rekomendasi :

0.005 Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

0.008 Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

0.015 Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

0.001 Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

0.001 Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

0.002 Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

0.001 Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

0.001 Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

0.003 Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

0.002 Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

0.003 Terkait Tidak Terkait

 Rekomendasi :

0.002 Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

0.002 Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

0.001 Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

0.001 Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

0.002 Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

0.002 Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

0.002 Terkait Tidak Terkait

Rekomendasi :

0.002 Terkait Tidak Terkait

Karawang, 30 Juni 2022

Tim Penilai Angka Kredit,

H YANTO ARDIANSYAH, SKM. MM

19670810 198912 1003
 REVIU RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWA
HOME PEJABAT FUNGSIONAL

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN

PEGAWAI YANG DINILAI P
Nama : Hidayatulloh, A.M.Kep. Nama :
NIP : 198505192008031001 NIP :
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur Tk,I, II.d Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan : Perawat Pelaksana Jabatan :

Unit Kerja : UPTD Puskesmas DTP Balongsari Unit Kerja :

NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA

Jumlah Dokum
Kuantitas
kinerja (RPK)
Terlaksananya Tata kelola perencanaan Presentasi keg
kegiatan pelayanan Keperawatan Kualitas dengan RPK
Waktu Pelaksa
Waktu
pelayanan Kep
Jumlah catata
Kuantitas pelayanan Kep
Terlaksananya tata kelola pencatatan dan
Meningkatkan Kualitas Pelayanan Kesehatan Presentase ke
1 pelaporan kegiatan pelayanan Kualitas
UKM UKP UPTD Puskesmas Karawang dan di laporka
Keperawatan
Waktu Waktu Pelaksa
pelayanan Kep
Jumlah kegiat
Kuantitas
Pelayanan Kep
Terlaksananya kegiatan peningkatan
Presentase ke
kualitas UKM dan UKP Kualitas
dilaksanakan
PelayananKeperawatan
Waktu Pelaksa
Waktu
pelayanan Kep
RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR
YANG DI INTERVENSI
(1) (2) (3) (4)
B. KINERJA TAMBAHAN

1 Kuantitas

Kualitas
 Ketepatan wa
Waktu
kegiatan

Kuantitas

Kualitas

Waktu
PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN
01 Januari 2022 S.D 30 Juni 2022
PEJABAT PENILAI KINERJA
Sukarsih Eka Kurnia, SKM
197007281990032001
Penata. Tk,I, III.d
Kepala UPTD

UPTD Puskesmas DTP Balongsari

REVIU OLEH PENGELOLA

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
KINERJA

(5) (6) (7)

umlah Dokumen Perencanaan

6 Kegiatan Jenis Penyelarasan:
nerja (RPK) > Direct Cascading
resentasi kegiatan yang sesuai > Non Direct Cascading
engan RPK 100 % *(coret salah satu)

Waktu Pelaksanaan Kegiatan Catatan Perbaikan:

6 Bulan
elayanan Keperawatan
umlah catatan dan laporan
elayanan Keperawatan 7 Kegiatan Jenis Penyelarasan:
> Direct Cascading
resentase kegiatan yang dicatat > Non Direct Cascading
100 % *(coret salah satu)
an di laporkan
Waktu Pelaksanaan Kegiatan Catatan Perbaikan:
6 Bulan
elayanan Keperawatan
umlah kegiatan UKM dan UKP
12 Kegiatan Jenis Penyelarasan:
elayanan Keperawatan > Direct Cascading
resentase kegiatan yang sesuai / 100 > Non Direct Cascading
% *(coret salah satu)
laksanakan
Waktu Pelaksanaan Kegiatan Catatan Perbaikan:
6 Bulan
elayanan Keperawatan
REVIU OLEH PENGELOLA
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
KINERJA
(5) (6) (7)
etepatan waktu pelaksanaan
6 bulan
egiatan

Karawang, Juli 2021

Pengelola Kinerja,

Sukarsih Eka Kurnia, SKM

NIP.197007281990032001
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
HOME PEJABAT FUNGSIONAL

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN 01 Jan

PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : Hidayatulloh, A.M.Kep. Nama
NIP : 198505192008031001 NIP
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur Tk,I, II.d Pangkat/Gol Ruang
Jabatan : Perawat Pelaksana Jabatan

Unit Kerja : UPTD Puskesmas DTP Balongsari Unit Kerja

NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA

Kuantitas

Terlaksananya Tata kelola perencanaan

Kualitas
kegiatan pelayanan Keperawatan

Waktu

Kuantitas

Meningkatkan Kualitas Pelayanan Kesehatan Terlaksananya tata kelola pencatatan dan

1 Kualitas
UKM UKP UPTD Puskesmas Karawang pelaporan kegiatan pelayanan Keperawatan

Waktu

Kuantitas

Terlaksananya kegiatan peningkatan kualitas

Kualitas
UKM dan UKP PelayananKeperawatan

Waktu

RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG

NO RENCANA KINERJA ASPEK
YANG DI INTERVENSI
(1) (2) (3) (4)
B. KINERJA TAMBAHAN

1 Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas
 Kualitas

Waktu

Pegawai yang Dinilai;

