UNIT KERJA :
JANGKA WAKTU PENILAIAN :
1 YANG DINILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Organisasi :
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Organisasi :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Organisasi :
A SASARAN KERJA PEGAWAI
dr LUTFI ALFIANTO
Pembina ( IV A )
MUDRIKATUN,S.SiT,SKM,MM.Kes,MH
Pembina Tingkat I / IV b
Periode Penilaian :
PUSKESMAS BANGSRI II
01 Juli 2021 s.d. 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PEN
Nama dr LUTFI ALFIANTO Nama
NIP 19901127 201902 1 004 NIP
Pangkat/Gol Ruang PENATA MUDA Tk I (III / b ) Pangkat/Gol Ruang
Jabatan DOKTER AHLI PERTAMA Jabatan
Unit Kerja UPTD PUSKESMAS BANGSRI II Unit Kerja
RENCANA KINERJA
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK
YANG DI INTERVENSI
(1) (2) (3) (4)
A. KINERJA UTAMA
Melakukan pelayanan medik
umum Rawat Jalan Tingkat
Pertama
Kuantitas
Terlaksananya kegiatan
1 UKP di Puskesmas Bangsri
II Kualitas
Waktu
Kuantitas
Melakukan tindakan khusus
2 oleh Dokter Umum Tingkat
Sederhana Kualitas
Waktu
Kuantitas
Melakukan tindakan darurat
3 medik/P3K Tingkat
sederhana Kualitas
Waktu
Kuantitas
4 Melakukan pemeliharaan
kesehatan ibu Kualitas
Waktu
Kuantitas
Melakukan pemeliharaan
5
kesehatan bayi dan balita Kualitas
Waktu
Kuantitas
Melakukan pemeliharaan
6 Kualitas
kesehatan anak
Waktu
Kuantitas
7 Melakukan pelayanan Gizi
Kualitas
Waktu
Kuantitas
Melakukan pelayanan
8
imunisasi Kualitas
Waktu
Kuantitas
Melakukan penyuluhan
9
medik Kualitas
Waktu
Kuantitas
Membuat catatan medik
10
pasien rawat jalan Kualitas
Waktu
Kuantitas
elayani atau menerima
11 konsultasi dari luar atau
keluar Kualitas
Waktu
Kuantitas
Melayani atau menerima
12
konsultasi dari dalam Kualitas
Waktu
Kuantitas
Waktu
Kuantitas
Melakukan kaderisasi
14 masyarakat dalam bidang Kualitas
kesehatan Sederhana
Waktu
Kuantitas
Mengamati penyakit/wabah
15
di lapangan Kualitas
Waktu
Kuantitas
Mengikuti seminar
16
/lokakarya Kualitas
Waktu
Kuantitas
Menjadi anggota organisasi
17 profesi Dokter sebagai Kualitas
anggota
Waktu
B. KINERJA TAMBAHAN
ERJA PEGAWAI JABATAN FUNGSIONAL
HOME
. 31 Desember 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA
dr.COSMAS GEDSA PRAMANTYA
19791120 200604 1 008
Pembina ( IV A )
Dokter Ahli Madya
UPTD PUSKESMAS BANGSRI II
TARGET Satuan
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max / Single
Min
Rate
(5) (6)
dr.MURTONO
19791224 200604 1 007
E
A
N
K
T
U
I PENILAIAN SKP JABATAN FUNGSIONAL
A
T
LA
PUSKESMAS BANGSRI II W
K
IS
A
U
TM
PEGAWAI YANG DINILAI K PEJABAT
