DATA SASARAN KINERJA PEGAWAI

UPT PUSKESMAS SUNGAI NYAMUK

PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

1 PEGAWAI YANG DINILAI

a. Nama : GIOVANI HERGIAWAN, A. MD. KL

b. NIP : 19881028 201503 1 006

c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda / III. A

d. Jabatan : SANITARIAN MAHIR

e. Unit Kerja : UPT PUSKESMAS SUNGAI NYAMUK

2 PEJABAT PENILAI KINERJA

a. Nama : MARDAWIAH, S.Si.,Apt

b. NIP : 19800107 200902 2 004

c. Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA / IV A

d. Jabatan : KEPALA UPT PUSKESMAS SUNGAI NYAMUK

e. Unit Kerja : UPT PUSKESMAS SUNGAI NYAMUK

3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

a. Nama : dr. MEINSTAR TOLOLIU, MM

b. NIP : 19661008 199903 1 007

c. Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA UTAMA MUDA / IV C

d. Jabatan : KEPALA DINAS

e. Unit Kerja : DINAS KESEHATAN

4 PENGELOLA KINERJA

a. Nama : H. Abdul Rahim, A. Md. Kep, SKM

b. NIP : 19780505 199703 1 003

5 PENILAI ANGKA KREDIT

a. Nama : Salma, A. Md. KL

b. NIP : 19790505 200502 2 006

 PENILAIAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

Nama Pegawai : GIOVANI HERGIAWAN, A. MD. KL

NIP : 19881028 201503 1 006
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda / III. A
Jabatan : SANITARIAN MAHIR

Unit Kerja : UPT PUSKESMAS SUNGAI NYAMUK

UPT PUSKESMAS SUNGAI NYAMUK

 RENCANA SKP PEJABAT FUNGSIONAL
SANITARIAN MAHIR

UPT PUSKESMAS SUNGAI NYAMUK PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

NO PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

1 Nama GIOVANI HERGIAWAN, A. MD. KL Nama MARDAWIAH, S.Si.,Apt

2 NIP 19881028 201503 1 006 NIP 19800107 200902 2 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III. A Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA / IV A

4 Jabatan SANITARIAN MAHIR Jabatan KEPALA UPT PUSKESMAS SUNGAI NYAMUK

5 Unit Kerja UPT PUSKESMAS SUNGAI NYAMUK Unit Kerja UPT PUSKESMAS SUNGAI NYAMUK

RENCANA KINERJA SATUAN

NO. RENCANA KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
ATASAN LANGSUNG TARGET

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

A. KINERJA UTAMA
1 Menigkatnya Mutu layanan Terlaksananya pengumpulan data Kualitas Persentase pengumpulan data 100 %
Kesehatan masyarakat kualitas media lingkungan dilakukan sesuai prosedur
Kuantitas Jumlah laporan Hasil Pengumpuan 60 Laporan
(Wajib) data kualitas media lingkungan

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan

2 Terlaksananya pengolahan data Kualitas Persentase pengolahan data 100 %

kualitas media lingkungan dilakukan sesuai prosedur
Kuantitas Jumlah Laporan hasil pengolahan 60 Laporan
(Wajib) data kualitas media lingkungan
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan

3 Terlaksananya analisa data kualitas Kualitas Persentase Analisa data dilakukan 100 %
media lingkungan sesuai prosedur

Kuantitas Jumlah laporan hasil analisis data 60 Laporan

(Wajib) kualitas media lingkungan
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan

4 Terlaksananya penyiapan bahan, Kualitas Penyiapan bahan, peralatan dan uji 100 %
peralatan, dan uji laboratorium media coba laboratorium media
lingkungan dengan pengukuran di lingkungan dengan pengukuran di
lapangan lapangan sesuai prosedur
Kuantitas Laporan penyiapan bahan, 42 Laporan
(Wajib) peralatan, dan uji laboratorium
media lingkungan dengan
pengukuran di lapangan
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan
5 Terlaksananya penyiapan alat, Kualitas Penyiapan alat, bahan, dan 100 %
bahan, dan pengambilan sampel pengambilan sampel
spesimen/biomarker spesimen/biomarker dilakukan
sesuai prosedur
Kuantitas Laporan hasil penyiapan alat, 42 Laporan
(Wajib) bahan, dan pengambilan sampel
spesimen/biomarker
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan

6 Terlaksananya pengambilan dan Kualitas pengambilan dan pengiriman 100 %

pengiriman sampel media
lingkungan untuk rujukan uji
laboratorium
sampel media lingkungan untuk
rujukan uji laboratorium dilakukan
Kuantitas Laporan hasil pengambilan dan 42 Laporan
(Wajib) pengiriman sampel media
lingkungan untuk rujukan uji
laboratorium
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan

7 Terlaksananya tabulasi hasil Kualitas tabulasi hasil pemeriksaan di 100 %

pemeriksaan di lapangan dan lapangan dan tabulasi hasil
tabulasi hasil pengiriman sampel pengiriman sampel rujukan media
rujukan media lingkungan lingkungan dilakukan sesuai
prosedur
Kuantitas Laporan hasil tabulasi hasil 42 Laporan
(Wajib) pemeriksaan di lapangan dan
tabulasi hasil pengiriman sampel
rujukan media lingkungan
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan

8 Terlaksananya identifikasi parameter Kualitas Tabulasi hasil pemeriksaan di 100 %

media lingkungan dalam rangka lapangan dan tabulasi hasil
analisis risiko kesehatan lingkungan pengiriman sampel rujukan media
lingkungan sesuai prosedur
Kuantitas Laporan hasil tabulasi hasil 6 Laporan
(Wajib) pemeriksaan di lapangan dan
tabulasi hasil pengiriman sampel
rujukan media lingkungan
Rencana SKP Jabatan Administrasi Halaman 3 -
 analisis risiko kesehatan lingkungan

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan

9 Terlaksananya penyiapan bahan Kualitas Penyiapan bahan materi dan 100 %

materi dan melakukan Komunikasi, melakukan Komunikasi, Edukasi,
Edukasi, dan penyampaian dan penyampaian Informasi kualitas
Informasi kualitas media lingkungan media lingkungan dilakukan sesuai
prosedur

Kuantitas Laporan hasil penyiapan bahan 60 Laporan

(Wajib) materi dan melakukan Komunikasi,
Edukasi, dan penyampaian
Informasi kualitas media lingkungan

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan

10 Terlaksananya identifikasi faktor Kualitas Identifikasi faktor risiko media 100 %
risiko media lingkungan lingkungan dilakukan sesuai
prosedur
Kuantitas Laporan hasil identifikasi faktor 6 Laporan
(Wajib) risiko media lingkungan
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan

