1

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

JURUSAN GIZI
JL. WOLTER MONGINSIDI NO.115 PEDURUNGAN - SEMARANG
PERENCANAAN TERAPI DIET (ADIME)
NAMA Kelompok 7
MAHASISWA 1. Rahma (047)
NIM 2. Rizki
3. Malina
4. Yemima
5. Rahajeng
PARAF
IDENTITAS PASIEN
NAMA : Ny.P SUKU : - PEKERJAAN : -
PASIEN BANGS
(INISIAL) A
ALAMAT : - UMUR : - JENIS : Perempuan
KELAMIN
ASESMEN GIZI
DATA RIWAYAT DIET/ MAKAN (FOOD/ NUTRITION HISTORY)
Kebiasaan makan pasien :
- Nasi 3x/hari
- Telur ceplok 2x/hari
- Telur dadar 1x/hari
- Tahu goreng 3x/hari
- Tumis kangkung 3x/mgg
- Tumis kacang panjang 3x/mgg
- Buah jeruk 2x/mgg
- Gorengan 1x/hari
- Biskuit 2 keping/hari
- Teh manis 2x/hari

Hasil recall 24 jam :

- Energi : 31,7%
- Protein : 36,6%
- Lemak : 62,2%
- Karbohidrat : 21,5%
Pasien mengalami penyakit berat dan atau tidak mendapatkan asupan makan > 5 hari

Kesimpulan : inadekuat oral intake (asupan kurang)

 2
DATA BIOKIMIA/ PEMERIKSAAN MEDIS/ TERAPI MEDIS YANG DIPEROLEH (BIOCHEMICAL
DATA, MEDICAL TEST, and PROCEDURES)
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Interpretasi
Darah lengkap
Hemoglobin 11,9 g/dl 12,0-16,0 g/dl Rendah
Leukosit 5139 u/L 4800-10800 u/L Normal
Hematokrit 35% 37-47% Rendah
Eritrosit 4,8 10*6 u/L 4,2-5,4 u/L Normal
Trombosit 125000 u/L 150000-450000 u/L Rendah
MCV 73,7 £L 79,0-99,0 £L Rendah
MCH 25,1 Pg 27,0-31,0 Pg Rendah
MCHC 34,0% 33,0-37,0% Normal
RDW 18,6% 11,5-14,5% Tinggi
MPV 11,7 £L 7,2-11,1 £L Tinggi
Hitung jenis
Basofil 0,6% 0,0-1,0% Normal
Eosinofil 1,4% 2,0-4,0% Rendah
Batang 0,4% 2,00-5,00% Rendah
Segmen 64,3% 40,0-70,0% Normal
Limfosit 26,1% 25,0-40,0% Normal
Monosit 7,2% 2,0-8,0% Normal
Kimia klinik
Globulin
Total protein 5,61 g/dl 6,40-8,20 Rendah
Albumin 3,40 g/dl 3,40-5,00 Normal
Globulin 2,80 g/dl 2,70-3,20 Normal
SGOT 29 u/L 15-37 Normal
SGPT 26 u/L 30-65 Rendah
Ureum darah 41,4 mg/dl 14,98-36,52 Tinggi
Kreatinin darah 0,94 mg/dl 0,60-1,00 Normal
Glukosa sewaktu 285 mg/dl ≤ 200 Tinggi
Kalium 3,9 mmol/dl 3,5-5,1 Normal

Kesimpulan : hemoglobin pasien rendah (anemia) dan glukosa sewaktu tinggi

 3
DATA PENGUKURAN ANTROPOMETRI (ANTHROPOMETRIC MEASUREMENT)
Usia : 55 tahun, ULNA = 24 cm, LILA = 25,7 cm
Perkiraan TB dengan ULNA
= 68,777 + (2,536 x ULNA)
= 68,777 + (2,536 X 24)
= 154 cm
Perkiraan BB menurut Formula Cradal dengan estimasi LILA
= -64,6 + (2,15 x LILA) + (0,54 x TB)
= -64,6 + (2,15 x 25,7) + (0,54 x 154)
= 74 kg
BBI = 90% x (TB-100) = 48,6 kg
IMT = 74 : (1,54)2 = 31,2 kg/m3  pasien mengalami obesitas
Terjadi penurunan berat badan secara tidak sengaja (3 – 6 bulan yang lalu) sebanyak 5 – 10%