Hidayatulloh, A.M.Kep.
NIP. 198505192008031001
 Periode Penilaian:
01 Januari 2022 S.D 30 Juni 2022
PEJABAT PENILAI KINERJA
: Sukarsih Eka Kurnia, SKM
: 197007281990032001
: Penata. Tk,I, III.d
: Kepala UPTD

: UPTD Puskesmas DTP Balongsari

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Jumlah Dokumen Perencanaan kinerja

(RPK) 6 Kegiatan

Presentasi kegiatan yang sesuai dengan

RPK 100 %

Waktu Pelaksanaan Kegiatan pelayanan

Keperawatan 6 Bulan

Jumlah catatan dan laporan pelayanan

Keperawatan 7 Kegiatan

Presentase kegiatan yang dicatat dan di

laporkan 100 %

Waktu Pelaksanaan Kegiatan pelayanan

Keperawatan 6 Bulan

Jumlah kegiatan UKM dan UKP

Pelayanan Keperawatan 12 Kegiatan

Presentase kegiatan yang sesuai /

dilaksanakan 100 %

Waktu Pelaksanaan Kegiatan pelayanan

Keperawatan 6 Bulan

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)
 Karawang, Juli 2021
Pejabat Penilai Kinerja,

Sukarsih Eka Kurnia, SKM

NIP. 197007281990032001
 HOME
PENILAIAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
PEJABABAT FUNGSIONAL
KINERJA UTAMA

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : Hidayatulloh, A.M.Kep. Nama : Sukarsih Eka Kurnia, SK
NIP : 198505192008031001 NIP : 197007281990032001
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur Tk,I, II.d Pangkat/Gol Ruang : Penata. Tk,I, III.d
Jabatan : Perawat Pelaksana Jabatan : Kepala UPTD

Unit Kerja : UPTD Puskesmas DTP Balongsari Unit Kerja : UPTD Puskesmas DTP

RENCANA KINERJA ATASAN TARGET KONDISI

NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI
LANGSUNG (BAIK) (N/K)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

A. KINERJA UTAMA
Jumlah Dokumen Perencanaan kinerja
KUANTITAS (RPK) 6 Kegiatan 6 N NORMAL
Terlaksananya Tata kelola
perencanaan kegiatan KUALITAS Presentasi kegiatan yang sesuai dengan 100 % 100 N NORMAL
RPK
pelayanan Keperawatan
Waktu Pelaksanaan Kegiatan pelayanan
WAKTU 6 Bulan 6 N NORMAL
Keperawatan

KUANTITAS Jumlah catatan dan laporan pelayanan 7 Kegiatan 7 N NORMAL

Keperawatan
Meningkatkan Kualitas Terlaksananya tata kelola
Pelayanan Kesehatan UKM pencatatan dan pelaporan
1 KUALITAS Presentase kegiatan yang dicatat dan di 100 % 100 N NORMAL
UKP UPTD Puskesmas kegiatan pelayanan laporkan
Karawang Keperawatan
Waktu Pelaksanaan Kegiatan pelayanan
WAKTU 6 Bulan 6 N NORMAL
Keperawatan

KUANTITAS Jumlah kegiatan UKM dan UKP Pelayanan 12 Kegiatan 12 N NORMAL

Keperawatan
Terlaksananya kegiatan
peningkatan kualitas UKM
KUALITAS Presentase kegiatan yang sesuai / 100 % 100 N NORMAL
dan UKP dilaksanakan
PelayananKeperawatan
Waktu Pelaksanaan Kegiatan pelayanan
WAKTU 6 Bulan 6 N NORMAL
Keperawatan
 Periode Penilaian:
01 Januari 2022 S.D 30 Juni 2022

a Kurnia, SKM
990032001
, III.d
D

smas DTP Balongsari

KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA Metode

CAPAIAN Nilai
CAPAIAN Cascasding
IKI Tertimbang
IKI KATEGORI NILAI ( D / ND )
(9) (10) (11) (12) (13) (14)

100% Baik 13

100% Baik 13 Baik Baik 100 D DIRECT 100.0

100% Baik 13

100% Baik 13

100% Baik 13 Baik Baik 100 D DIRECT 100.0

100% Baik 13

100% Baik 13

100% Baik 13 Baik Baik 100 D DIRECT 100.0

100% Baik 13

TOTAL NILAI TERTIMBANG KINERJA UTAMA 100.0

 PENILAIAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
PEJABAT FUNGSIONAL
KINERJA TAMBAHAN
HOME
Periode Penilaian :
Nama Instansi : DINAS KESEHATAN 01 Januari 2022 S.D 30 Juni 2022
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : Hidayatulloh, A.M.Kep. Nama : Sukarsih Eka Kurnia, SKM
NIP : 198505192008031001 NIP : 197007281990032001
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur Tk,I, II.d Pangkat/Gol Ruang : Penata. Tk,I, III.d
Jabatan : Perawat Pelaksana Jabatan : Kepala UPTD
Unit Kerja : UPTD Puskesmas DTP Balongsari Unit Kerja : UPTD Puskesmas DTP Balongsari

Indikator Kondisi Realisa Capaian Nilai Capaian

No Rencana Kinerja Target Kategori Capaian Nilai Tertimbang
Individu (N/K) si IKI IKI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