11 Terlaksananya identifikasi faktor Kualitas Identifikasi faktor risiko lingkungan 100 %

risiko lingkungan vektor dan vektor dan binatang pembawa
binatang pembawa penyakit penyakit dilakukan sesuai prosedur

Kuantitas Laporan hasil identifikasi faktor 60 Laporan

(Wajib) risiko lingkungan vektor dan
binatang pembawa penyakit
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan

12 Terlaksananya identifikasi Kualitas identifikasi kepadatan vektor dan 100 %

kepadatan vektor dan binatang binatang pembawa penyakit
pembawa penyakit dilakukan sesuai prosedur
Kuantitas Laporan hasil identifikasi 30 Laporan
(Wajib) kepadatan vektor dan binatang
pembawa penyakit
Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan

13 Terlaksananya komunikasi, edukasi Kualitas komunikasi, edukasi dan 80 %

dan penyampaian informasi dalam penyampaian informasi dalam
rangka pemberdayaan masyarakat rangka pemberdayaan masyarakat
Kuantitas Laporan hasil komunikasi, edukasi 6 Laporan
(Wajib) dan penyampaian informasi dalam
rangka pemberdayaan masyarakat

Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan

B. KINERJA TAMBAHAN
KETERANGAN (OPSIONAL)
*Keterangan: Dalam hal Pejabat Administrasi mengintervensi kinerja pejabat pimpinan tinggi atau pimpinan unit kerja mandiri maka dituliskan
rencana kinerja beserta Indikator Kinerja Individu (IKI) pejabat pimpinan tinggi dan pimpinan unit kerja mandiri yang diintervensi

Nunukan, 1 Juli 2021

Pegawai yang dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

GIOVANI HERGIAWAN, A. MD. KL MARDAWIAH, S.Si.,Apt

19881028 201503 1 006 NIP. 19800107 200902 2 004

Rencana SKP Jabatan Administrasi Halaman 4 -

 REVIU RENCANA SKP PEJABAT FUNGSIONAL
SANITARIAN MAHIR

UPT PUSKESMAS SUNGAI NYAMUK PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

NO PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

1 Nama GIOVANI HERGIAWAN, A. MD. KL Nama MARDAWIAH, S.Si.,Apt

2 NIP 19881028 201503 1 006 NIP 19800107 200902 2 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III. A Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA / IV A

4 Jabatan SANITARIAN MAHIR Jabatan KEPALA UPT PUSKESMAS SUNGAI NYAMUK

5 Unit Kerja UPT PUSKESMAS SUNGAI NYAMUK Unit Kerja UPT PUSKESMAS SUNGAI NYAMUK

RENCANA KINERJA INDIKATOR KINERJA SATUAN REVIU OLEH PENGELOLA

NO RENCANA KINERJA ASPEK TARGET
ATASAN LANGSUNG INDIVIDU TARGET KINERJA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

A. KINERJA UTAMA

1 Menigkatnya Mutu layanan Terlaksananya pengumpulan data Kualitas Persentase 100 % Jenis Penyelarasan:
Kesehatan masyarakat kualitas media lingkungan pengumpulan data Direct Cascading/ NonDirect
dilakukan sesuai Cascading (coret salah satu)
prosedur

Catatan Perbaikan:
……………………
Kuantitas Jumlah laporan Hasil 60 Laporan Jenis Penyelarasan:
(Wajib) Pengumpuan data Direct Cascading/ NonDirect
kualitas media Cascading (coret salah satu)
lingkungan

Catatan Perbaikan:
……………………
Waktu Ketepatan waktu 6 Bulan Jenis Penyelarasan:
pelaksanaan Direct Cascading/ NonDirect
Cascading (coret salah satu)

2 0 Terlaksananya pengolahan data
kualitas media lingkungan
Catatan Perbaikan:
……………………
Kualitas Persentase pengolahan 100 % Jenis Penyelarasan:
data dilakukan sesuai Direct Cascading/ NonDirect
prosedur Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

Kuantitas Jumlah Laporan hasil 60 Laporan Jenis Penyelarasan:

(Wajib) pengolahan data Direct Cascading/ NonDirect
kualitas media Cascading (coret salah satu)
lingkungan

Catatan Perbaikan:
……………………

Waktu Ketepatan waktu 6 Bulan Jenis Penyelarasan:

pelaksanaan Direct Cascading/ NonDirect
Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

3 0 Terlaksananya analisa data Kualitas Persentase Analisa data 100 % Jenis Penyelarasan:
kualitas media lingkungan dilakukan sesuai Direct Cascading/ NonDirect
prosedur Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

Reviu Rencana SKP Jabatan Administrasi Halaman 5 -

 Kuantitas Jumlah laporan hasil 60 Laporan Jenis Penyelarasan:
(Wajib) analisis data kualitas Direct Cascading/ NonDirect
media lingkungan Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

Waktu Ketepatan waktu 6 Bulan Jenis Penyelarasan:

pelaksanaan Direct Cascading/ NonDirect
Cascading (coret salah satu)

4 0 Terlaksananya penyiapan bahan,
peralatan, dan uji laboratorium
media lingkungan dengan
pengukuran di lapangan
Kualitas Penyiapan bahan, 100
peralatan dan uji coba
laboratorium media
lingkungan dengan
pengukuran di lapangan
sesuai prosedur
Kuantitas Laporan penyiapan 42
(Wajib) bahan, peralatan, dan
uji laboratorium media
lingkungan dengan
pengukuran di lapangan
Catatan Perbaikan:
……………………
% Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading/ NonDirect
Cascading (coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………
Laporan Jenis Penyelarasan:
Direct Cascading/ NonDirect
Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………
Waktu Ketepatan waktu 6 Bulan Jenis Penyelarasan:
pelaksanaan Direct Cascading/ NonDirect
Cascading (coret salah satu)

5 0 Terlaksananya penyiapan alat,
bahan, dan pengambilan sampel
spesimen/biomarker
Catatan Perbaikan:
……………………
Kualitas Penyiapan alat, bahan, 100 % Jenis Penyelarasan:
dan pengambilan Direct Cascading/ NonDirect
sampel Cascading (coret salah satu)
spesimen/biomarker
dilakukan sesuai
prosedur
Catatan Perbaikan:
……………………
Kuantitas Laporan hasil penyiapan 42 Laporan Jenis Penyelarasan:
(Wajib) alat, bahan, dan Direct Cascading/ NonDirect
pengambilan sampel Cascading (coret salah satu)
spesimen/biomarker

Catatan Perbaikan:
……………………
Waktu Ketepatan waktu 6 Bulan Jenis Penyelarasan:
pelaksanaan Direct Cascading/ NonDirect
Cascading (coret salah satu)

