Register :
Nama : BB : kg Tanggal :
Jenis Kelamin : BBI : kg Umur :
Alamat : TB : cm LLA :
Dx medis : BMI : Aktifitas : / Faktor Stres:
Status Gizi : Dr. yg mengirim:
Riwayat Penyakit
Riwayat Diabetes ( + / - ) Riwayat Hipertensi ( + / - ) Riwayat Hemodialisa ( + / - )
Tekanan Darah : ……………..…………….
Riwayat Gizi
Mual ( + / - ) muntah ( + / - ) diare ( + / - ) Konstipasi ( + / - )
Alergi terhadap makanan / pantangan :…………………………………..............................................................……………..
KEBIASAAN MAKAN
T T
BAHAN MAKANAN J S JUMLAH BAHAN MAKANAN J S JUMLAH
P P
Beras/Nasi Sayuran Tomat/Wortel
Jagung Pisang
Mie Pepaya
Roti Jeruk/apel/pir
Biscuit Susu segar
Singkong/ubi rambat Susu kental manis
Tempe/Tahu/oncom Susu tepung Whole
Ayam Susu tepung skim
Daging Keju
Hati/limpa/otak/usus/paru Minyak/gorengan
Telur ayam/bebek Kelapa/santan
Ikan basah Margarin/mentega
Ikan kering Teh Manis
Udang/kerang/kepiting Kopi Manis
Sayuran daun hijau Sirup
Sayuran kacang-kacangan Minimn alkohol
Keterangan : TP : tidak pernah; J : Jarang ( 1-2 x/minggu ); S : Sering ( 9. 2x/minggu )
RECALL
MENU PAGI BAHAN (g) MENU SIANG BAHAN (g) MENU SORE BAHAN (g)
Ahli Gizi
(……………………)
ASUHAN GIZI RAWAT JALAN ANAK
Register :
Nama : BB : kg Tanggal :
Umur : th bln TB : cm BB/U :
Alamat : BBI : kg TB/U :
% BBI : % BB/TB :
Dx medis : LLA : cm LLA/U :
Status Gizi :
Riwayat Gizi
Perubahan BB ( + / - ) Perubahan asupan ( + / - ) Nafsu makan 9( + / -) sariawan ( + / - ) kelengkapan gigi ( + /- )
Sakit gigi ( + / - ) sulit menelan ( + / - ) sulit mengunyah ( + / - ) Mual ( + / - ) muntah ( + / - ) diare ( + / - )
Konstipasi ( + / - ) Diet sebelumnya :……………………..
Alergi terhadap makanan / pantangan :………………………………………………..
KEBIASAAN MAKAN
BAHAN
TP J S JUMLAH BAHAN MAKANAN TP J S JUMLAH
MAKANAN
Nasi Pisang
Mie Pepaya
Roti Jeruk
Tempe/tahu Minyak
Daging Santan
Ayam
Telur Susu
Ikan laut basah Teh manis
Kopi manis
Sayuran buah Sirop
Sayurandaun
RECALL
MENU PAGI BAHAN (g) MENU SIANG BAHAN (g) MENU SORE BAHAN (g)
DIAGNOSA GIZI :
………………………………………………………………………………………………………….
KEBUTUHAN GIZI:
Kebutuhan Energi : Gizi kurang dan baik : RDA x BBI + ( BEE x FS ) / Gizi Buruk : 80 – 100 – 150 kal / BBA
Kebutuhan Protein : 10 – 15 % total kebutuhan Energi
Ahli Gizi
(……………………)