KASUS 6

1. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny.L
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 27 Mei 1960
Usia : 56 tahun
Alamat : Blimbing
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status : Menikah
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
MRS : 24 Oktober 2016
Ruang : 17 kelas II
Diet RS : Diet Cair Tinggi Serap
Diagnosis Medis : Ileus obstruksi e.c hernia interna post
explorasi laparatomy

2. Antropometri
LLA : 29,5 cm
TL : 48 cm
3. Pemeriksaan Laboratorium
Tabel 1. Hasil Uji Laboratorium

21 OKTOBER 2016
Data Lab Hasil Lab Nilai Normal Ket.
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,80 g/dL 11,4 15,1
Eritrosit 3,87 106/L 4,0 5,0 Normal
3
Leukosit 13,93 10 /L 4,7 11,3
Hematokrit 36 % 38 42
Trombosit 204 103/L 142 424 Normal
MCV 93,00 fL 80 93 Normal
MCH 30,50 pg 27 31 Normal
MCHC 32,80 g/dL 32 36 Normal
RDW 13,10 % 11,5 14,5 Normal
PDW 12,7 fL 9 13 Normal
MPV 11,2 fL 7,2 11,1
P-LCR 34,1 % 15,0 25,0
PCT 0,23 % 0,150 0,400 Normal
21 OKTOBER 2016
Data Lab Hasil Lab Nilai Normal Ket.
NRBC Absolute 0,00 103/L
NRBC Percent 0,0 %
Hitung Jenis
Eosiofil 0,0 % 04 Normal
Basofil 0,0 % 01 Normal
Neurofil 88,9 % 51 67
Limfosit 5,5 % 25 33
Monosit 5,6 % 25
Immature Gradulosit (%) 0,20 %
Immature Granulosit 0,03 103/L
Lain-lain
Albumin 2,86 g/dL 3,5 5,5 g/dL
ELEKTROLIT SERUM
Natrium 142 mmol/L 136 - 145 Normal
Kallium 2,84 mmol/L 3,5 5,0
Klorida 109 mmol/L 98 - 106

4. Pemeriksaan Fisik / Klinis

Tabel 2. Hasil Pemeriksaan Fisik / Klinis

23 OKTOBER 2016
Data Fisik / Clinis Hasil Nilai Normal
Keadaan Umum (KU) Lemas, mual, mutah -
Kesadaran CM (GCS 456) CM
Tekanan Darah 130/90 120/80 mmHg
Nadi 64 60 100 x/mnt
 Suhu 36,40C 35 37 0C
RR 20 12 24 x/mnt

5. Riwayat Gizi
a. Sekarang
Pasien mendapat diet Cair Tinggi Serap (3 x 300 CC + 2 x 200 CC) dan diet
Parenteral (KAEN Mg3 3x500 ml)

Tabel 3. Hasil Recall 24 jam Asupan Makan Pasien

23 OKTOBER 2016
Zat Gizi Energi (kkal) Protein (gr) Lemak (gr) KH (gr)
Asupan Enteral 310 7 14 40
Asupan Parenteral 600 - - 150
Total 910 7 14 190

b. Dahulu (SMRS)
1) Alergi Makanan : Tidak
2) Pantangan Makanan : Tidak
3) Pola Makan :
Kebiasaan makanan pasien dapat diketahui melalui Food Frequency Quesioner
(FFQ) yang disajikan pada tabel 5.
Tabel 4. Food Frequency Quesioner (FFQ)

Bahan Frekuensi Frekuensi

Bahan Makanan
Makanan TP J S TP J S
Nasi Sayuran daun
Singkong Sayuran kacang-kacangan
Jagung Sayuran buah
Kentang Pisang
Mie Semangka
Roti Apel
Bakwan Santan
Tempe Minyak
Tahu Susu
Daging Sapi Teh Manis
Ayam Ice Cream
Ikan Sirup
Telur Soft Drink

Keterangan
TP : Tidak Pernah
J : Jarang (1-2 kali/minggu)
S : Sering (Lebih dari 2 kal /minggu)
- Frekuensi makan teratur 3x makan utama dengan susunan menu makanan
pokok, lauk hewani, lauk nabati, sayur, dan buah.
- Makanan pokok yang sering dikonsumsi adalah nasi yang dikonsumsi 3x/hari dan
roti 1x/hari. Dalam sekali makan nasi yang dimakan sebanyak 1 centong nasi
 atau 100 g dan roti 1 slice. Jarang konsumsi jagung, ketang dan mie yang
dikonsumsi 1-2x/minggu. Tidak pernah konsumsi singkong.
- Lauk hewani sering dikonsumsi, beberapa yang sering dikonsumsi dalam sehari
adalah daging (1x/hari) dan ikan (2x/hari) sebanyak 1 ptg atau 40 gr tiap makan
diolah dengan dibuat soup. Jarang konsumsi ayam dan telur yang dikonsumsi
1x/minggu karena tidak terlalu suka.
- Lauk nabati yang sering dikonsumsi yaitu tempe sebanyak 2x/hari dengan cara
digoreng sekali makan 30 gr dan jarang mengonsumsi tahu yang sekali makan 50
gr
- Sayuran selalu dikonsumsi setiap hari (2x/sekali), yang sering dikonsumsi yaitu
sayuran daun hijau dan sayuran buah seperti daun sawi, selada, dan manisa
yang diola dengan cara dibening dan dikonsumsi sebanyak 2 3 sendok makan
atau 30 g 45 g. Tidak pernah konsumsi sayuran kacang-kacangan
- Buah yang paling sering dikonsumsi adalah pisang (1 x/hari), dan jarang
mengonsumsi buah seperti semangka dan apel (1-2x/minggu)
- Cara pengolahan makanan yang paling disukai adalah dioalah berkuah (bening),
pengolahan dengan minyak untuk 1 bahan makanan yaitu 1x/hari, sudah tidak
pernah menggunakan santan dalam pengolahan makanan.
- Pasien sangat suka mengonsumsi energen 1x/hari
- Pasien suka mengonsumsi teh manis 200-300 ml 3-5/minggu dan jarang
mengonsumsi susu (2x/minggu). Tidak pernah mengonsumsi sirup, soft drink, dan
ice cream.

6. Riwayat Personal
a. Obat-obatan yang diberikan
Ceprofloxamin 2x400 mg
Metomidazole 3x500 mg
Omeprazole 1x40 mg
Metamizole 3x1 gr
Metoclopramide 3x1gr

b. Sosial Ekonomi
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jumlah Anak : 6 org (sudah bekerja dan berkeluarga)Tinggal
berdua dengan sesorang suami yang sudah pensiun

c. Riwayat Penyakit
Dahulu
Pasien sudah mengalami hipertensi sudah 36 tahun (pengecekan hipertensi
dilakukan 1x/minggu tiap hari jumat), pernah mengonsumsi obat untuk mengatasi
penyakitnya, obat yang dikonsumsi seperti reserbin, amlogibin (dikonsumsi setiap
pagi) dan aloburnol. Pasien juga mempunyai kista ovarium yang sebelumnya tidak
pernah diketahui, baru melakukan pemeriksaan saat ini dan akan dirujuk kedokter
kandungan.

Sekarang
2 hari SMRS pasien mengalami mual dan muntah, berwarna kuning cair dengan
volume 400 cc setiap kali muntah dan mengeluh tidak bisa BAB sudah 2 hari dan
mengalami penurunan nafsu makan. Pasien didiagnonis illeus obstruksi e.c hernia
interna post explorasi laparatomy, mengeluh nyeri perut pada luka operas