6 0 Terlaksananya pengambilan dan
pengiriman sampel media
lingkungan untuk rujukan uji
laboratorium
Catatan Perbaikan:
……………………
Kualitas pengambilan dan 100 % Jenis Penyelarasan:
pengiriman sampel Direct Cascading/ NonDirect
media lingkungan untuk Cascading (coret salah satu)
rujukan uji laboratorium
dilakukan sesuai
prosedur
Catatan Perbaikan:
……………………
Kuantitas Laporan hasil 42 Laporan Jenis Penyelarasan:
(Wajib) pengambilan dan Direct Cascading/ NonDirect
pengiriman sampel Cascading (coret salah satu)
media lingkungan untuk
rujukan uji laboratorium

Catatan Perbaikan:
……………………

Reviu Rencana SKP Jabatan Administrasi Halaman 6 -

 Waktu Ketepatan waktu 6 Bulan Jenis Penyelarasan:
pelaksanaan Direct Cascading/ NonDirect
Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………
7 0 Terlaksananya tabulasi hasil Kualitas tabulasi hasil 100 % Jenis Penyelarasan:
pemeriksaan di lapangan dan pemeriksaan di Direct Cascading/ NonDirect
tabulasi hasil pengiriman sampel lapangan dan tabulasi Cascading (coret salah satu)
rujukan media lingkungan hasil pengiriman sampel
rujukan media
lingkungan dilakukan
sesuai prosedur Catatan Perbaikan:
……………………
Kuantitas Laporan hasil tabulasi 42 Laporan Jenis Penyelarasan:
(Wajib) hasil pemeriksaan di Direct Cascading/ NonDirect
lapangan dan tabulasi Cascading (coret salah satu)
hasil pengiriman sampel
rujukan media
lingkungan
Catatan Perbaikan:
……………………
Waktu Ketepatan waktu 6 Bulan Jenis Penyelarasan:
pelaksanaan Direct Cascading/ NonDirect
Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

8 0 Terlaksananya identifikasi Kualitas Tabulasi hasil 100 % Jenis Penyelarasan:

parameter media lingkungan
dalam rangka analisis risiko
kesehatan lingkungan
Kuantitas
0 0
pemeriksaan di Direct Cascading/ NonDirect
lapangan dan tabulasi Cascading (coret salah satu)
hasil pengiriman sampel
rujukan media
lingkungan sesuai
prosedur Catatan Perbaikan:
……………………
Laporan hasil tabulasi 6 Laporan Jenis Penyelarasan:
(Wajib) hasil pemeriksaan di Direct Cascading/ NonDirect
lapangan dan tabulasi Cascading (coret salah satu)
hasil pengiriman sampel
rujukan media
lingkungan
Catatan Perbaikan:
……………………
Waktu Ketepatan waktu 6 Bulan Jenis Penyelarasan:
pelaksanaan Direct Cascading/ NonDirect
Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

9 0 Terlaksananya penyiapan bahan Kualitas Penyiapan bahan materi 100 % Jenis Penyelarasan:
materi dan melakukan dan melakukan Direct Cascading/ NonDirect
Komunikasi, Edukasi, dan Komunikasi, Edukasi, Cascading (coret salah satu)
penyampaian Informasi kualitas dan penyampaian
media lingkungan Informasi kualitas media
lingkungan dilakukan
sesuai prosedur Catatan Perbaikan:
……………………
Kuantitas Laporan hasil penyiapan 60 Laporan Jenis Penyelarasan:
(Wajib) bahan materi dan Direct Cascading/ NonDirect
melakukan Cascading (coret salah satu)
Komunikasi, Edukasi,
dan penyampaian
Informasi kualitas media
lingkungan Catatan Perbaikan:
……………………

Reviu Rencana SKP Jabatan Administrasi Halaman 7 -

 Waktu Ketepatan waktu 6 Bulan Jenis Penyelarasan:
pelaksanaan Direct Cascading/ NonDirect
Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

10 0 Terlaksananya identifikasi faktor Kualitas Identifikasi faktor risiko 100 % Jenis Penyelarasan:
risiko media lingkungan media lingkungan Direct Cascading/ NonDirect
dilakukan sesuai Cascading (coret salah satu)
prosedur

Catatan Perbaikan:
……………………
Kuantitas Laporan hasil 6 Laporan Jenis Penyelarasan:
(Wajib) identifikasi faktor risiko Direct Cascading/ NonDirect
media lingkungan Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………
Waktu Ketepatan waktu 6 Bulan Jenis Penyelarasan:
pelaksanaan Direct Cascading/ NonDirect
Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

11 0 Terlaksananya identifikasi faktor Kualitas Identifikasi faktor risiko 100 % Jenis Penyelarasan:
risiko lingkungan vektor dan lingkungan vektor dan Direct Cascading/ NonDirect
binatang pembawa penyakit binatang pembawa Cascading (coret salah satu)
penyakit dilakukan
sesuai prosedur

Catatan Perbaikan:
……………………
Kuantitas Laporan hasil 60 Laporan Jenis Penyelarasan:
(Wajib) identifikasi faktor risiko Direct Cascading/ NonDirect
lingkungan vektor dan Cascading (coret salah satu)
binatang pembawa
penyakit

Catatan Perbaikan:
……………………
Waktu Ketepatan waktu 6 Bulan Jenis Penyelarasan:
pelaksanaan Direct Cascading/ NonDirect
Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

12 0 Terlaksananya identifikasi Kualitas identifikasi kepadatan 100 % Jenis Penyelarasan:

kepadatan vektor dan binatang vektor dan binatang Direct Cascading/ NonDirect
pembawa penyakit pembawa penyakit Cascading (coret salah satu)
dilakukan sesuai
prosedur

Catatan Perbaikan:
……………………
Kuantitas Laporan hasil 30 Laporan Jenis Penyelarasan:
(Wajib) identifikasi kepadatan Direct Cascading/ NonDirect
vektor dan binatang Cascading (coret salah satu)
pembawa penyakit

Catatan Perbaikan:
……………………

Reviu Rencana SKP Jabatan Administrasi Halaman 8 -

 Waktu Ketepatan waktu 6 Bulan Jenis Penyelarasan:
pelaksanaan Direct Cascading/ NonDirect
Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

13 0 Terlaksananya komunikasi, Kualitas komunikasi, edukasi 80 % Jenis Penyelarasan:

edukasi dan penyampaian dan penyampaian Direct Cascading/ NonDirect
informasi dalam rangka informasi dalam rangka Cascading (coret salah satu)
pemberdayaan masyarakat pemberdayaan
masyarakat sesuai
prosedur
Catatan Perbaikan:
……………………
Kuantitas Laporan hasil 6 Laporan Jenis Penyelarasan:
(Wajib) komunikasi, edukasi Direct Cascading/ NonDirect
dan penyampaian Cascading (coret salah satu)
informasi dalam rangka
pemberdayaan
masyarakat
Catatan Perbaikan:
……………………
Waktu Ketepatan waktu 6 Bulan Jenis Penyelarasan:
pelaksanaan Direct Cascading/ NonDirect
Cascading (coret salah satu)

