Nama : Nadhirah Nur Afina

NIM : P01031221143
Kelas : 5C-DIV

Ny M, usia 40 tahun dirawat di RS dengann keluhan utama mual, kaki sampai paha terasa
nyeri. Tiga tahun yang lalu pernah menjalani operasi kanker rahim. Pekerjaan sebagai petani.
Pemeriksaan fisik : baik, composmentis, dan tampak pucat. Tekanan darah 110/70 mmHg,
nadi 80x/menit, suhu 36,5 ̊C, respirasi 18 x/menit. Pemeriksaan laboratorium Hb 8,5 g/dl,
lekosit 5.6x103/UL (N: 4-11x10/UL), eritrosit 2.87x10/UL (N: 4.5-6.5 x 10/UL), trombosit
272x10³/UL (N: 150-450 x10/UL), albumin 3.88 g/dl, BUN 20.4 mg/dl (N:7-18 mg/dl),
kreatinin 1.4 mg/dl (N: 0.6-1.3 mg/dl), natrium 140 mmol/L (N: 136-145 mmol/L), K 4.9
mmol/L (N: 3.1-5 mmol/L). BB 54 kg, TB 162 cm. Kebiasaan makan sehari 3 x sehari, tidak
memiliki pantangan terhadap bahan makanan tertentu. Pasien didiagnosis oleh dokter
menderita Ca servik stadium III dengan anemia

FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama : Ny M No RM :
ASUHAN GIZI Umur : 40 tahun Bangsal/Kamar :
Tanggal Masuk :
Diagnosis Medis : Ca servik stadium III dengan anemia

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

A. Antropometri
BB : 54 kg TB : 162 cm IMT : 20,5 LLA : LK : BBI : 55,8

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan : Status gizi normal ditandai dengan IMT 20,5

B. Biokimia

Pemeriksaan laboratorium
Hb 8,5 g/dl,
lekosit 5.6x103/UL (N: 4-11x10/UL),
eritrosit 2.87x10/UL (N: 4.5-6.5 x 10/UL),
trombosit 272x10³/UL (N: 150-450 x10/UL),
albumin 3.88 g/dl,
BUN 20.4 mg/dl (N:7-18 mg/dl),
kreatinin 1.4 mg/dl (N: 0.6-1.3 mg/dl),
natrium 140 mmol/L (N: 136-145 mmol/L),
K 4.9 mmol/L (N: 3.1-5 mmol/L).

Kesimpulan :

C. Klinis/Fisik
 baik, composmentis, dan tampak pucat

Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi

Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang :

Kesimpulan :

D. Dietary History
1. Alergi Makanan
2. Pantangan makanan
tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
tidak ya, jenis :

3. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :

4. Asupan Makanan Energi : Protein : Lemak : KH :

Kesimpulan :

E. Riwayat Penyakit Pasien

Kanker rahim

DIAGNOSIS GIZI

NI …… : ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
NC ….. : ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
NB …. : …………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
2. Bentuk Makanan : Makanan lunak
3. Cara Pemberian (Route) : Oral
4. Syarat Diet :
…………………………………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
5. Terapi Diet :
6. Kebutuhan Gizi :
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………

Implementasi/Pemesanan Diet

Diet : Bentuk : Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
Antropometri BB = 54 kg Setiap hari Mempertahankan BB
TB = 162 cm normal
IMT = 20,5
Biokimia Hb 8,5 g/dl, Meningkatkan kadar gula
lekosit 5.6x103/UL darah dan
(N: 4-11x10/UL),
eritrosit 2.87x10/UL
(N: 4.5-6.5 x 10/UL),
trombosit
272x10³/UL (N: 150-
450 x10/UL),
albumin 3.88 g/dl,
BUN 20.4 mg/dl
(N:7-18 mg/dl),
kreatinin 1.4 mg/dl
(N: 0.6-1.3 mg/dl),
natrium 140 mmol/L
(N: 136-145 mmol/L),
K 4.9 mmol/L (N:
3.1-5 mmol/L).
Fisik/Klinik baik, composmentis, Setiap hari
dan tampak pucat

Dietary

RENCANA KONSULTASI
Tanggal : ………….. Jam :…..…
1. Tujuan Diet :
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
2. Prinsip/Syarat Diet :
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
3. Bahan Makanan :
a. Dianjurkan : ………………………………………………………………………………..

b. Dilarang : ………………………………………………………………………………..

c. Dibatasi : ………………………………………………………………………………..
 DAFTAR MAKANAN SEHARI

Nama : …………………………. Jenis Diet : ………………………….

WAKTU HIDANGAN BAHAN BERAT KAL PROT LEM HA Ca Fe VIT VIT NA S

AK
H N (gr) (gr) (mg) (mg) A C
(gr) (gr) (SI) (mg)

07.00 Bubur Beras 50

Steam Ayam Ayam 150
Sop tahu Tahu 50
Puree sayur Broko 100
li
Baya 50
m
Apel 50

10.00 Smoothies Teron 100

terong g
belanda belan
da
Yogh 100
urt

13.00 Bubur Beras 50

Ikan suwir Ikan 150
kemangi mujai
r
Kema 100
ngi
Tahu orak Tahu 50
arik
Steam sawi Sawi 100
hijau
Tahu 25
worte 10
l

15.00

19.00 Bubur Beras 50

Telur dadar Telur 100
gulung isi
sayuran
Sawi 25
Wort 10
el
Semur Temp 50
tempe e
Tumis sayur Wort 20
el
 Bunci 20
s
Jagun 20
g iris

20.00

DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN MAKANAN

NO NAMA BAHAN BERAT HARGA JUMLAH KET.

(gr) SATUAN (gr)