A
A
eT
Nama dr LUTFI ALFIANTO N
Sl Nama : dr.COSMAS GEDSA PRAMANTYA
U
K
TM
NIP 19901127 201902 1 004 aM NIP : 19791120 200604 1 008
U
Iek
Pangkat/Gol Ruang PENATA MUDA Tk I (III / b ) eTl
A Pangkat/Gol Ruang : Pembina ( IV A )
u
lLA
Jabatan DOKTER AHLI PERTAMA ak Jabatan : Dokter Ahli Madya
aISW
ka
Unit Kerja UPTD PUSKESMAS BANGSRI II kTM
A
u Unit Kerja : UPTD PUSKESMAS BANGSRI II
n
u
A
ek
K
kTSla
p
aM
aU
n
en
ekM TARGET
l
K
RENCANA KINERJA leu
p
ap INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISA
NO RENCANA KINERJA ASPEK U KONDISI
ATASAN LANGSUNG akley SI
A
ekaal
N
lkn
u MAX /
Tan
K
aku
MIN Single Rate
yaU
Iy
atkan
TA
an
(1) (2) (3) (4) iA
an (5) (6) (7) (8)
Ln
n
n
am
ISaW
td
n
eTn
A. KINERJA UTAMA M
iaA
Melakukan etd
A
n
kK
lim Terlaksananya Melakukan
pelayanan medik Sd
m
Tan
KUANTITAS eM
akaepelayanan medik umum Rawat 120 150 150 NORMAL
Terlaksananya kegiatan umum Rawat Jalan n
U
kd
ekd Jalan Tingkat Pertama
1 UKP di Puskesmas Tingkat Pertama M
ail
u
aiekm
Bangsri II KUALITAS kaknProsentase Ketercapaian 80 100 90 NORMAL
alh
u
kau
n
u
m
u
WAKTU kskm Ketepatan waktu pelaksanaan 6 6 6 NORMAL
kK
m
h
u
Melakukan kR
atu
U
ksih
m
an Terlaksananya Melakukan
tindakan khusus KUANTITAS sm
Aan
u
w tindakan khusus oleh Dokter 100 60 146 NORMAL
oleh Dokter Umum N
u
o
n
Tingkat Sederhana
KatRUmum Tingkat Sederhana
sR d
TU
slat
u
2 0 iA
Iteasw
KUALITAS kn
w
To Prosentase Ketercapaian 80 100 80 NORMAL
h
LiaJ
N
K
d
laTIn
A o
taa
n
U
WAKTU tTSd
WIlATingkat ketepatan waktu
eD 6 6 6 NORMAL
akh
A
M
o
A eJaapenyusunan rancangan
LTd
JW
K
ekA
ISah
n Tn
aAlD
atlTrTerlaksananya Melakukan
SM
lD
U
ean
o
K M
aA
KUANTITAS Td
u tindakan darurat medik/P3K 40 50 100 NORMAL
kraelo
TM Srn
ien Tingkat sederhana
Melakukan talad
u U
tindakan darurat akn
M
lkrM
eU
3 0 aktTeg
medik/P3K Tingkat u
TkeiTingkat kesesuaian kebutuhan
eau
rrm
K
KUALITAS lkrinpengembangan aplikasi 80 100 90 NORMAL
sederhana lu
km
Uau
rnan
u
U
karm
A gettTingkat ketepatan waktu
WAKTU kgN
p
m
an
k
U 6 6 6 NORMAL
d
u
aetTkn penyusunan rancangan
u
aP
kim
K miaIp
kn teTerlaksananya Melakukan
aku
U
KUANTITAS aetA
Ten
p
m
/rd
n 80 100 90 NORMAL
lTgLtpemeliharaan kesehatan ibu
ep
n
m
AP
eiP
Melakukan kISp
ed
m
TakProsentase Ketercapaian
3
4 KUALITAS eM
m
h
n
p
liaTeK 80 100 98 NORMAL
0 pemeliharaan rm
kesehatan ibu ea/rW
eikgtln
tA
aP
mr/ktSiga
lh A
lm
WAKTU eT3
eiaSM
K P
alh
ikm
Ketepatan waktu pelaksanaan 6 6 6 NORMAL
K
atm
Tlh
eein
kar3
aU
ian
d
K
u
rtlh Terlaksananya Melakukan
gM
raTSek
KUANTITAS h