Catatan Perbaikan:
……………………

KETERANGAN (OPSIONAL)

Nunukan, 1 Juli 2021

Pengelola Kinerja,

H. Abdul Rahim, A. Md. Kep, SKM

NIP. 19780505 199703 1 003

Reviu Rencana SKP Jabatan Administrasi Halaman 9 -

 FORMAT A.4.1
KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL
SANITARIAN MAHIR

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D

SUMBER DAYA MANUSIA 31 DESEMBER 2021

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA

GIOVANI HERGIAWAN,
1 Nama 1 Nama MARDAWIAH, S.Si.,Apt
A. MD. KL
2 NIP 19881028 201503 1 006 2 NIP 19800107 200902 2 004
Pangkat/ Pangkat/
3 Penata Muda / III. A 3 PEMBINA / IV A
Gol.Ruang Gol.Ruang

KEPALA UPT
4 Jabatan SANITARIAN MAHIR 4 Jabatan PUSKESMAS SUNGAI
NYAMUK

UPT PUSKESMAS UPT PUSKESMAS

5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
SUNGAI NYAMUK SUNGAI NYAMUK

RENCANA BUTIR KEGIATAN YANG OUTPUT BUTIR

NO. ANGKA KREDIT
KINERJA TERKAIT KEGIATAN

(1) (2) (3) (4) (5)

A. KINERJA UTAMA
1 Terlaksananya Melaksanakan Jumlah laporan Hasil 0,006
pengumpulan data pengumpulan data kualitas Pengumpuan data
kualitas media media lingkungan kualitas media
lingkungan lingkungan

2 Terlaksananya Melaksanakan pengolahan Jumlah Laporan 0,020

pengolahan data data kualitas media hasil pengolahan
kualitas media lingkungan data kualitas media
lingkungan lingkungan

3 Terlaksananya Melaksanakan analisa Jumlah laporan hasil 0,030

analisa data data kualitas media analisis data kualitas
kualitas media lingkungan media lingkungan
lingkungan

4 Terlaksananya Melaksanakan penyiapan Laporan penyiapan 0,016

penyiapan bahan, bahan, peralatan, dan uji bahan, peralatan,
peralatan, dan uji laboratorium media dan uji laboratorium
laboratorium media lingkungan dengan media lingkungan
lingkungan dengan pengukuran di lapangan dengan pengukuran
5 Terlaksananya Melaksanakan penyiapan Laporan hasil 0,012
penyiapan alat, alat, bahan, dan penyiapan alat,
bahan, dan pengambilan sampel bahan, dan
pengambilan spesimen/biomarker pengambilan sampel
sampel spesimen/biomarker
 6 Terlaksananya Melaksanakan Laporan hasil 0,005
pengambilan dan pengambilan dan pengambilan dan
pengiriman sampel pengiriman sampel media pengiriman sampel
media lingkungan lingkungan untuk rujukan media lingkungan
untuk rujukan uji uji laboratorium untuk rujukan uji
7 Terlaksananya Melaksanakan tabulasi Laporan hasil 0,005
tabulasi hasil hasil pemeriksaan di tabulasi hasil
pemeriksaan di lapangan dan tabulasi pemeriksaan di
lapangan dan hasil pengiriman sampel lapangan dan
tabulasi hasil rujukan media lingkungan tabulasi hasil
8 Terlaksananya Melaksanakan identifikasi Laporan hasil 0,150
identifikasi parameter media tabulasi hasil
parameter media lingkungan dalam rangka pemeriksaan di
lingkungan dalam analisis risiko kesehatan lapangan dan
rangka analisis lingkungan tabulasi hasil
9 Terlaksananya Melaksanakan penyiapan Laporan hasil 0,007
penyiapan bahan bahan materi dan penyiapan bahan
materi dan melakukan Komunikasi, materi dan
melakukan Edukasi, dan penyampaian melakukan
Komunikasi, Informasi kualitas media Komunikasi,
10 Terlaksananya Melaksanakan identifikasi Laporan hasil 0,030
identifikasi faktor faktor risiko media identifikasi faktor
risiko media lingkungan risiko media
lingkungan lingkungan

11 Terlaksananya Melaksanakan identifikasi Laporan hasil 0,004

identifikasi faktor faktor risiko lingkungan identifikasi faktor
risiko lingkungan vektor dan binatang risiko lingkungan
vektor dan pembawa penyakit vektor dan binatang
binatang pembawa pembawa penyakit
12 Terlaksananya Melaksanakan identifikasi Laporan hasil 0,100
identifikasi kepadatan vektor dan identifikasi
kepadatan vektor binatang pembawa kepadatan vektor
dan binatang penyakit dan binatang
pembawa penyakit pembawa penyakit
13 Terlaksananya Melaksanakan komunikasi, Laporan hasil 0,035
komunikasi, edukasi dan penyampaian komunikasi, edukasi
edukasi dan informasi dalam rangka dan penyampaian
penyampaian pemberdayaan masyarakat informasi dalam
informasi dalam rangka

Keterangan : Keterkaitan SKP dengan AK Jabatan Fungsional Penajam, 1 Juli 2021

Analis Sumber Daya Manusia Aparatur ditinjau berdasarkan Pegawai yang Dinilai,
Permen PAN dan RB Nomor 37 Tahun 2020 tentang Jabatan
Fungsional Analis Sumber Daya Manusia Aparatur

GIOVANI HERGIAWAN, A. MD.

NIP. 19881028 201503 1 006
 FORMAT A.4.1
VERIFIKASI KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL
SANITARIAN MAHIR

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

NO PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

1 Nama GIOVANI HERGIAWAN, A. MD. KL Nama MARDAWIAH, S.Si.,Apt

2 NIP 19881028 201503 1 006 NIP 19800107 200902 2 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III. A Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA / IV A

4 Jabatan SANITARIAN MAHIR Jabatan KEPALA UPT PUSKESMAS SUNGAI NYAMUK

5 Unit Kerja UPT PUSKESMAS SUNGAI NYAMUK Unit Kerja UPT PUSKESMAS SUNGAI NYAMUK

VERIFIKASI TIM PENILAI

NO. RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT
ANGKA KREDIT

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA
1 Terlaksananya
pengumpulan data kualitas
media lingkungan
Melaksanakan pengumpulan data Jumlah laporan Hasil Pengumpuan data 0,006 Terkait/ Tidak Terkait
kualitas media lingkungan kualitas media lingkungan (coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….

