Identitas Pasien

NRM : 1134XXXX
Nama : An. N
Jenis Kelamin : PeremPuan
Tanggal Lahir : 17/06/2010
Usia : 13 tahun 7 bln 17 hr
Pekerjaan : Siswa menengah
Tanggal Kasus : 02/01/2024
Diagnosis Medis : Penurunan kesadaran ec Susp. Status Epileptikus

Proses Asuhan Gizi Terstandar (PAGT)

ASESMENT GIZI

Antropometri

Tinggi Badan : 153 cm

Berat Badan : 60 Kg
BBI : 47.7 Kg
IMT : Kg/m2 (Status Gizi: Underweight (IMT Geriatri 2014))
Lingkar Lengan Atas : 24 cm

Estimasi Berat Badan: = 4 x LiLa – 50

(Catermole,2010) = 4 x 24 – 50
= 96 – 50
= 46

BBI (Brocca I, 1978) = 90% x (Tinggi Badan – 100) x 1 kg

= 90% x (153 – 100) x 1 kg
= 47.7 Kg

IMT = BBA (Kg) : (TB (m) x TB (m))

= 60 : (1,53 x 1,53)
 = 25.6 Kg/m
IMT/ U

25.6 – 19.3
22.4 – 19.3

6.3
3.1

= 2.03 Gizi lebih (overweight) PMK no 2 tahun 2020

Biokimia
Hasil pemeriksaan laboratorium Os tersedia pada tabel berikut :

Tabel.1 Hasil Pemeriksaan Laboratorium An.A

Parameter Hasil Lab Nilai Rujukan Interpretasi

Hemoglobin 14,1 g/dL 13.7 - 17.5 g/dL Normal

Hematokrit 41.1% 40 - 48 % Normal

Trombosit 438000 150000-450000/uL Normal

Leukosit 22840/uL 5000-10000/uL Tinggi

Basofil 0% 0-1 % Normal

Eosinofil 0% 1-3 % Normal

Batang 0 2-6% Rendah

Segmen 68% 50 – 70% Normal

Limfosit 28% 20 – 40 % Normal

Monosit 4% 2–8% Normal

Natrium Darah 142 mmol/L 135-155 mmol/L Normal

Kalium Darah 5.7 mmol/L 3,6 - 5.5 mmol/L Tinggi

 Klorida Darah 107 mmol/L 95 - 108 mmol/L Normal

GDS 268 mg/dL 70 - 200 mg/dL Tinggi

Ureum 29 mg/dL 20 - 40 mg/dL Normal

Creatinin 1.3 mg/dL 0.5 – 1.5 mg/dL Normal

Sumber : Electronic Health Record RSUD Cibinong (2024)
Klinis/ Fisik

Hasil pemeriksaan klinis Os tersedia pada tabel 2 berikut ini:

Tabel.2 Hasil pemeriksaan klinis

Parameter Hasil Lab Nilai Rujukan Interpretasi

Tekanan Darah 130/80 mmHg 120/80 mmHg Tinggi

Suhu Tubuh 37°C 36.5-37°C Normal

Nadi 110 kali/menit 70-100 kali/menit Normal

Laju Pernafasan 24 kali/menit 18-30 kali/menit Normal

Sumber : Electronic Health Record RSUD Cibinong (2024)

Tabel.3 Hasil pemeriksaan fisik Os

Parameter Data Nilai normal

Nyeri Perut Ada Tidak ada

Lemas Tidak ada Tidak ada

Mual Tidak ada Tidak ada

Muntah Tidak ada Tidak ada

Pusing Ada Tidak ada

Muntah Tidak Ada Tidak ada
Glasgow Coma Scale (GCS) E:2 E: 4
M:4 M: 6
V: 3 V: 5

Riwayat Gizi/Dietary

Alergi Makanan : N/A

Lainnya : N/A
Pola makan : Pola makan tidak terartur,jarang sarapan pagi, makan makanan pedas
setia hari,suka mengonsumsi jajanan sekolah seperti seblak 2x/hari, cilok
2x/hari, jarang mengonsumsi nasi yaitu 1x/hari kadang 2x/hari, suka
makan ikan mas dan ikan lele 2x/minggu, suka mengonsumsi sayuran
setiap hari, yaitu sayur kangkung dan bayam, sayur asem, jarang suka
buah hanya buah rambutan 1x/minggu.