akaipemeliharaan kesehatan bayi 70 100 70 NORMAL
Melakukan ekrkan
pemeliharaan rTaSn
laed dan balita
5 0 rih
n
eagt
u
kesehatan bayi KUALITAS an ksn
ekdProsentase Ketercapaian 80 100 100 NORMAL
ake
dan balita arn
kegs
ap
n
WAKTU au
kh
n
eskeraKetepatan waktu pelaksanaan 6 6 6 NORMAL
n
tekm
seaah
kd aeksh
ttn Terlaksananya Melakukan
KUANTITAS ean
p
easelsh
arnpemeliharaan kesehatan anak 150 200 200 NORMAL
esn
h
iatseh
m
d
ap
etaeh
h
ateiTingkat kesesuaian kebutuhan
Melakukan h
n
ad
6 0 pemeliharaan KUALITAS lan
rrepengembangan aplikasi 80 100 90 NORMAL
m
ab
itn
aen
h
u
kesehatan anak atirh
aal
aab
h n
in
n
arTingkat ketepatan waktu
un
WAKTU anpenyusunan rancangan
b 6 6 6 NORMAL
h
y
ab
u
akb
iaa
TlK
ak
M
A
KUANTITAS eTakaK
SU
Terlaksananya Melakukan
150 100 198 NORMAL
ku
ln pelayanan Gizi
U
M
u
kM
Melakukan aK
A
eeka
7 0 kU
pelayanan Gizi KUALITAS lp
NK
lan Prosentase Ketercapaian 80 100 90 NORMAL
u
eA
TaU
an
klN
K
WAKTU Ikp
A
kaKetepatan waktu pelaksanaan 6 6 6 NORMAL
K
U
Tu
N
p
eK
u
U
n
IA
kyTkel
A
A TU
LaIWSaalTerlaksananya Melakukan
KUANTITAS LIp 15 20 20 NORMAL
Melakukan A
n
A
M
n pelayanan imunisasi
TW
aLITn
eyW
8 0 pelayanan eaya
SK A
KUALITAS TIlA
n
MTA
lp
imunisasi SK
an
p Prosentase Ketercapaian 80 100 100 NORMAL
TA
aSKeU
aeTn
aA
eyG
SM
WAKTU Tm
klanKetepatan waktu pelaksanaan
M
lU 6 6 6 NORMAL
SM
aU eeu
aiM
b an
eln
zeu Terlaksananya Memfasilitasi
kyK
elyG
lm
ailam
iaU
G kan
ab
dan memberikan dukungan
KUANTITAS an
tkn
izypadakeluarga dalam
b A
n 15 20 20 NORMAL
u
yu
aK
Melakukan iazaimeningkatkan kesehatan
N
9 0 ackkp
nTan
iU keluarga
penyuluhan medik tam
n
n
aeatI
A
u
in
itn
KUALITAS LcTtin
K
aym
Prosentase Ketercapaian 80 100 100 NORMAL
W
acm
A
Iap
U
iA
WAKTU aatp
uKetepatan waktu pelaksanaan
Su
Ttestal
A 6 6 6 NORMAL
K
en
tA
M
n
N
aK
n Tan
u
iSem aitTsTerlaksananya Membuat
KUANTITAS u
yu
U
h
letyssIM
au
iA
catatan medik pasien rawat 15 20 19 NORMAL
Membuat catatan m
an
M
u jalan
10 0 Team
n lLemln
sW
medik pasien rawat lysA
KUALITAS Ileed
u iA
u Prosentase Ketercapaian 80 100 90 NORMAL
jalan ariSm
nih
Tnan
h
im
K
yeaA
M
yekaTm
WAKTU eeaidKetepatan waktu pelaksanaan 6 6 6 NORMAL
rSK
n
arn
d U
n
iM
lU
ip
n
aiaim
M Terlaksananya elayani atau
keA
elayani atau KUANTITAS eim
kakktamenerima konsultasi dari luar 15 20 20 NORMAL
elaselo
N
menerima K
ap
u
d atau keluar
11 0 aTid
p
n
aU
konsultasi dari luar tu
akkIeiti
KUALITAS saasoProsentase Ketercapaian
kA 80 100 100 NORMAL
atau keluar Tku
ao
nku
Lsn
m
u
ikA
WAKTU n
liuIesKetepatan waktu pelaksanaan