2 Terlaksananya pengolahan Melaksanakan pengolahan data Jumlah Laporan hasil pengolahan data kualitas 0,020 Terkait/ Tidak Terkait
data kualitas media kualitas media lingkungan media lingkungan (coret salah satu)
lingkungan Rekomendasi:
……………………….
3 Terlaksananya analisa data Melaksanakan analisa data kualitas Jumlah laporan hasil analisis data kualitas 0,030 Terkait/ Tidak Terkait
kualitas media lingkungan media lingkungan media lingkungan (coret salah satu)
Rekomendasi:
……………………….

4 Terlaksananya penyiapan Melaksanakan penyiapan bahan, Laporan penyiapan bahan, peralatan, dan uji 0,016 Terkait/ Tidak Terkait
bahan, peralatan, dan uji peralatan, dan uji laboratorium media laboratorium media lingkungan dengan (coret salah satu)
laboratorium media lingkungan dengan pengukuran di pengukuran di lapangan Rekomendasi:
lingkungan dengan lapangan ……………………….
pengukuran di lapangan
5 Terlaksananya penyiapan Melaksanakan penyiapan alat, bahan, Laporan hasil penyiapan alat, bahan, dan 0,012 Terkait/ Tidak Terkait
alat, bahan, dan dan pengambilan sampel pengambilan sampel spesimen/biomarker (coret salah satu)
pengambilan sampel spesimen/biomarker Rekomendasi:
spesimen/biomarker ……………………….

6 Terlaksananya Melaksanakan pengambilan dan Laporan hasil pengambilan dan pengiriman 0,005 Terkait/ Tidak Terkait
pengambilan dan pengiriman sampel media lingkungan sampel media lingkungan untuk rujukan uji (coret salah satu)
pengiriman sampel media untuk rujukan uji laboratorium laboratorium Rekomendasi:
lingkungan untuk rujukan uji ……………………….
laboratorium
7 Terlaksananya tabulasi Melaksanakan tabulasi hasil Laporan hasil tabulasi hasil pemeriksaan di 0,005 Terkait/ Tidak Terkait
hasil pemeriksaan di pemeriksaan di lapangan dan tabulasi lapangan dan tabulasi hasil pengiriman sampel (coret salah satu)
lapangan dan tabulasi hasil hasil pengiriman sampel rujukan rujukan media lingkungan Rekomendasi:
pengiriman sampel rujukan media lingkungan ……………………….
media lingkungan
8 Terlaksananya identifikasi Melaksanakan identifikasi parameter Laporan hasil tabulasi hasil pemeriksaan di 0,150 Terkait/ Tidak Terkait
parameter media media lingkungan dalam rangka lapangan dan tabulasi hasil pengiriman sampel (coret salah satu)
lingkungan dalam rangka analisis risiko kesehatan lingkungan rujukan media lingkungan Rekomendasi:
analisis risiko kesehatan ……………………….
lingkungan
9 Terlaksananya penyiapan Melaksanakan penyiapan bahan Laporan hasil penyiapan bahan materi dan 0,007 Terkait/ Tidak Terkait
bahan materi dan materi dan melakukan Komunikasi, melakukan Komunikasi, Edukasi, dan (coret salah satu)
melakukan Komunikasi, Edukasi, dan penyampaian Informasi penyampaian Informasi kualitas media Rekomendasi:
Edukasi, dan penyampaian kualitas media lingkungan lingkungan ……………………….
Informasi kualitas media
 10 Terlaksananya identifikasi Melaksanakan identifikasi faktor risiko Laporan hasil identifikasi faktor risiko media 0,030 Terkait/ Tidak Terkait
faktor risiko media media lingkungan lingkungan (coret salah satu)
lingkungan Rekomendasi:
……………………….

11 Terlaksananya identifikasi Melaksanakan identifikasi faktor risiko Laporan hasil identifikasi faktor risiko 0,004 Terkait/ Tidak Terkait
faktor risiko lingkungan lingkungan vektor dan binatang lingkungan vektor dan binatang pembawa (coret salah satu)
vektor dan binatang pembawa penyakit penyakit Rekomendasi:
pembawa penyakit ……………………….

12 Terlaksananya identifikasi Melaksanakan identifikasi kepadatan Laporan hasil identifikasi kepadatan vektor 0,100 Terkait/ Tidak Terkait
kepadatan vektor dan vektor dan binatang pembawa dan binatang pembawa penyakit (coret salah satu)
binatang pembawa penyakit penyakit Rekomendasi:
……………………….

13 Terlaksananya komunikasi, Melaksanakan komunikasi, edukasi Laporan hasil komunikasi, edukasi dan 0,035 Terkait/ Tidak Terkait
edukasi dan penyampaian dan penyampaian informasi dalam penyampaian informasi dalam rangka (coret salah satu)
informasi dalam rangka rangka pemberdayaan masyarakat pemberdayaan masyarakat Rekomendasi:
pemberdayaan masyarakat ……………………….

Keterangan : Keterkaitan SKP dengan AK Jabatan Fungsional Analis Sumber Penajam, 1 Juli 2021
Daya Manusia Aparatur ditinjau berdasarkan Permen PAN dan RB Nomor 37 Tim Penilai Angka Kredit,
Tahun 2020 tentang Jabatan Fungsional Analis Sumber Daya Manusia Aparatur

Salma, A. Md. KL
NIP. 19790505 200502 2 006
 FORMAT A.7.2
PENETAPAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL
SANITARIAN MAHIR

UPT PUSKESMAS SUNGAI NYAMUK PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

NO PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

1 Nama GIOVANI HERGIAWAN, A. MD. KL Nama MARDAWIAH, S.Si.,Apt

2 NIP 19881028 201503 1 006 NIP 19800107 200902 2 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III. A Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA / IV A
KEPALA UPT PUSKESMAS SUNGAI
4 Jabatan SANITARIAN MAHIR Jabatan
NYAMUK