B. KINERJA TAMBAHAN

Sangat
1 0 0 0 kegiatan N NORMAL 0 0 0.0 0.00
Kurang

TOTAL NILAI TERTIMBANG KINERJA

TAMBAHAN 0.000
 PENILAIAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
PEJABAT FUNGSIONAL
HOME

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT

Nama : Hidayatulloh, A.M.Kep. Nama :
NIP : 198505192008031001 NIP :
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur Tk,I, II.d Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan : Perawat Pelaksana Jabatan :
Unit Kerja : UPTD Puskesmas DTP Balongsari T Unit Kerja :
A
NO RENCANA KINERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU R REALISASI Capaian IKI
G
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
ET
A. KINERJA UTAMA

B. KINERJA TAMBAHAN

C. PERILAKU KERJA

D. PENILAIAN SKP JAN-JUNI 2021

KETERANGAN PEJABAT NILAI AKHIR SKP

PENILAI
(opsional)
ERJA PEGAWAI
IONAL
Periode Penilaian:

01 Januari 2022 S.D 30 Juni 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA

Sukarsih Eka Kurnia, SKM
197007281990032001
Penata. Tk,I, III.d
Kepala UPTD
UPTD Puskesmas DTP Balongsari
Kategori Nilai
Capaian IKI Nilai Capaian IKI
Capaian Iki Tertimbang
(6) (7) (8) (9)

100.00

0.00

83.67

95.10

Karawang, 01 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja

Sukarsih Eka Kurnia, SKM

NIP. 197007281990032001
 PENILAIAN PERILAKU KERJA PEGAWAI
HOME
PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI
KINERJA UTAMA
Periode Penilaian:
NAMA INSTANSI : 0 1
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : Hidayatulloh, A.M.Kep. Nama : Sukarsih Eka Kurnia, SKM

NIP : 198505192008031001 NIP : 197007281990032001

Pangkat/Gol Ruang : Pengatur Tk,I, II.d Pangkat/Gol Ruang : Penata. Tk,I, III.d

Jabatan : Perawat Pelaksana Jabatan : Kepala UPTD

Unit Kerja : UPTD Puskesmas DTP Balongsari Unit Kerja : UPTD Puskesmas DTP Balongsari

No URAIAN NILAI Nilai Tertimbang

(1) (2) (3) (4)

1 ORIENTASI PELAYANAN 86

2 KOMITMEN 85
83.67
3 KERJASAMA 80

4 KEPEMIMPINAN 0
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Sukarsih Eka Kurnia, SKM 1 Nama Hidayatulloh, A.M.Kep.
2 NIP 197007281990032001 2 NIP 198505192008031001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata. Tk,I, III.d 3 Pangkat/Gol.Rua Pengatur Tk,I, II.d
4 Jabatan Kepala UPTD 4 Jabatan Perawat Pelaksana
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas DTP Balongsari 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas DTP Balong
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar Pada Individu 0.360 0.36 1 Dokumen 100 6 bl
2 Melakukan Penyusunan Rencana kerja Tahunan 0.006 0.006 1 Dokumen 100 1 bl
Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat dan
3 0.004 0.004 1 Dokumen 100 1 bl
bahan
Melakukan persiapan obat dan bahan untuk pelayanan
4 0.002 0.012 6 Dokumen 100 6 bl
asuhan Keperawatan
Melakukan pre conference dalam rangka pengelolaan
5 0.004 0.004 1 Dokumen 100 6 bl
pengendalian mutu pelayanan asuhan Keperawatan
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan
6 0.001 0.006 6 Dokumen 100 6 bl
Keperawatan pada individu /, kelompok / masyarakat
Melakukan pencatatan dan pelaporan bulanan pelaksanaan
7 0.005 0.03 6 Dokumen 100 6 bl
Keperawatan
Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan
8 0.008 0.016 2 Dokumen 100 6 bl
dalam rangka pengelolaan mutu pelayanan Keperawatan
9 Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan Keperawatan 0.015 0.06 4 Dokumen 100 6 bl
Melakukan analisis masalah / diagnosis asuhan Keperawatan
10 berdasarkan hasil pengkajian pada individu, kelompok / 0.001 0.006 6 Dokumen 100 4 bl
masayrakat
11 Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan Keperawatan 0.001 0.006 6 Dokumen 100 4 bl
Melakukan Pengawasan hygiene sanitasi ruangan dalam
12 0.002 0.012 6 Dokumen 100 6 bl
rangka pengendalian infeksi
Melakukan kegiatan komunikasi therapeuti pada intervensi
13 0.001 0.002 2 Dokumen 100 6 bl
klinis komplektisitas berat
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus sedang dari
14 0.001 0.006 6 Dokumen 100 6 bl
tenaga kesehatan lainnya
Melaksanakan kegiatan promosi Keperawatan pada individu /
15 0.003 0.018 6 Dokumen 100 2 bl
kelompok / masyarakat
Melakukan pembinaan dan evaluasi program Usaha
16 0.002 0.008 4 Dokumen 100 6 bl
Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS)