Kandungan Zat Gizi Asupan Zat Gizi

Waktu Bahan Berat E P L KH E P L KH
Makan Menu Makanan SP (g) URT (kkal) (g) (g) (g) (kkal) (g) (g) (g)
Siang Nasi beras 1 100 3/4 175 4 0 40 175 4 0 40
ikan mas ikan mas 2 80 4/9 50 7 2 0 100 14 4 0
1
selingan ciki 1 10 bngks 50 1 2.5 6 50 1 2.5 6
makaroni 1
pedes 1 20 bngks 90 2 2 15 90 2 2 15
2.5 58.1 2.4
cilok cilok 2 100 1 bh 266 7 7 5 532 5.14 116.34 4.9
Total 947 26.14 124.84 65.9
 Tabel. 4 Asupan SMRS Os

SMRS
Zat Gizi Kebutuhan Kategori
Jumlah %SMRS

Energi (kkal) 1900 947 49 Defisit Tingkat

Berat

Protein (gram) 95.4 26.14 0.28 Defisit Tingkat

Berat

Lemak (gram) 52.7 124.84 236.8 Diatas angka

kebutuhan

Karbohidrat 280.3 65.9 23.5 Defisit Tingkat

(gram) Berat
Keterangan : Defisit tingkat berat (<70% angka kebutuhan); Defisit tingkat sedang (70-79% angka kebutuhan);
Defisit tingkat ringan (80-89% angka kebutuhan), Normal (90-119% angka kebutuhan); dan Di atas angka
kebutuhan (≥120% angka kebutuhan).

Riwayat Personal
Riwayat Penyakit Keluarga : Sakit Lambung
Riwayat Penyakit Pribadi : Sakit Lambung

Perhitungan Kebutuhan 80%

Kebutuhan Energi = 40 kkal x BBI

= 40 kkal x 47.7 Kg
= 1900 kkal

80% Kebutuhan = 1900 kkal x 80%

= 1520 kkal

Kebutuhan Protein = 2.0 g/Kg x BBI

= 2.0 x 47.7 kg
 = 95.4 g

80% Kebutuhan = 95.4 g x 80%

= 76.3

Kebutuhan Lemak = 25% x 1900 kkal / 9

= 52.7 g

80% Kebutuhan = 52.7 g x 80%

= 42.2 gram

Kebutuhan Karbohidrat = 59% x 1900 kkal : 4

= 280.25 g jadi 280.3

80% Kebutuhan = 280.3 g x 80%

= 224.24 jadi 224.3 gram

INTERVENSI GIZI

1. Tujuan intervensi
a. Memberikan edukasi untuk meningkatkan pengetahuan tentang gizi seimbang
b. Membantu meningkatkan pelaksanaan dan penerimaan diet sesuai kebutuhan pasien
c. Mengupayakan agar status gizi pasien segera kembali normal untuk mempercepat
proses penyembuhan dan meningkatkan daya tahan tubuh pasien.

2. Implementasi Gizi
a. Pemberian Diet (ND/ Nutrition Delivery)
i. Jenis diet : Diet TKTP
ii. Bentuk Makanan : Makanan Lunak
iii. Frekuensi Makanan : 3x makanan utama, 2x selingan
iv. Rute Pemberian : Oral
v. Tujuan diet :
1. Memenuhi kebutuhan energi dan protein
2. Memberikan makan bertahap sesuai dengan kondisi pasien

vi. Prinsip dan Syarat Diet :

 1. Energi Tinggi, yaitu 40 45 kkal/kg BB
2. Protein tinggi, yaitu 2,0 2.5 g/kg BB
3. Lemak cukup, yaitu 10 25% dari kebutuhan energi total
4. Karbohidrat cukup, yaitu sisa total energi (protein dan lemak)
5. Vitamin dan mineral cukup, sesuai kebutuhan gizi atau angka
kecukupan gizi yang dianjurkan
6. Makanan yang diberikan cukup, sesuai kebutuhan gizi atau angka
kecukupan gizi yang dianjurkan.
7. Makanan yang diberikan dalam bentuk mudah dicerna
8. Untuk kondisi tertentu diet dapat diberikan secara bertahap sesuai
kondisi/status metabolik.

Perencanaan menu:

Kandungan DBMP 1
Penukar
Golongan Bahan Satuan
Makanan Penukar Energi Protein Lemak KH
Karbohidrat 3.75 175 4 0 40
Protein hewani (RL) 5.5 50 7 2 0
Protein hewani (LS) 1 75 7 5 0
Protein nabati 2.5 75 5 3 7
Sayuran A 0 0 0 0 0
Sayuran B 2 25 1 0 5
Sayuran C 0 50 0 0 10
Buah 1 50 0 0 12
Gula 2 50 0 0 12
Minyak 4 50 0 5 0
Susu 0.5 75 7 0 10