5 Unit Kerja UPT PUSKESMAS SUNGAI NYAMUK Unit Kerja UPT PUSKESMAS SUNGAI NYAMUK

RENCANA KINERJA INDIKATOR KINERJA SATUAN

NO. RENCANA KERJA ASPEK TARGET
ATASAN LANGSUNG INDIVIDU TARGET

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

A. KINERJA UTAMA
1 Menigkatnya Mutu Terlaksananya pengumpulan data Kualitas Persentase pengumpulan 100 %
layanan Kesehatan kualitas media lingkungan data dilakukan sesuai
masyarakat prosedur
Kuantitas Jumlah laporan Hasil 60 Laporan
(Wajib) Pengumpuan data kualitas
Waktu media lingkungan
Ketepatan waktu 6 Bulan
pelaksanaan
2 0 Terlaksananya pengolahan data Kualitas Persentase pengolahan 100 %
kualitas media lingkungan data dilakukan sesuai
prosedur
Kuantitas Jumlah Laporan hasil 60 Laporan
(Wajib) pengolahan data kualitas
Waktu media lingkungan
Ketepatan waktu 6 Bulan
3 0 Terlaksananya analisa data kualitas Kualitas pelaksanaan
Persentase Analisa data 100 %
media lingkungan dilakukan sesuai prosedur
Kuantitas Jumlah laporan hasil 60 Laporan
(Wajib) analisis data kualitas media
Waktu lingkungan
Ketepatan waktu 6 Bulan
4 0 Terlaksananya penyiapan bahan, Kualitas pelaksanaan
Penyiapan bahan, 100 %
peralatan, dan uji laboratorium media peralatan dan uji coba
lingkungan dengan pengukuran di laboratorium media
lapangan lingkungan dengan
pengukuran di lapangan
sesuai prosedur
Kuantitas Laporan penyiapan bahan, 42 Laporan
(Wajib) peralatan, dan uji
Waktu laboratorium media
Ketepatan waktu 6 Bulan
pelaksanaan
5 0 Terlaksananya penyiapan alat, Kualitas Penyiapan alat, bahan, 100 %
bahan, dan pengambilan sampel dan pengambilan sampel
spesimen/biomarker spesimen/biomarker
dilakukan sesuai prosedur
Kuantitas Laporan hasil penyiapan 42 Laporan
(Wajib) alat, bahan, dan
Waktu pengambilan sampel
Ketepatan waktu 6 Bulan
6 0 Terlaksananya pengambilan dan Kualitas pelaksanaan
pengambilan dan 100 %
pengiriman sampel media lingkungan pengiriman sampel media
untuk rujukan uji laboratorium lingkungan untuk rujukan
uji laboratorium dilakukan
sesuai prosedur
Kuantitas Laporan hasil pengambilan 42 Laporan
(Wajib) dan pengiriman sampel
Waktu media lingkungan
Ketepatan untuk
waktu 6 Bulan
pelaksanaan
7 0 Terlaksananya tabulasi hasil Kualitas tabulasi hasil pemeriksaan 100 %
pemeriksaan di lapangan dan di lapangan dan tabulasi
tabulasi hasil pengiriman sampel hasil pengiriman sampel
rujukan media lingkungan rujukan media lingkungan
dilakukan sesuai prosedur

Penetapan SKP Jabatan Administrasi Halaman 15 -

 pemeriksaan di lapangan dan
tabulasi hasil pengiriman sampel
rujukan media lingkungan

Kuantitas Laporan hasil tabulasi hasil 42 Laporan

(Wajib) pemeriksaan di lapangan
Waktu dan tabulasiwaktu
Ketepatan hasil 6 Bulan
pelaksanaan
8 0 Terlaksananya identifikasi parameter Kualitas Tabulasi hasil pemeriksaan 100 %
media lingkungan dalam rangka di lapangan dan tabulasi
analisis risiko kesehatan lingkungan hasil pengiriman sampel
rujukan media lingkungan
sesuai prosedur

Kuantitas Laporan hasil tabulasi hasil 6 Laporan

(Wajib) pemeriksaan di lapangan
Waktu dan tabulasiwaktu
Ketepatan hasil 6 Bulan
pelaksanaan
9 0 Terlaksananya penyiapan bahan Kualitas Penyiapan bahan materi 100 %
materi dan melakukan Komunikasi, dan melakukan
Edukasi, dan penyampaian Informasi Komunikasi, Edukasi, dan
kualitas media lingkungan penyampaian Informasi
kualitas media lingkungan
dilakukan sesuai prosedur
Kuantitas Laporan hasil penyiapan 60 Laporan
(Wajib) bahan materi dan
Waktu melakukan
Ketepatan Komunikasi,
waktu 6 Bulan
10 0 Terlaksananya identifikasi faktor Kualitas pelaksanaan
Identifikasi faktor risiko 100 %
risiko media lingkungan media lingkungan
dilakukan sesuai prosedur
Kuantitas Laporan hasil identifikasi 6 Laporan
(Wajib) faktor risiko media
Waktu lingkungan
Ketepatan waktu 6 Bulan
11 0 Terlaksananya identifikasi faktor Kualitas pelaksanaan
Identifikasi faktor risiko 100 %
risiko lingkungan vektor dan binatang lingkungan vektor dan
pembawa penyakit binatang pembawa
penyakit dilakukan sesuai
prosedur
Kuantitas Laporan hasil identifikasi 60 Laporan
(Wajib) faktor risiko lingkungan
Waktu vektor dan binatang
Ketepatan waktu 6 Bulan
pelaksanaan
12 0 Terlaksananya identifikasi kepadatan Kualitas identifikasi kepadatan 100 %
vektor dan binatang pembawa vektor dan binatang
penyakit pembawa penyakit
dilakukan sesuai prosedur
Kuantitas Laporan hasil identifikasi 30 Laporan
(Wajib) kepadatan vektor dan
Waktu binatang
Ketepatanpembawa
waktu 6 Bulan
13 0 Terlaksananya komunikasi, edukasi Kualitas pelaksanaan
komunikasi, edukasi dan 80 %
dan penyampaian informasi dalam penyampaian informasi
rangka pemberdayaan masyarakat dalam rangka
pemberdayaan masyarakat
sesuai prosedur
Kuantitas Laporan hasil komunikasi, 6 Laporan
(Wajib) edukasi dan penyampaian
Waktu informasi dalam
Ketepatan rangka
waktu 6 Bulan
pelaksanaan
B. KINERJA TAMBAHAN
KETERANGAN (OPSIONAL)
*Keterangan: Dalam hal Pejabat Administrasi mengintervensi kinerja pejabat pimpinan tinggi atau pimpinan unit kerja mandiri maka dituliskan
rencana kinerja beserta Indikator Kinerja Individu (IKI) pejabat pimpinan tinggi dan pimpinan unit kerja mandiri yang diintervensi
Nunukan, 1 Juli 2021
Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

GIOVANI HERGIAWAN, A. MD. KL MARDAWIAH, S.Si.,Apt

NIP. 19881028 201503 1 006 NIP. 19800107 200902 2 004

Penetapan SKP Jabatan Administrasi Halaman 16 -

 FORMAT D.1.2
PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL
SANITARIAN MAHIR

UPT PUSKESMAS SUNGAI NYAMUK PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

NO PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

1 Nama GIOVANI HERGIAWAN, A. MD. KL Nama MARDAWIAH, S.Si.,Apt

2 NIP 19881028 201503 1 006 NIP 19800107 200902 2 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / III. A Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA / IV A