Melaksanakan kegiatan kolaboratif Keperawatan pada

17 0.003 0.009 3 Dokumen 100 6 bl
pelayanan medik dasar gigi di fasilitas pelayanan kesehatan
Melakukan penjaringan Keperawatan pada individu /
18 0.002 0.008 4 Dokumen 100 6 bl
kelompok
Melakukan pengkajian Keperawatan di pelayanan tingkat
19 0.002 0.06 30 Dokumen 100 2 bl
dasar dan rujukan
20 Melakukan fissure sealant 0.001 0.006 6 Dokumen 100 6 bl
21 Melakukan Aplikasi Fluor 0.001 0.006 6 Dokumen 100 6 bl
22 Melakukan Penambalan ART 0.002 0.012 6 Dokumen 100 6 bl
23 Melakukan Pembersihan Karang Gigi 0.002 0.004 2 Dokumen 100 2 bl
24 Melakukan Penambalan sementara 1 (satu) bidang 0.002 0.008 4 Dokumen 100 4 bl
Melaksanakan pencabutan gigi sulung dengan topikal
25 0.002 0.048 24 Dokumen 100 6 bl
anastesi
0.72 AK Karawang, 31 Desember 2021
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Sukarsih Eka Kurnia, SKM Hidayatulloh, A.M.Kep.

197007281990032001 198505192008031001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01Januari s.d. 30 Juni 2022
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Outp
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Melakukan Penyusunan Rencana kerja Bulanan 0.36 1 Dokumen 100 6 bl 0 0.36 6

2 Melakukan Penyusunan Rencana kerja Tahunan 0.006 1 Dokumen 100 1 bl 0 0.006 2

3 Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat dan bahan 0.004 1 Dokumen 100 1 bl 0 0.004 2

Melakukan persiapan obat dan bahan untuk pelayanan asuhan

4 0.002 4 Dokumen 100 6 bl 0 0.008 6
Keperawatan

Melakukan pre conference dalam rangka pengelolaan pengendalian

5 0.004 1 Dokumen 100 1 bl 0 0.004 2
mutu pelayanan asuhan Keperawatan

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan Keperawatan

6 0.001 4 Dokumen 100 6 bl 0 0.004 6
pada individu /, kelompok / masyarakat

Melakukan pencatatan dan pelaporan bulanan pelaksanaan

7 0.005 4 Dokumen 100 6 bl 0 0.02 6
Keperawatan

Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan dalam

8 0.008 2 Dokumen 100 2 bl 0 0.016 2
rangka pengelolaan mutu pelayanan Keperawatan

9 Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan Keperawatan 0.015 2 Dokumen 100 4 bl 0 0.03 4

Melakukan analisis masalah / diagnosis asuhan Keperawatan

10 0.001 4 Dokumen 100 6 bl 0 0.004 6
berdasarkan hasil pengkajian pada individu, kelompok / masayrakat

11 Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan Keperawatan 0.001 4 Dokumen 100 6 bl 0 0.004 6

Melakukan Pengawasan hygiene sanitasi ruangan dalam rangka

12 0.002 4 Dokumen 100 6 bl 0 0.008 6
pengendalian infeksi

Melakukan kegiatan komunikasi therapeuti pada intervensi klinis

13 0.001 2 Dokumen 100 2 bl 0 0.002 2
komplektisitas berat

Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus sedang dari tenaga

14 0.001 4 Dokumen 100 6 bl 0 0.004 6
kesehatan lainnya

Melaksanakan kegiatan promosi Keperawatan pada individu /

15 0.003 4 Dokumen 100 6 bl 0 0.012 6
kelompok / masyarakat

Melakukan pembinaan dan evaluasi program Usaha Kesehatan Gigi

16 0.002 4 Dokumen 100 4 bl 0 0.008 4
Sekolah (UKGS)

Melaksanakan kegiatan kolaboratif Keperawatan pada pelayanan

17 0.003 2 Dokumen 100 3 bl 0 0.006 3
medik dasar gigi di fasilitas pelayanan kesehatan

18 Melakukan penjaringan Keperawatan pada individu / kelompok 0.002 2 Dokumen 100 4 bl 0 0.004 4

Melakukan pengkajian Keperawatan di pelayanan tingkat dasar dan

19 0.002 30 Dokumen 100 6 bl 0 0.06 30
rujukan

20 Melakukan fissure sealant 0.001 4 Dokumen 100 6 bl 0 0.004 6

21 Melakukan Aplikasi Fluor 0.001 4 Dokumen 100 6 bl 0 0.004 6

22 Melakukan Penambalan ART 0.002 4 Dokumen 100 6 bl 0 0.008 6

23 Melakukan Pembersihan Karang Gigi 0.002 2 Dokumen 100 6 bl 0 0.004 2

24 Melakukan Penambalan sementara 1 (satu) bidang 0.002 2 Dokumen 100 6 bl 0 0.004 4

25 Melaksanakan pencabutan gigi sulung dengan topikal anastesi 0.002 4 Dokumen 100 6 bl 0 0.008 24

Jml. AK Target 0.433 Jml. AK Realisasi 0.596

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)

2 (kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

 REALISASI
PENGHITUNGAN NILAI CAPAIAN SKP
ant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
9 10 11 12 13 14
Dokumen 100 6 bl 0 776.00 258.67

