REKAPITULASI KUNJUNGAN SAKIT DAN RUJUKAN

Nama FKTP PMB RINA ANJARWATI

Bulan / Tahun Feb-20

LAPORAN KUNJUNGAN RUJUKAN

PESERTA BPJS KESEHATAN TERDAFTAR NIHIL NIHIL

PESERTA BPJS KESEHATAN TIDAK TERDAFTAR NIHIL NIHIL

PESERTA NON BPJS KESEHATAN (UMUM) 203 NIHIL

Keterangan :
* Total Kunjungan : jumlah peserta BPJS Kesehatan yang berkunjung ke FKTP
(Rawat jalan+Rawat inap+Prolanis) pada bulan pelayanan tersebut
* Rujukan : jumlah peserta BPJS Kesehatan yang dirujuk pada bulan
pelayanan tersebut
 LAPORAN PEMANTAUAN STATUS KESEHATAN PESERTA

Nama FKTP BMP RINA ANJARWATI

Bulan JANUARI 2020

Jan-20

NO NAMA No.Kartu JENIS P/I/S/A ALAMAT DIAGNOSA Berat Tinggi DIABETES TEKANAN DARAH
KELAMIN Badan Badan IMT *)
(kg) (cm) GDP GDPP GDS Sistole Diastole

1 NIHIL
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
NO NAMA No.Kartu JENIS P/I/S/A ALAMAT DIAGNOSA Berat Tinggi DIABETES TEKANAN DARAH
KELAMIN Badan Badan IMT *)
(kg) (cm) GDP GDPP GDS Sistole Diastole

30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
NO NAMA No.Kartu JENIS P/I/S/A ALAMAT DIAGNOSA Berat Tinggi DIABETES TEKANAN DARAH
KELAMIN Badan Badan IMT *)
(kg) (cm) GDP GDPP GDS Sistole Diastole

65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
NO NAMA No.Kartu JENIS P/I/S/A ALAMAT DIAGNOSA Berat Tinggi DIABETES TEKANAN DARAH
KELAMIN Badan Badan IMT *)
(kg) (cm) GDP GDPP GDS Sistole Diastole

100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
NO NAMA No.Kartu JENIS P/I/S/A ALAMAT DIAGNOSA Berat Tinggi DIABETES TEKANAN DARAH
KELAMIN Badan Badan IMT *)
(kg) (cm) GDP GDPP GDS Sistole Diastole

135
136
137
138
139
140
141

1. Data peserta merupakan akumulasi setiap bulannya

2. Peserta yang tidak berkunjung di bulan berikutnya, data identitasnya jangan dihapus, kolom pemeriksaan bulan tersebut saja yang dikosongkan
contoh : Peserta berkunjung di bulan Januari dan Maret 2016
Laporan bulan Februari data peserta tersebut tetap ada, tetapi hasil pemeriksaan tidak diisi
3. Nomor Kartu hanya 13 digit
4. Jenis Kelamin (Perempuan "P" , Laki - Laki "L")
5. P/I/S/A = status kepesertaan (Peserta/Istri/Suami/Anak)
6. IMT = BB (kg)/((TB (cm)/100)x(TB (cm)/100))
7. Data diwajibkan terisi lengkap
8. Mohon untuk tidak merubah format
 DAFTAR PESERTA PRB (PROGRAM RUJUK BALIK)
Nama FKTP PMB RINA ANJARWATI
Bulan 43862

NO NAMA No.Kartu JENIS P/I/S/A ALAMAT No. Telp/HP NAMA FKTP BLN MULAI TERDAFTAR DIAGNOSA
KELAMIN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Keterangan :
1 Data peserta merupakan akumulasi setiap bulannya
2 P/I/S/A = status kepesertaan (Peserta/Istri/Suami/Anak)
3 Diagnosa PRB :

1. Asthma
2. Penyakit Jantung
3. PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronik)
4. Schizophrenia
5. Stroke
6. Epilepsi
7. Systemic Lupus Erythematosus
 DAFTAR HADIR EDUKASI PROLANIS/PENYULUHAN KELOMPOK
.......................... (ACARA/MATERI)
FKTP ...................
TANGGAL : ...................
NO NAMA PESERTA NO. KARTU NO. TELP/HP TANDA TANGAN
 FORMULIR HOME VISIT PESERTA BPJS KESEHATAN

A. DATA DASAR
1. Nama Kepala Keluarga :
2. Nomor Kartu JKN :
3. Alamat rumah :
RT/RW : / Desa/Kel :
Kabupaten :
4. No. Tlp rumah/HP :
5. Pekerjaan/Instansi :

B. DATA ANGGOTA KELUARGA

Hubungan Nomor Golongan Alergi Riwayat Penyakit
No Nama Usia Merokok Ket
Keluarga Kartu JKN Darah Obat Hipertensi DM TBC Asma Tiroid Operasi

C. LINGKUNGAN
1. Higiene rumah secara umum : baik / cukup / kurang / buruk
2. Lantai rumah : tanah / ubin / keramik
3. Jendela rumah : cukup / kurang / tidak ada
4. Sumber air bersih : sumur / sungai / PDAM
5. Jamban : baik / buruk / tidak ada
6. Tempat pembuangan sampah : baik / buruk / tidak ada
7. Hewan peliharaan : kucing / anjing / ayam / burung /ikan / sapi
lainnya :

D. KESEHATAN MATERNAL
1. Menikah tahun
2. Kontrasepsi
3. Riwayat kehamilan
4. Riwayat persalinan
5. Abortus
:
:
: kali
: kali, spontan ........ kali, sectio .......... Kali
: kali

E. RIWAYAT IMUNISASI ANAK

No Anak ke- BCG DPT Polio Campak Hepatitis B

.............................., ............................
Petugas Yang dikunjungi

( ............................................ ) ( ............................................ )
CATATAN : Laporan ini sebagai bukti kunjungan di faskes tingkat pertama, hanya untuk arsip faskes tingkat pertama,
yang dikirimkan ke BPJS Kesehatan hanya 4 sheet pertama (rekap kunjungan dan rujukan, kunjungan sehat, Prolanis, dan pasien meninggal)

LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)
BULAN ………………... TAHUN ……………………..

Nama Faskes :
Alamat :

NO TANGGAL NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA L/P UMUR (TH) ALAMAT NO TELP DIAGNOSA DI RUJUK

Total Peserta yang berkunjung : ...........................................

Total Peserta yang dirujuk : ...........................................
 LAPORAN PELAYANAN
RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA (RITP)
BULAN ......... TAHUN ......
Nama Faskes :
Alamat :

JML HARI
NO NAMA PASIEN L/P UMUR (TH) NO PESERTA ALAMAT NO TELEPON DIAGNOSA TGL MASUK TGL KELUAR UNIT COST JUMLAH
RAWAT
,

Total Peserta yang berkunjung : ...........................................

Total Peserta yang dirujuk : ...........................................