4 Jabatan SANITARIAN MAHIR Jabatan KEPALA UPT PUSKESMAS SUNGAI NYAMUK

5 Unit Kerja UPT PUSKESMAS SUNGAI NYAMUK Unit Kerja UPT PUSKESMAS SUNGAI NYAMUK

CAPAIAN RENCANA KINERJA

RENCANA INDIKATOR KONDISI KATEGORI METODE
RENCANA SATUAN CAPAIAN
NO KINERJA ATASAN ASPEK KINERJA TARGET REALISASI (Normal/ CAPAIAN CASCADING NILAI
KINERJA TARGET IKI KATEGORI NILAI
LANGSUNG INDIVIDU Khusus) IKI (Direct/ Non TERTIMBANG
Direct)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
A. KINERJA UTAMA
1 Menigkatnya Mutu Terlaksananya Kualitas Persentase 100 % 100 Normal 100% Baik Direct
layanan Kesehatan pengumpulan pengumpulan data
masyarakat data kualitas Kuantitas dilakukan sesuai
Jumlah laporan 60 Laporan 60 Normal 100% Baik
media (Wajib) Hasil
lingkungan Waktu Pengumpuan data
Ketepatan waktu 6 Bulan 6 Normal 100% Baik
pelaksanaan

2 0 Terlaksananya Kualitas Persentase 100 % 100 Normal 100% Baik Direct

pengolahan data pengolahan data
kualitas media Kuantitas dilakukan sesuai
Jumlah Laporan 60 Laporan 60 Normal 100% Baik
lingkungan (Wajib) hasil pengolahan
Waktu data kualitas
Ketepatan waktu 6 Bulan 6 Normal 100% Baik
pelaksanaan
3 0 Terlaksananya Kualitas Persentase 100 % 100 Normal 100% Baik Direct
analisa data Analisa data
kualitas media Kuantitas dilakukan sesuai
Jumlah laporan 60 Laporan 60 Normal 100% Baik
lingkungan (Wajib) hasil analisis data
Waktu kualitas media
Ketepatan waktu 6 Bulan 6 Normal 100% Baik
pelaksanaan
4 0 Terlaksananya Kualitas Penyiapan bahan, 100 % 100 Normal 100% Baik Direct
penyiapan peralatan dan uji
bahan, peralatan, Kuantitas cobaLaporan
laboratorium 42 Laporan 42 Normal 100% Baik
dan uji (Wajib) penyiapan bahan,
laboratorium Waktu peralatan,
Ketepatandan uji
waktu 6 Bulan 6 Normal 100% Baik
media pelaksanaan
lingkungan
5 0 Terlaksananya Kualitas Penyiapan alat, 100 % 100 Normal 100% Baik Direct
penyiapan alat, bahan, dan
bahan, dan Kuantitas pengambilan
Laporan hasil 42 Laporan 42 Normal 100% Baik
pengambilan (Wajib) penyiapan alat,
sampel Waktu bahan, dan
Ketepatan waktu 6 Bulan 6 Normal 100% Baik
spesimen/biomar pelaksanaan
ker
6 0 Terlaksananya Kualitas pengambilan dan 100 % 100 Normal 100% Baik Direct
pengambilan dan pengiriman sampel
pengiriman Kuantitas media lingkungan
Laporan hasil 42 Laporan 42 Normal 100% Baik
sampel media (Wajib) pengambilan dan
lingkungan untuk Waktu pengiriman
Ketepatan sampel
waktu 6 Bulan 6 Normal 100% Baik
rujukan uji pelaksanaan
laboratorium
7 0 Terlaksananya Kualitas tabulasi hasil 100 % 100 Normal 100% Baik Direct
tabulasi hasil pemeriksaan di
pemeriksaan di Kuantitas lapangan dan
Laporan hasil 42 Laporan 42 Normal 100% Baik
lapangan dan (Wajib) tabulasi hasil
tabulasi hasil Waktu pemeriksaan
Ketepatan di
waktu 6 Bulan 6 Normal 100% Baik
pengiriman pelaksanaan
sampel rujukan
8 0 Terlaksananya Kualitas Tabulasi hasil 100 % 100 Normal 100% Baik Direct
identifikasi pemeriksaan di
parameter media Kuantitas lapangan dan
Laporan hasil 6 Laporan 6 Normal 100% Baik
lingkungan (Wajib) tabulasi hasil
dalam rangka Waktu pemeriksaan
Ketepatan waktu di 6 Bulan 6 Normal 100% Baik
analisis risiko pelaksanaan
kesehatan
lingkungan
9 0 Terlaksananya KualitasPenyiapan bahan 100 % 100 Normal 100% Baik Direct
penyiapan bahan materi dan
materi dan Kuantitas melakukan
Laporan hasil 60 Laporan 60 Normal 100% Baik
melakukan (Wajib)penyiapan bahan
Komunikasi, Waktu materi dan
Ketepatan waktu 6 Bulan 6 Normal 100% Baik
Edukasi, dan pelaksanaan
penyampaian
10 0 Terlaksananya Kualitas Identifikasi faktor 100 % 100 Normal 100% Baik Direct
identifikasi faktor risiko media
risiko media Kuantitas lingkungan
Laporan hasil 6 Laporan 6 Normal 100% Baik
lingkungan (Wajib) identifikasi faktor
Waktu risiko media
Ketepatan waktu 6 Bulan 6 Normal 100% Baik
pelaksanaan
11 0 Terlaksananya Kualitas Identifikasi faktor 100 % 100 Normal 100% Baik Direct
identifikasi faktor risiko lingkungan
risiko lingkungan Kuantitas vektor dan
Laporan hasil 60 Laporan 60 Normal 100% Baik
vektor dan (Wajib) identifikasi faktor
binatang Waktu risiko
Ketepatanlingkungan
waktu 6 Bulan 6 Normal 100% Baik
pembawa pelaksanaan
penyakit
12 0 Terlaksananya Kualitas identifikasi 100 % 100 Normal 100% Baik Direct
identifikasi kepadatan vektor
kepadatan vektor Kuantitas dan
Laporan binatang
hasil 30 Laporan 30 Normal 100% Baik
dan binatang (Wajib) identifikasi
pembawa kepadatan vektor
penyakit

Penilaian SKP Jabatan Administrasi Halaman 17 -

12 0 Terlaksananya Direct
identifikasi
kepadatan vektor
dan binatang
pembawa Waktu Ketepatan waktu 6 Bulan 6 Normal 100% Baik
penyakit pelaksanaan
13 0 Terlaksananya Kualitas komunikasi, 80 % 80 Normal 100% Baik Direct
komunikasi, edukasi dan
edukasi dan Kuantitas penyampaian
Laporan hasil 6 Laporan 6 Normal 100% Baik
penyampaian (Wajib) komunikasi,
informasi dalam Waktu edukasi dan
Ketepatan waktu 6 Bulan 6 Normal 100% Baik
rangka pelaksanaan
pemberdayaan