Kesimpulan : pasien mengalami obesitas namun terjadi penuruan berat badan 5 – 10% dalam 3 – 6
bulan lalu

PEMERIKSAAN FISIK (PHYSICAL EXAMINATION)

Kesadaran compos mentis

Sesak nafas
Sakit pada bagian perut
Nyeri kaki dan terasa kaku
Lemah
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Interpretasi
Tekanan darah 130/90 mmHg 120/80 mmHg Tinggi
Suhu 36,5 0C 36-37 0C Normal
Nadi 60x/menit 60-100x/menit Normal
RR 32x/menit 14-20x/menit Tinggi

Kesimpulan: pasien mengalami sesak nafas dan TD menunjukkan pre hipertensi

RIWAYAT PASIEN (CLIENT HISTORY) : Medication & supplement use, medical/health history, and
Social,personal/ family history, nutrition knowledge, perception & behaviour.
Pasien didiagnosa DM dan CHF  sudah terkena DM selama 2 tahun
Pasien pernah mendapatkan edukasi dan konseling gizi
 4
Terapi medis : O2 6LPM, IVFD Martos 10 tpm, Inj ceftriason 1 gr, Inj rantin 2 awp, PO ISDN 3x5

Kesimpulan: pasien memiliki riwayat DM 2 tahun yang lalu

 5
DIAGNOSIS GIZI
NO PROBLEM ETIOLOGI SIMPTOM
NI-2.1 Asupan oral tidak Penurunan kemampuan untuk Tidak mendapatkan asupan makan >
adekuat mengkonsumsi energi yang 5 hari
cukup Tingkat asupan energi 31,7%, protein
36,6%, lemak 62,2%, dan karbohidrat
21,5%
NC- Penurunan BB yang tidak mendapatkan asupan terjadi penurunan berat badan 5 –
3.2 tidak diharapkan makan > 5 hari karena adanya 10% dalam 3 – 6 bulan lalu
penyakit berat yang dialami
RUMUSAN DIAGNOSIS GIZI
NI-2.1 Asupan oral tidak adekuat dihubungkan dengan penurunan kemampuan untuk mengkonsumsi
energi yang cukup ditandai dengan tidak mendapatkan asupan makan > 5 hari dan tingkat asupan energi
31,7%, protein 36,6%, lemak 62,2%, dan karbohidrat 21,5%
INTERVENSI GIZI
Tujuan Intervensi Gizi :
- Memberikan makanan yang adekuat secara oral sesuai kebutuhan untuk mengatasi kondisi pasien
sehingga pasien mencapai berat badan yang normal
- Memberikan edukasi dan konseling gizi kepada pasien mengenai pola makan dan pemilihan
makanan yang tepat.

Jenis diet : Diet DM 1400 kkal

Prinsip diet : Cukup energi, protein, lemak, KH
Syarat diet :
- Memberikan energi sebesar 1397 kkal
- Memberikan protein 15 % sebesar 52,4 gram
- Memberikan lemak 30 % sebesar 46,6 gram
- Memberikan karbohidrat 55 % sebesar 192,1 gram
- Memberikan makanan yang mengandung sumber karbohidrat kompleks
- Memberikan makanan dengan rendah natrium
- Memberikan makanan porsi kecil tapi sering
- Memberikan vitamin dan mineral sesuai dengan kebutuhan
- Memberikan makanan yang mudah dicerna dalam bentuk modifikasi lunak saring

PERHITUNGAN KEBUTUHAN GIZI

Perhitungan Perkeni
 6
BMR
= 25 x BBI
= 25 x 48,6
= 1215 kkal
= 1215 x fa (20%) = 243
= 1215 x fu (5%) = 60,75
Energi = 1215 + 243 – 60,75
= 1397 kkal
Protein = (15% x 1397) : 4 = 52,4 gr
Lemak = (30% x 1397) : 9 = 46,6 gr
Protein = (55% x 1397) : 4 =192,1 gr