kW 6 6 6 NORMAL
aSsraA
teku
Tm
n
M
n
Melayani atau KUANTITAS eaaaelTerlaksananya Melayani atau
u
m
n
A
K 25 30 30 NORMAL
lw
SesKrtnmenerima konsultasi dari dalam
Tn
menerima d
ktan
12 0 rkU
M
ieaU
konsultasi dari KUALITAS agetaM
em Prosentase Ketercapaian 80 100 100 NORMAL
rw
A
srsw
u
d
dalam d
en
iaN
WAKTU jeieaK
gm Ketepatan waktu pelaksanaan 6 6 6 NORMAL
Tsn
trim aU ktaId
rgu
id
lAjao
iu
KUANTITAS TskajsaTerlaksananya Menguji 25 30 25 NORMAL
LsijA
ikn
raeakrankesehatan individu
IlW
io
slSi
13 0 Menguji kesehatan so
iTsku
lA
KUALITAS n
aienProsentase Ketercapaian
m
M 80 100 90 NORMAL
individu ikelaK
A
asn
eh
lsln
SsrTnseu
ta
m
u
m
WAKTU lM
seagytaKetepatan waktu pelaksanaan
Ualeah 6 6 6 NORMAL
sM
atrK
ssatrem
n rh
ain Terlaksananya Melakukan
Melakukan yagyatkaderisasi masyarakat dalam
U
KUANTITAS n
asasA 40 50 50 NORMAL
kaderisasi u
gatid
trkitN bidang kesehatan Sederhana
14 0 masyarakat dalam im
ran
ian
Taaktm
bidang kesehatan KUALITAS n
rdProsentase Ketercapaian
d
u 100 100 90 NORMAL
ku
Id
K
Sederhana atkiep
aiU
WAKTU Tian
lted Ketepatan waktu pelaksanaan 6 6 6 NORMAL
tvrkkA
ru
td
n
in
aeiLie
Sp iTerlaksananya Mengamati
ayld
KUANTITAS d
led
W
IM 25 30 30 NORMAL
lraupenyakit/wabah di lapangan
ivd p
aTed
A
avieakm
n
Mengamati
15 0 penyakit/wabah di
Kylld
an
A
n ilm
irTSgalrProsentase Ketercapaian
KUALITAS 80 100 90 NORMAL
lapangan yab
u
d atU
m
aiakm
M
u
m
/iM
ekm
WAKTU ikw
bKetepatan waktu pelaksanaan
d
en
u
tb
6 6 6 NORMAL
ian
igt/i
tn
b
d
giw
/aagiTerlaksananya Melakukan
d
kaw pengawasan/pengendalian/mon
KUANTITAS h
nev terhadap program mutu klinik
ku
sb 25 1 28 NORMAL
n
aku
tegb
agd
16 0 Mengikuti etipelayanan kep.
m
h
aisk
seminar /lokakarya ik
h
ese
KUALITAS n
eh
d Prosentase Ketercapaian 80 100 90 NORMAL
lsea
isa
d
em
reitKetepatan waktu pelaksanaan
WAKTU p 6 6 6 NORMAL
ih
mlh
ain
/aal
n
talp
n
tag
a
rsaTerlaksananya Merumuskan
a
KUANTITAS gn
aisdiagnosis keperawatan pada 40 1 50 NORMAL
Menjadi anggota siindividu
n
organisasi profesi ia
17 0 KUALITAS spProsentase Ketercapaian 80 100 80 NORMAL
Dokter sebagai air
anggota so
f
ip
WAKTU
reKetepatan waktu pelaksanaan 6 6 6 NORMAL
s
p
o
Nilai Kinerja Utama rif
o
e
fsD
eio
ks
t
iD
e
o
kr
D
o
t
kes
Nilai Kinerja Tambahan tre
Nilai SKP eb
rsa
eg
a
sb
iea
b
g
a
gn
i
ag
iag
o
n
tag
ga
n
go
gt
o
a
t
a
GSRI II
J
u
m CAPAIAN RENCANA
l KINERJA Metode
KATEGORI a Cascasding Nilai HOME
CAPAIAN IKI h
CAPAIAN IKI (KU) /Bobot Tertimbang
I KATEGORI (KT)
NILAI
n
d
(10) i (12) (14)
(9) ###
k (11) (13)
a No.