Wakt Nama Nama SP Ber UR Kandung ImPlementasi

u Hidang Bahan at T
an Zat
 Gizi
dalam
Mak
an Satuan
an
Penukar
K
E P L
H E P L KH
Bubur 0.2 175. 4. 0. 40.
beras 5 50.0 1/2 0 0 0 0 43.8 1.0 0.0 10.0
1
ptg
Ayam sdn 7. 2.
suwir 2 40.0 g 50.0 0 0 0.0 100.0 14.0 4.0 0.0
1
ptg
sdn 175. 4. 0. 40.
cakhue 0.5 20.0 g 0 0 0 0 87.5 2.0 0.0 20.0
Pagi Bubur 1 0. 5.
06.30 Ayam Minyak 1 5.0 sdt 50.0 0 0 0.0 50.0 0.0 5.0 0.0
TOTAL 281.3 17.0 9.0 30.0
Snac 3
k Kacang sd 5. 3.
09.30 Hijau 1.5 30.0 m 75.0 0 0 7.0 112.5 7.5 4.5 10.5
Susu
skim 7. 0. 10.
cair 0.5 50.0 1/4 75.0 0 0 0 37.5 3.5 0.0 5.0
Bubur 1
kacang sd 0. 0. 12.
Hijau Gula 1 13.0 m 50.0 0 0 0 50.0 0.0 0.0 12.0
TOTAL 200.0 11.0 4.5 27.5
Siang Nasi Nasi 0.5 50.0 1/4 175. 4. 0. 40. 87.5 2.0 0.0 20.0
12.00 Tim Tim 0 0 0 0
 1.5
ptn
g
Ayam sdn 7. 2.
Gelatin Fillet 1.5 60.0 g 50.0 0 0 0.0 75.0 10.5 3.0 0.0
1 0. 5.
Minyak 1 5.0 sdt 50.0 0 0 0.0 50.0 0.0 5.0 0.0
Frikede
l 2.5
Jagung Tepung sd 175. 4. 0. 40.
Manis terigu 0.5 2.5 m 0 0 0 0 87.5 2.0 0.0 20.0
Jagung 1. 0.
Muda 0.5 50.0 ½ 25.0 0 0 5.0 12.5 0.5 0.0 2.5
1 0. 5.
Minyak 1 5.0 sdt 50.0 0 0 0.0 50.0 0.0 5.0 0.0
Sayur 1 1. 0.
kari Wortel 0.5 50.0 gls 25.0 0 0 5.0 12.5 0.5 0.0 2.5
Kemba 1 1. 0.
ng kol 0.5 50.0 gls 25.0 0 0 5.0 12.5 0.5 0.0 2.5
1/2
bh
190. sdn 0. 0. 12.
Buah Melon 0.5 0 g 50.0 0 0 0 25.0 0.0 0.0 6.0
TOTAL 412.5 16.0 13.0 53.5
10
Tepung sd 175. 4. 0. 40.
hunkue 1 50.0 m 0 0 0 0 175.0 4.0 0.0 40.0
Snac puding 1
k Hunku sd 0. 0. 12.
15.00 e gula 1 13 g m 50.0 0 0 0 50.0 0.0 0.0 12.0
225.0 4.0 0.0 52.0
Sore Nasi 175. 4. 0. 40.
17.00 Tim Beras 0.5 50.0 3.4 0 0 0 0 87.5 2.0 0.0 20.0
Egg telur 1 40.0 1 75.0 7. 5. 0.0 75.0 7.0 5.0 0.0
Roll ptn 0 0
 g
2
ptn
g
bes 7. 2.
ayam 2 80.0 ar 50.0 0 0 0.0 100.0 14.0 4.0 0.0
1 0. 5.
minyak 1 5.0 sdt 50.0 0 0 0.0 50.0 0.0 5.0 0.0
Tempe 1 5. 3.
bacem Tempe 1 23.0 sdt 75.0 0 0 7.0 75.0 5.0 3.0 7.0
Sup
Makaro Makaro 1/2 175. 4. 0. 40.
ni ni 0.5 50.0 gls 0 0 0 0 87.5 2.0 0.0 20.0
1/2 1. 0.
Wortel 0.5 50.0 gls 25.0 0 0 5.0 12.5 0.5 0.0 2.5
1/2 1. 0.
Kapri 0.5 50.0 gls 25.0 0 0 5.0 12.5 0.5 0.0 2.5
1
ptn
g
Semang 180. bes 0. 0. 12.
Buah ka 0.5 0 ar 50.0 0 0 0 25.0 0.0 0.0 6.0
525.0 31.0 17.0 58.0
Total 1643.8 79.0 43.5 221.0
Kebutuhan zat gizi (80%) 1520 76.3 42.2 224.3
108.1414 103.5386 103.0805 98.52875
%Tingkat Kecukupan 474 632 687 613