MACAM DIET & CARA PEMBERIAN FREKUENS JUMLAH YANG DIBERIKAN

BENTUK MAKANAN (food delivery) I MAKAN
ATAU FORMULA
YANG DIBERIKAN ::
Diet DM 1400 kkal Oral 3 x makanan Energi = 1397 kkal
Bentuk makanan : utama Protein = 52,4 gr
Modifikasi lunak saring 3x selingan Lemak = 46,6 gr
KH = 192,1 gr
MONITORING DAN EVALUASI
PAREMETER YANG WAKTU METODE YANG TARGET PENCAPAIAN
DIMONITOR DIGUNAKAN
Asupan makan Setiap hari Recall Asupan makan 100%

BB 1 minggu Penimbangan BB BB normal

Nilai laboratorium 1 bulan Pemeriksaan Nilai lab normal
laboratorium
Pengetahuan 1 minggu Konseling Perubahan perilaku

BAHAN MAKANAN YANG BOLEH BAHAN MAKANAN YANG TIDAK BOLEH DIBERIKAN
DIBERIKAN

- Sumber KH seperti beras, ubi,
singkong, kentang, roti tawar,
tepung terigu, sagu, dan tepung
singkong
- Sumber protein hewani seperti
daging sapi, ayam, ikan, telur, susu
dan hasil olahannya
- Sayuran rendah kalium seperti cai-
sim, kangkung, sawi, wortel dan
terong
- Buah-buahan rendah kalium seperti
jambu, kedondong, mangga,
markisa, melon, semangka,
nangka, pir, sawo dan salak
- Semua jenis bumbu kecuali gula
7
- Sumber KH tinggi natrium seperti cake, biskuit, dan krekers
- Sumber protein hewani seperti daging dan ikan yang
diawetkan (ikan asin, dendeng, kornet, dan sarden)
- Sumber protein nabati seperti semua jenis kacang-kacangan
dan hasil olahannya yang mengandung protein bernilai
biologik rendah
- Sayuran tinggi kalium seperti tomat, kol, bayam, bit, daun
bawang, tauge, kacang hijau, buncis, kembang kol, waluh
dan rebung
- Buah-buahan tinggi kalium seperti anggur, arbei, belimbing,
duku, jambu biji, jeruk, pepaya dan pisang
- Berbagai minuman bersoda dan beralkohol
- Semua bumbu jenis gula dan madu
 8
STANDAR MAKANAN (BAHAN MAKANAN DAN JUMLAH YANG DIBERIKAN DALAM
SEHARI)

KELOMPOK BAHAN
PENUKAR GRAM ENERGI PROTEIN LEMAK KARBOHIDRAT
MAKANAN
Karbohidrat
Hewani rendah lemak
Hewani lemak sedang
Nabati
Sayur B
Buah
Gula (tropikana)
Susu rendah lemak
Minyak

JUMLAH

KEBUTUHAN

%
 9
FORMULIR
PERENCANAAN MAKAN SEHARI

NAMA /NIM : Kelompok 7 NAMA PASIEN : Ny.P

KASUS : DM dan CHF

HIDRAT
BERAT ENERGI PROTEIN LEMAK
WAKTU HIDANGAN BAHAN MAKANAN ARANG
(gram) (kkal) (gram) (gram)
(gram)
10
 11
DAFTAR PESANAN BAHAN MAKANAN
PRAKTEK DIETETIKA

Nama Mahasiswa : Nomor kasus :

NIM : Tanggal Praktek :

BDD Berat (gram) Nama Bahan BDD Berat (gram)

Gol Nama Bahan Makanan Ket Gol Ket
(%) Bersih Kotor Makanan (%) Bersih Kotor

I Beras VI Susu sapi segar

Kentang Tepung susu
whole
Roti putih Tepung susu skim
Tepung beras
Tepung terigu VII Minyak goreng
Margarine
Kelapa tua
II Daging sapi Kelapa 1/2 tua
Daging ayam Kelapa parut
Ikan ……
Telur ayam
Telur bebek VII Bumbu
Bawang merah
III Kacang hijau Bawang putih
Kacang tanah Bawang Bombay
Kacang …….. Cabe …..
Tahu Kecap
Tempe Kemiri

IV Bayam
Buncis
Labu siam
Wortel

VII Lain-lain
Gula pasir
V Buah Gula merah
Nanas Sirup
Pepaya Teh
Pisang
Semangka