Dokumen 100 1 bl 0 376.00 125.33

Dokumen 100 1 bl 0 376.00 125.33

Dokumen 100 6 bl 0 326.00 108.67

Dokumen 100 1 bl 0 376.00 125.33

Dokumen 100 6 bl 0 326.00 108.67

Dokumen 100 6 bl 0 326.00 108.67

Dokumen 100 2 bl 0 276.00 92.00

Dokumen 100 4 bl 0 376.00 125.33

Dokumen 100 6 bl 0 326.00 108.67

Dokumen 100 6 bl 0 326.00 108.67

Dokumen 100 6 bl 0 326.00 108.67

Dokumen 100 2 bl 0 276.00 92.00

Dokumen 100 6 bl 0 326.00 108.67

Dokumen 100 6 bl 0 326.00 108.67

Dokumen 100 4 bl 0 276.00 92.00

Dokumen 100 3 bl 0 250.00 83.33

Dokumen 100 4 bl 0 300.00 100.00

Dokumen 100 6 bl 0 200.00 66.67

Dokumen 100 6 bl 0 150.00 50.00

Dokumen 100 6 bl 0 326.00 108.67

Dokumen 100 2 bl 0 283.33 94.44

Dokumen 100 4 bl 0 200.00 66.67

Dokumen 100 6 bl 0 300.00 100.00

Dokumen 100 6 bl 0 100.00 33.33

 120.84

(Sangat Baik)

Karawang, 30 Juni 2022

Pejabat Penilai,

Sukarsih Eka Kurnia, SKM

NIP197007281990032001
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 120.84 x 60% 72.50

1. Orientasi Pelayanan 90 (Baik)

2. Integritas 90 (Baik)

3. Komitmen 90 (Baik)

4. Disiplin 90 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 90 (Baik)

6. Kepemimpinan

7. Jumlah 450

8. Nilai rata – rata 90.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 90.00 x 40% 36.00

108.50

NILAI PRESTASI KERJA (Sangat Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PE
 PEMERINTAH KABUPATEN KARAWAN

DINAS KESEHATAN
1. YANG DINILAI

a.      N a m a

b.      N I P
9. DIBUAT TANGGAL,30 Juni 2022
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TM

d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

Sukarsih Eka Kurnia, SKM
NIP .197007281990032001 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a
10.DITERIMA TANGGAL, 30 Juni 2022
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TM

d.      Jabatan/Pekerjaan
Hidayatulloh, A.M.Kep.
NIP. 198505192008031001
e.      Unit Organisasi
3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 30 Juni 2022
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a

b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TM

H.Yanto Ardiansyah,SKM.,MM
19670810 198912 1 003
d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

PENILAI

Tanggal, ………………….

EJABAT
TAN

Tanggal, ………………….

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

N KARAWANG JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : 1 Januari s/d 30 Juni 2022

Hidayatulloh, A.M.Kep.

198505192008031001

an ruang, TMT Pengatur Tk,I, II.d

an Perawat Pelaksana

UPTD Puskesmas DTP Balongsari

Sukarsih Eka Kurnia, SKM

197007281990032001

an ruang, TMT Penata. Tk,I, III.d

an Kepala UPTD

UPTD Puskesmas DTP Balongsari

ENILAI

H.Yanto Ardiansyah,SKM.,MM

196708101989121003

an ruang, TMT Pembina IV/a

an PLT Seketaris Dinas Kesehatan

Dinas Kesehatan Kab.Karawang

 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUAR
HOME

PEJABAT PENILAI

NAMA Hidayatulloh, A.M.Kep.

NIP 198505192008031001

PANGKAT/GOL Pengatur Tk,I, II.d

JABATAN Perawat Pelaksana

UNIT KERJA UPTD Puskesmas DTP Balongsari

TANGGAL PENILAIAN 30 Juni 2021

UNSUR YANG DINILAI

A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP)

B. PERILAKU KERJA PEGAWAI

NILAI PRESTASI KERJA

PEJABAT PENILAI

Sukarsih Eka Kurnia, SKM

197007281990032001
NS PERIODE JANUARI - JUNI

PNS YANG DINILAI

NAMA Sukarsih Eka Kurnia, SKM

NIP 197007281990032001

PANGKAT/GOL Penata. Tk,I, III.d

JABATAN Kepala UPTD

UNIT KERJA UPTD Puskesmas DTP Balongsari

NILAI

120.84

90.00

108.50

INPUT NILAI SKP

DAN PERILAKIU

Karawang,30 Juni ,2022

PNS YANG DINILAI

Hidayatulloh, A.M.Kep.
198505192008031001
108.5037
 HOME INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN
PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA Hidayatulloh, A.M.Kep.
NIP 198505192008031001
PANGKAT/GOL Pengatur Tk,I, II.d
JABATAN Perawat Pelaksana
UNIT KERJA UPTD Puskesmas DTP Balongsari

TANGGAL INTEGRASI PENILAIAN 31 DESEMBER 2021

INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE
JANUARI - JUNI
JULI - DESEMBER
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021
PREDIKAT

PEGAWAI YANG DINILAI

Hidayatulloh, A.M.Kep.
NIP.198505192008031001
A PNS TAHUN 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Sukarsih Eka Kurnia, SKM
NIP 197007281990032001
PANGKAT/GOL Penata. Tk,I, III.d
JABATAN Kepala UPTD
UNIT KERJA UPTD Puskesmas DTP Balongsari