NILAI RATA-RATA KINERJA UTAMA

B. KINERJA TAMBAHAN

CAPAIAN RENCANA KINERJA

RENCANA INDIKATOR KONDISI KATEGORI
RENCANA SATUAN CAPAIAN
NO KINERJA ATASAN ASPEK KINERJA TARGET REALISASI (Normal/ CAPAIAN BOBOT NILAI
KINERJA TARGET IKI KATEGORI NILAI
LANGSUNG INDIVIDU Khusus) IKI (1-3) TERTIMBANG

TOTAL NILAI KINERJA TAMBAHAN 0,00

NILAI AKHIR SKP 0,00

KETERANGAN PEJABAT PENILAI

KINERJA
(OPSIONAL)

Nunukan , 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

(Nama) MARDAWIAH, S.Si.,Apt

(NIP) NIP. 19800107 200902 2 004

Penilaian SKP Jabatan Administrasi Halaman 18 -

 FORMAT D.3
PENILAIAN PERILAKU KERJA
PEJABAT FUNGSIONAL

UPT PUSKESMAS SUNGAI NYAMUK PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA GIOVANI HERGIAWAN, A. MD. KL NAMA MARDAWIAH, S.Si.,Apt

NIP 19881028 201503 1 006 NIP 19800107 200902 2 004
PANGKAT/ GOL. RUANG Penata Muda / III. A PANGKAT/ GOL. RUANG PEMBINA / IV A

KEPALA UPT PUSKESMAS SUNGAI

JABATAN SANITARIAN MAHIR JABATAN
NYAMUK

UNIT KERJA UPT PUSKESMAS SUNGAI NYAMUK INSTANSI/ UNIT KERJA UPT PUSKESMAS SUNGAI NYAMUK

NO. ASPEK PERILAKU NILAI

1 Orientasi Pelayanan 90,00 BAIK
2 Inisiatif Kerja 90,00 BAIK
3 Komitmen 90,00 BAIK
4 Kerjasama 90,00 BAIK
5 Kepemimpinan 90,00 BAIK
Nilai Akhir 90,00 BAIK

Nunukan, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

MARDAWIAH, S.Si.,Apt
NIP. 19800107 200902 2 004

Penilaian Perilaku Kerja Jabatan Administrasi Halaman 19 -

 PENILAIAN KINERJA
PEJABAT FUNGSIONAL

UPT PUSKESMAS SUNGAI NYAMUK PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA GIOVANI HERGIAWAN, A. MD. KL NAMA MARDAWIAH, S.Si.,Apt

NIP 19881028 201503 1 006 NIP 19800107 200902 2 004

PANGKAT/ GOL. RUANG Penata Muda / III. A PANGKAT/ GOL. RUANG PEMBINA / IV A

JABATAN SANITARIAN MAHIR JABATAN KEPALA UPT PUSKESMAS SUNGAI NYAMUK

UNIT KERJA UPT PUSKESMAS SUNGAI NYAMUK INSTANSI/ UNIT KERJA UPT PUSKESMAS SUNGAI NYAMUK

NILAI SKP 0,00

NILAI PERILAKU KERJA 90,00
NILAI SKP + PERILAKU KERJA 27,00
NILAI IDE BARU
NILAI KINERJA PEGAWAI 27,00
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI SANGAT KURANG

Nunukan, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

MARDAWIAH, S.Si.,Apt
NIP. 19800107 200902 2 004

Penilaian Kinerja Jabatan Administrasi Halaman 20 -

 FORMAT E.1
LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA
PEJABAT FUNGSIONAL

UPT PUSKESMAS SUNGAI NYAMUK PERIODE PENILAIAN 1 JULI S/D 31 DESEMBER 2021

1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : GIOVANI HERGIAWAN, A. MD. KL
NIP : 19881028 201503 1 006
PANGKAT/ GOL. RUANG : Penata Muda / III. A

JABATAN : SANITARIAN MAHIR

UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS SUNGAI NYAMUK

2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : MARDAWIAH, S.Si.,Apt
NIP : 19800107 200902 2 004
PANGKAT/ GOL. RUANG : PEMBINA / IV A
JABATAN : KEPALA UPT PUSKESMAS SUNGAI NYAMUK
UNIT KERJA : UPT PUSKESMAS SUNGAI NYAMUK
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. MEINSTAR TOLOLIU, MM
NIP : 19661008 199903 1 007
PANGKAT/ GOL. RUANG : PEMBINA UTAMA MUDA / IV C
JABATAN : KEPALA DINAS
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 0,00
NILAI PERILAKU KERJA : 90,00
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 27,00
NILAI IDE BARU :
NILAI KINERJA PEGAWAI :
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : SANGAT KURANG
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH :
5 (BAGI PEJABAT FUNGSIONAL)
PERMASALAHAN

Tanggal ...........................................
6 KEBERATAN DARI PEGAWAI YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal ...........................................
7 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

laporan Dokumen Penilaian Kinerja Jabatan Administrasi Halaman 21 -

7

Tanggal ...........................................

laporan Dokumen Penilaian Kinerja Jabatan Administrasi Halaman 22 -

8 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................
9 REKOMENDASI

Tanggal ...........................................

10. Nunukan, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

MARDAWIAH, S.Si.,Apt
NIP. 19800107 200902 2 004

11. Nunukan, 3 Januari 2022

Pegawai yang dinilai,

GIOVANI HERGIAWAN, A. MD. KL

NIP. 19881028 201503 1 006

12. Nunukan, 3 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,

dr. MEINSTAR TOLOLIU, MM

NIP. 19661008 199903 1 007

laporan Dokumen Penilaian Kinerja Jabatan Administrasi Halaman 23 -

 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS

Periode 01 Januari s/d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA GIOVANI HERGIAWAN, A. MD. KL NAMA MARDAWIAH, S.Si.,Apt

NIP 19881028 201503 1 006 NIP 19800107 200902 2 004

PANGKAT/GOL PANGKAT/GOL
Penata Muda / III. A PEMBINA / IV A
RUANG RUANG

JABATAN SANITARIAN MAHIR JABATAN KEPALA UPT PUSKESMAS SUNGAI NYAMUK

UNIT KERJA UPT PUSKESMAS SUNGAI NYAMUK UNIT KERJA UPT PUSKESMAS SUNGAI NYAMUK

TANGGAL INTEGRASI
5 Januari 2022
PENILAIAN

INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - JUNI 84,19
JULI - DESEMBER 27,00
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 55,60
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI KURANG

Nunukan, 5 Januari 2022

Pegawai yang dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

GIOVANI HERGIAWAN, A. MD. KL MARDAWIAH, S.Si.,Apt

NIP. 19881028 201503 1 006 NIP. 19800107 200902 2 004