t
o
r
100% Baik 1
- Baik 100 DIRECT
100% Baik 100.0 2
100% Baik 3
100% Baik 6
100% Baik 9
100% Baik 10
100% Baik 12
100% Baik
100% Baik
100% Baik
100% Baik
198% Sangat Baik
100% Baik
100% Baik
- Baik 100 DIRECT
100% Baik 100.0
100% Baik
100% Baik 13
- Baik 100 DIRECT
100% Baik
100% Baik
100% Baik
- Baik 100 DIRECT
100% Baik 100.0
100% Baik
100% Baik
100% Baik
100% Baik
100% Baik
100% Baik
- Baik 100 DIRECT
90% Cukup 100.0
100% Baik
100% Baik
100% Baik
100% Baik
5000% Sangat Baik
100% Baik
100.0
-
100.0
AB A Cukup
B B Sangat Kurang
C C Baik
D D Sangat Baik
E E Sangat Baik
F F Sangat Kurang
G G Sangat Kurang
H H Sangat Kurang
I I Sangat Baik
J J Sangat Kurang
K K Sangat Baik
L L Sangat Baik
M M Sangat Baik
Bobot X Nilai
Nilai Bobot Penilaian
Atasan
Baik 100 20
Cukup 80 10
Kurang 60 5
Sangat Kurang 25 1
PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUAR
PEJABAT PENILAI
NAMA dr MURTONO
NIP 19791224 200604 1 007
PANGKAT/GOL Pembina ( IV A )
JABATAN Dokter Ahli Madya
UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS BANGSRI II
TANGGAL PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI
1. Orientasi Pelayanan
2. Integritas
3. Komitmen
4. Disiplin
5. Kerjasama
6. Kepemimpinan
NILAI PRESTASI
dr LUTFI ALFIANTO
NIP 19830916 201704 2 001
ASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI
PNS YANG DINILAI
NAMA dr LUTFI ALFIANTO
HOME
NIP 19901127 201902 1 004
PANGKAT/GOL PENATA MUDA Tk I (III / b )
JABATAN DOKTER AHLI PERTAMA
UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS BANGSRI II
NILAI SEBUTAN
83.00 (Baik) INPUT NILAI SKP
84.00 (Baik) DAN PERILAKIU
84.00 (Baik)
84.00 (Baik)
84.00 (Baik)
84.00 (Baik)
84.00 (Baik)
83.40
dr MURTONO
NIP 19791224 200604 1 007
(Baik)
HOME
dr LUTFI ALFIANTO
NIP 19901127 201902 1 004
PNS PERIODE JULI - DESEMBER
HOME
PNS YANG DINILAI 98
NAMA dr LUTFI ALFIANTO
NIP 19901127 201902 1 004
PANGKAT/GOL PENATA MUDA Tk I (III / b )
JABATAN DOKTER AHLI PERTAMA
UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS BANGSRI II
NILAI SEBUTAN
100.00 (Baik) INPUT NILAI SKP
DAN PERILAKIU
97.00 (Baik)
97.00 (Baik)
95.00 (Baik) INPUT NILAI IDE
BARU
98.00 (Baik)
98.00 (Baik)
99.10
-
99.10
dr LUTFI ALFIANTO
NIP 19901127 201902 1 004
L PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA HOME
NAMA dr.COSMAS GEDSA PRAMANTYA
NIP 19791120 200604 1 008
PANGKAT/GOL Pembina ( IV A )
JABATAN Dokter Ahli Madya
UNIT KERJA UPTD PUSKESMAS BANGSRI II
91.25