S 2021
NILAI KINERJA PNS
120
95
108
(Baik)

Karawang,30 Juni,2022
PEJABAT PENILAI KINERJA

Sukarsih Eka Kurnia, SKM

NIP.197007281990032001
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA
HOME

1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : Hidayatulloh, A.M.Kep.
NIP : 198505192008031001
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur Tk,I, II.d
JABATAN : Perawat Pelaksana
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas DTP Balongsari
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Sukarsih Eka Kurnia, SKM
NIP : 197007281990032001
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata. Tk,I, III.d
JABATAN : Kepala UPTD
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas DTP Balongsari
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : H YANTO ARDIANSYAH, SKM. MM
NIP : 19670810 198912 1003
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA/ IV A
JABATAN : SEKRETARIS DINAS
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KAB. KARAWANG
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 107
NILAI PERILAKU KERJA : 93
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 200
IDE BARU : 0
NILAI KINERJA PEGAWAI : 103
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : (Baik)
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH (BAGI PEJABAT :
FUNGSIONAL)
5 PERMASALAHAN

6 REKOMENDASI

8. Karawang, 31 Desember 2021 7. Karawang, 31 Desember 2021

Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja,

Hidayatulloh, A.M.Kep. Sukarsih Eka Kurnia, SKM

NIP.198505192008031001 NIP.197007281990032001

Atasan Pejabat Penilai,

H YANTO ARDIANSYAH, SKM. MM

NIP.19670810 198912 1003
 ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL
KREDIT
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar Pada Individu Laporan 0.003
2 Melakukan Komunikasi Terapeutik dalam Pemberian Askep Laporan 0.002
Melaksanakan Edukasi Tentang Prilaku Hidup Bersih dan Sehat
3
Dalam Rangka Melakukan Upaya Promotif Laporan 0.001

Memfasilitasi Penggunaan Alat-alat Pengamanan/Pelindung Fisik

4 Pada Pasien Untuk Mencegah Risiko Cedera Pada Individu Dalam Laporan 0.003
Rangka Upaya Preventif
5 Memberikan Oksigenisasi Sederhana Laporan 0.001
Melakukan Tindakan Keperawatan Pada Kondisi Gawat
6
Darurat/Bencana/Kritikal Rumusan 0.001

Memfasilitasi Suasana Lingkungan yang Tenang dan Aman dan

7 Rumusan 0.005
Bebas Resiko Penularan Infeksi
Melakukan Intervensi Keperawatan Spesifik yang Sederhana di Area
8 Rumusan 0.015
Komunitas

9
Melakukan Intervensi Keperawatan Spesifik yang Sederhana di Area Rumusan 0.020
Jiwa
10 Melakukan Tindakan Terapi Komplementer/Holistik Rencana 0.001
11 Melakukan Perawatan Luka Rencana 0.005
12 Melakukan Dokumentasi Tindakan Keperawatan Rencana 0.015
13 Seminar Rencana 0.007
14 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I Tindakan 0.001
15 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori II Tindakan 0.001
16 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori III Tindakan 0.002
17 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori IV Tindakan 0.003
18 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I Tindakan 0.001
19 Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana Laporan 0.010
20 Melakukan penyuluhan kepada individu Setiap Kegiatan 0.001
21 Melakukan penyuluhan kepada keluarga Setiap Kegiatan 0.003
22 Melakukan penyuluhan kepada Kelompok Setiap Kegiatan 0.010
23 Melakukan penyuluhan kepada masyarakat Setiap Kegiatan 0.040
24 Melaksanakan tugas limpah Kali 0.001
25 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu Pasien 0.001
26 Bertugas di daerah terpencil Tahun 2.000

27 Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok / masyarakat di Kali 0.250

daerah sulit transportasi
Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah
28 lapangan Kali 0.500
 ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT

29 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan kanker, YPAC, Kali 0.250
Olahraga, dll)
30 Mengamati penyakit/wabah di lapangan Kali 0.250
 PELAKSANA

Perawat Pelaksana
Perawat Pelaksana
Pemula
Perawat Pelaksana
lanjutan

Perawat Pelaksana
Penyelia

Perawat Penyelia

Perawat Pelaksana

Perawat Pelaksana
lanjutan

Perawat Penyelia

Perawat Penyelia

Perawat Pelaksana
Perawat Pelaksana
Lanjutan
Perawat Penyelia
Perawat Penyelia
Perawat Pelaksana
Perawat Pelaksana
Perawat Pelaksana
Perawat Pelaksana
Perawat Pelaksana
Perawat Pelaksana
Perawat Pelaksana Pemula
Perawat Pelaksana
Perawat Pelaksana lanjutan
Perawat Penyelia
Perawat Pelaksana
Perawat Pelaksana
Perawat Pelaksana

Perawat Pelaksana

Perawat Pelaksana
 PELAKSANA

Perawat Pelaksana

Perawat Pelaksana
 ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian

1 dasar pada keluarga Laporan 0.003 Perawat Pelaksana

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian

2 dasar pada individu Laporan 0.002 Perawat Pelaksana Pemula

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian

3 dasar pada Kelompok Laporan 0.001 Perawat Pelaksana lanjutan

Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian

4 dasar pada masyarakat Laporan 0.003 Perawat Pelaksana Penyelia

Menerima Konsultasi pengkajian keperawatan berupa

5 Pengkajian Dasar Laporan 0.001 Perawat Penyelia

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa

6 keperawatan analisis sederhana pada individu Rumusan 0.001 Perawat Pelaksana

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa

7 keperawatan analisis sederhana pada Keluarga Rumusan 0.005 Perawat Pelaksana lanjutan

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa

8 keperawatan analisis sederhana pada Kelompok Rumusan 0.015 Perawat Penyelia

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa

9 keperawatan analisis sederhana pada Masyarakat Rumusan 0.020 Perawat Penyelia

10 Merencanakan tindakan sederhana pada individu Rencana 0.001 Perawat Pelaksana

11 Merencanakan tindakan sederhana pada Keluarga Rencana 0.005 Perawat Pelaksana Lanjutan

12 Merencanakan tindakan sederhana pada Kelompok Rencana 0.015 Perawat Penyelia

13 Merencanakan tindakan sederhana pada Masyarakat Rencana 0.007 Perawat Penyelia

14 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori I Tindakan 0.001 Perawat Pelaksana

15 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori II Tindakan 0.001 Perawat Pelaksana

16 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori III Tindakan 0.002 Perawat Pelaksana

17 Melaksanakan tindakan keperawatan kategori IV Tindakan 0.003 Perawat Pelaksana

18 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I Tindakan 0.001 Perawat Pelaksana

19 Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana Laporan 0.010 Perawat Pelaksana

20 Melakukan penyuluhan kepada individu Setiap Kegiatan 0.001 Perawat Pelaksana Pemula

21 Melakukan penyuluhan kepada keluarga Setiap Kegiatan 0.003 Perawat Pelaksana

22 Melakukan penyuluhan kepada Kelompok Setiap Kegiatan 0.010 Perawat Pelaksana lanjutan

23 Melakukan penyuluhan kepada masyarakat Setiap Kegiatan 0.040 Perawat Penyelia

 ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL KREDIT PELAKSANA

24 Melaksanakan tugas limpah Kali 0.001 Perawat Pelaksana

Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
25 individu Pasien 0.001 Perawat Pelaksana

26 Bertugas di daerah terpencil Tahun 2.000 Perawat Pelaksana

Tugas kunjungan pembinaan keluarga / kelompok /
27 masyarakat di daerah sulit transportasi Kali 0.250 Perawat Pelaksana

Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana

28 alam/wabah lapangan Kali 0.500 Perawat Pelaksana

Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan

29 kanker, YPAC, Olahraga, dll) Kali 0.250 Perawat Pelaksana

30 Mengamati penyakit/wabah di lapangan Kali 0.250 Perawat Pelaksana

 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
###
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Sukarsih Eka Kurnia, SKM 1 Nama Hidayatulloh A.M.Kep
2 NIP 197007281990032001 2 NIP 198505192008031001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata. Tk,I, III.d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Tk. I II/d
4 Jabatan Kepala UPTD 4 Jabatan Perawat Pelaksana
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas DTP Balongsari 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas DTP Balongsari

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK KUAL/
KUANT/ OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
1
Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar Pada Individu 0.36 120 Laporan 100 12 bl -

2 Melakukan Komunikasi Terapeutik dalam Pemberian Askep 0.24 120 Laporan 100 12 bl -

Melaksanakan Edukasi Tentang Prilaku Hidup Bersih dan Sehat Dalam

3 0.06 60 Tindakan 100 12 bl -
Rangka Melakukan Upaya Promotif

Memfasilitasi Penggunaan Alat-alat Pengamanan/Pelindung Fisik Pada

4 Pasien Untuk Mencegah Risiko Cedera Pada Individu Dalam Rangka Upaya 0.072 24 Tindakan 100 12 bl -
Preventif

5 Memberikan Oksigenisasi Sederhana 0.06 60 Tindakan 100 12 bl -

Melakukan Tindakan Keperawatan Pada Kondisi Gawat

6 0.06 60 Tindakan 100 12 bl -
Darurat/Bencana/Kritikal

Memfasilitasi Suasana Lingkungan yang Tenang dan Aman dan Bebas

7 0.24 48 Tindakan 100 12 bl -
Resiko Penularan Infeksi

Melakukan Intervensi Keperawatan Spesifik yang Sederhana di Area

8 1.8 120 Tindakan 100 12 bl -
Komunitas

9 Melakukan Intervensi Keperawatan Spesifik yang Sederhana di Area Jiwa 0.48 24 Tindakan 100 12 bl -

10 Melakukan Tindakan Terapi Komplementer/Holistik 0.06 60 Tindakan 100 12 bl -

11 Melakukan Perawatan Luka 0.3 60 Tindakan 100 12 bl -

12 Melakukan Dokumentasi Tindakan Keperawatan 1.8 120 Rencana 100 12 bl -

13 Seminar 0.007 1 Kali 100 12 bl -

JUMLAH 5.539

Karawang, 01 Januari 2022

Pejabat Penilai Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Sukarsih Eka Kurnia, SKM Hidayatulloh A.M.Kep

NIP.197007281990032001 NIP. 198505192008031001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 1 Januari 2014 s/d 30 Juni 2022 Hidayatulloh A.M.Kep
TARGET REALISASI
PENGHI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan Kuant/ Kual/ Kuant/ Kual/ CAPAIAN
AK Waktu Biaya AK TUNGAN
Output Mutu Output Mutu Waktu Biaya SKP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar Pada Individu 0.36 120 100 12 bl - 0.36 120 85 12 0 261.00 87.00

2
Melakukan Komunikasi Terapeutik dalam Pemberian 0.24 120 100 12 bl - 0.24 120 90 12 0 266.00 88.67
Askep

3
Melaksanakan Edukasi Tentang Prilaku Hidup Bersih dan 0.06 60 100 12 bl - 0.06 60 90 12 266.00 88.67
Sehat Dalam Rangka Melakukan Upaya Promotif
Memfasilitasi Penggunaan Alat-alat
4 Pengamanan/Pelindung Fisik Pada Pasien Untuk Mencegah 0.072 24 100 12 bl - 0.072 24 90 12 266.00 88.67
Risiko Cedera Pada Individu Dalam Rangka Upaya Preventif

5 Memberikan Oksigenisasi Sederhana 0.06 60 100 12 bl - 0.06 60 80 12 256.00 85.33

6
Melakukan Tindakan Keperawatan Pada Kondisi Gawat 0.06 60 100 12 bl - 0.06 60 80 12 256.00 85.33
Darurat/Bencana/Kritikal

7
Memfasilitasi Suasana Lingkungan yang Tenang dan Aman 0.24 48 100 12 bl - 0.24 48 85 12 261.00 87.00
dan Bebas Resiko Penularan Infeksi

8
Melakukan Intervensi Keperawatan Spesifik yang 1.8 120 100 12 bl - 1.8 120 80 12 256.00 85.33
Sederhana di Area Komunitas

9
Melakukan Intervensi Keperawatan Spesifik yang 0.48 24 100 12 bl - 0.48 24 90 12 266.00 88.67
Sederhana di Area Jiwa

10 Melakukan Tindakan Terapi Komplementer/Holistik 0.06 60 100 12 bl - 0.06 60 90 12 266.00 88.67

11 Melakukan Perawatan Luka 0.3 60 100 12 bl - 0.3 60 90 12 266.00 88.67

12 Melakukan Dokumentasi Tindakan Keperawatan 1.8 120 100 12 bl - 1.8 120 80 12 0 256.00 85.33

13 Seminar 0.007 1 100 12 bl - 0.007 1 70 12 0 246.00 82.00

 TARGET REALISASI
PENGHI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan Kuant/ Kual/ Kuant/ Kual/ Waktu Biaya TUNGAN CAPAIAN
AK Waktu Biaya AK SKP
Output Mutu Output Mutu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
JUMLAH 5.539 5.539 86.87

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1. TUGAS TAMBAHAN - -

2. KREATIVITAS - -

86.87
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Karawang, 30 Juni 2022

Pejabat Penilai

SUKARSIH EKA KURNIA, AM.Keb, SKM

NIP.197007281990032001
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENIL
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
86.87 x 0.60 52.12

1. Orientasi Pelayanan 80 (BAIK)

2. Integritas 91 (SANGAT BAIK)

3. Komitmen 80 (BAIK)

4. Disiplin 80 (BAIK)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 82 (BAIK)

6. Kepemimpinan

7. Jumlah 413.00

8. Nilai rata – rata 82.60 (BAIK)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABA
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 82.60 x 0.40 33.04

85.16

NILAI PRESTASI KERJA (BAIK)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

PENI
PE
INSTANSI : Dinas Kesehatan
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas DTP
1.
PNS YANG DINILAI

a.      N a m a

b.      N I P
Karawang, 30 Juni 2022
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

SUKARSIH EKA KURNIA, AM.Keb, SKM
NIP.197007281990032001 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a
10. DITERIMA TANGGAL,30 Juni 2022
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

d.      Jabatan/Pekerjaan
Hidayatulloh A.M.Kep
NIP.198505192008031001
e.      Unit Organisasi

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL30 Juni 2022
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a

b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

Hh. YANTO ARDIANSYAH, SKM.MM
NIP.196708101989121003
d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Dinas Kesehatan JANGKA WAKTU PENILAIAN
UPTD Puskesmas DTP Balongsari BULAN : 01 Januari 2022 S.D 30 Juni 2022

PNS YANG DINILAI

a.      N a m a Hidayatulloh A.M.Kep

b.      N I P 198505192008031001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur Tk. I II/d

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana

e.      Unit Organisasi UPTD Puskesmas DTP Balongsari

PEJABAT PENILAI

a.      N a m a SUKARSIH EKA KURNIA, AM.Keb, SKM

b.      N I P 197007281990032001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I, III/d

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD

e.      Unit Organisasi UPTD Puskesmas DTP Balongsari

ATASAN PEJABAT PENILAI

a.      N a m a
Hh. YANTO ARDIANSYAH, SKM.MM

b.      N I P
196708101989121003

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

Pembina / IV/a

d.      Jabatan/Pekerjaan
Sekretaris Dinas Kesehatan

e.      Unit Organisasi

Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang