LAPORAN CRITICALL ILL

STUDI KASUS PADA Ny.R DENGAN PASIEN LUKA BAKAR DERAJAT II AB 75%
DI RUANG RAWAT INAP BEDAH

OLEH :
1. Laila fauza 202210618

2. Resty wahyuni 202210629

3. Salsabila fatinnisa 202210632

4. Wira maijasti putri 202210639

5. Yulia okta delvia 202210640

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN GIZI DAN DIETETIKA

JURUSAN GIZI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG
2023
 BAB III

DESKRIPSI KASUS

Ny.R berusia 32 tahun dengan BB: 70 kg, TB: 155 cm, IMT: 29,16 Kg/m2 dengan status
gizi pasien obesitas. Di rawat dengan keluahan lemah, mual, nafsu makan berkurang, luas luka
bakar 39,5% dan kembung pada perut. Pasien sebelumnya belum pernah mendapatkan konsultasi
gizi. Pasien di diagnosa luka bakar GR II 49 %. Pada pemeriksaan klinis diperoleh TD: 112/59,
RR: 22 x/mnt, N: 117 x/mnt, Suhu 36D derajat. Pada pemeriksaan laboratorium diperoleh
Creatinin 0,6, Kalium 3,8, Natrium 141, Klorida 109, GDA 109, SGOT 32, SGPT 21, Hb 12,
PH Arteri 7,4, HCO 22.6, PCO2 45, PO2 80, WBC, 14,09, Data Neutrofill % 79,5, Albumin
2,1, BUN 10, Lymph 12,9%. Ny R, menjalani aktifitas sebagai ibu rumah tangga dan kadang
membantu suami berjualan ditoko kelontong, pasien tidak pernah berolahraga, pasien tidak ada
penyakit penyerta diabetes melitus dan hipertensi. Kebiasaan makan Ny R selama dirumah yaitu
3-4 kali/ hari tidak teratur, konsumsi setiap kali makan yaitu nasi 1-1 ½ penukar, ikan, ayam,
daging 1 penukar, tempe/tahu 1 penukar, sayur ½ -1 penukarr, buah 1-2 penukar/hari makanan
selingan berupa pisang goreng, tempe goreng, ubi goreng, kerupuk 3-4 x/hari dan tiap makan 2-3
potong
Asupan makan pasien sebelum masuk RS yaitu Energi 95,04 %, Protein 27,07 %, lemak
94,91 % Karbohidrat 160,19 %.
 PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR
Nama Pasien : Ny. R
Umur : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan

A. ASSESSMENT
Assesment dilakukan pada tanggal 13 November 2019. Berdasarkan assesment yang telah
dilakukan terhadap pasien diperoleh data antropometri, biokimia, fisik/klinis, dan dietary
history pasien. Data yang diperoleh sebagai berikut :

1. Antropometri
Berat Badan = 70 Kg
Tinggi Badan = 155 cm
IMT = 29,16 Kg/m2
Kesimpulan = Status gizi pasien Obesitas
2. Data Biokimia
Hasil Pemeriksaan Laboraturium

Data Laboratorium Hasil Nilai Normal Satuan Keterangan

Creatinin 0,6 0,8-1,3 mg/dl Rendah
Kalium 3,8 3,5-5 mmol/L Normal
Natrium 141 135-147 mmol/L Normal
Klorida 109 100-206 mmol/L Normal
GDA 109 <100 mg/dl Normal
SGOT 32 < 37 mg/dl Normal
SGPT 21 < 42 mg/dl Normal
Hb 12 12-14 g/dl Normal
PH Arteri 7,4 7.35-7,45 - Normal
HCO3 22.6 22-28 liter Normal
PCO2 45 38-45 mmHg Normal
PO2 80 75-100 mmHg Normal
WBC 14,09 5.0-10.0 10/ul Tinggi
Data Neutrofill % 79,5 50.0- 75.0 % Tinggi
Albumin 2,1 4- 5,3 g/dl Rendah
BUN 10 7-20 Normal
 Lymph % 12,9 20 – 40 % Rendah

Kesimpulan: leukositosis, Hipo Albumin, Limfositopenia

3. Data Fisik/Klinis
Pemeriksaan fisik
Keadaan fisik Awal
Lemah Ada
Mual Ada
Nafsu makan berkurang Ada
Kembung pada perut Ada
Composmentis Ada

Luas luka bakar

• R.facialis colli =2
• R.thoracoabdomen = 11
• R.thoracolumbal =2
• R.Ekstrimitas superior sinistra =6
• R.Ekstrimitas inferior dextra = 16,5
• R. Ekstrimitas inferior sinistra = 15,5
• R.Ekstrimitas superior dextra =4
Derajat luka bakar GR II 49% GR III 8 %
Total luas luka bakar 57%
Pemeriksaan Klinis
Nilai Satuan
Pemeriksaan Hasil Ket
Normal
TD 112/59 120/80 mmHg Rendah
RR 22 x/mnt 20-22 (x/mnt) Normal
N 117 x/mnt 67-80 (x/mnt) Tinggi
Suhu 36 36,1 – 37,2 ̊C Normal
Penilaian : Tekanan darah pasien rendah , tachycardia,
4. Data Dietery
Pola makan SMRS
 Pola makan 3-4x sehari tapi tidak teratur
 Konsumsi setiap kali makan : Nasi 1- 1 ½ penukar ,lauk hewani ikan, ayam
dan daging 1 penukar , sayur ½ - 1 penukar , buah 1-2 penukar/hari
 Makanan selingan berupa pisang goreng, tempe goreng, ubi goreng, kerupuk
3-4x/hari dan tiap makan 2-3 potong

Diet Bahan Jumlah E P L KH

Parenteral Triofusin 2000 ml 2000 - - 246 gr
E 1000 kkal
cc/24
jam
RL 500 500 ml - - - -
ml
Asupan 850 ml 1685 24 gr 28 gr 355 gr
cairan oral kkal
Total 3350 ml 3685 24 gr 28 gr 601 gr
kkal
Kebutuh 3850 ml 4030 201,5 89,5 gr 604,5
an kkal gr gr
Persentas 91,4% 11,9% 31,2 % 99,4%
e

Hasil recall asupan

Zat gizi Hasil recall Kebutuha gizi % Ket
Energi 1685 kkal 4.030 kkal 41,81% Kurang
Protein 24 gr 201,5 gr 11,91% Kurang
Lemak 28 gr 89,5 gr 31,28% Kurang
Karbohidrat 355 gr 604,5 58,72% Kurang
 Diet yang diberikan TKTP,bentuk makanan lumat
  Prenteral feeding : infus triofusin E 1000 : RL 2:1/ 24 jam ( energy
2000 kkal, KH 246 gr
Kesimpulan :
- sebelum MRS kebiasaan makan 3-4x sehari
- sering mengkonsumsi gorengan
- sebelum MRS asupan pasien kurang dari kebutuhan dengan hasil dari
kebutuhan energi 41,81% , protein 11,91% , lemak 31,28% dan KH 58,72%
5. Riwayat Personal
 Riwayat penyakit
- Dahulu :-
- Sekarang : Luka bakar derajat II AB 75%
 Riwayat Ekonomi sosial : Ny.R merupakan seorang ibu rumah tangga tinggal
bersama suami dan mempunyai 2 anak dengan ekonomi menengah
Terapi :
 Infus cairan serta dilakukan debridement dan wound healing/eksariotomi
region extrimitas inferior
Nama obat Fungsi Efek Interaksi Obat
Ceftazidime Untuk membunuh dan Gatal-gatal, ruam, Tidak ada interaksi obat dan
menghentikan mengi,pusing, kesulitan makanan
pertumbuhan bakteri bernafas, pembekakan
yang menjadi pada wajah, bibir, lidah
penyebab penyakit dan tenggorokan
infeksi.
Metamizole untuk meredakan rasa Mual , nyeri perut, Tidak ada interaksi obat dan
nyeri sedang hingga muntah , nyeri dada, makanan
berat, seperti sakit jantung berdebar
kepala, migrain, sakit
gigi, nyeri setelah
operasi, nyeri akibat
kanker, serta nyeri
otot dan sendi. Obat
 ini juga dapat
digunakan untuk
mengobati demam
saat pengobatan lain
kurang efektif.

Ranitidine Untuk mengobati Sakit kepala, sembelit, Obat ini tidak boleh digunakan
penyakit-penyakit diare, mual dan muntah, bersama dengan nikotin
yang di sebabkan oleh sakit perut
kelebihan produksi
asam lambung, seperti
sakit maag dan tukak
lambung
RL untuk menggantikan Nyeri dada, detak Tidak ada interaksi obat dan
cairan yang hilang jantung makanan
dan untuk membantu abnormal ,penurunan
prosedur intravena tekanan darah ,
tertentu. kesulitan bernafas ,
batuk , ruam dan gatal-
gatal
Vitamin C melawan kerusakan Diare, pusing , mual Tidak ada interaksi obat dan
akibat radikal bebas, dan muntah makanan
membuang racun juga
meningkatkan fungsi
sel tubuh. Vitamin C
berfungsi
dalam memperkuat
kekebalan tubuh dan
membantu melawan
penyakit serta infeksi
virus seperti flu atau
 pilek.
Zink Untuk meningkatkan Demam , batuk , sakit Tidak ada interaksi obat dan
kekebalan tubuh dan perut makanan
juga mengobati luka
Triofusin E obat untuk memenuhi Nyeri di tempat injeksi Tidak ada interaksi obat dan
1000 cc/24 jam kebutuhan energi total dan demam makanan
dan parsial, vitamin,
serta elektrolit yang
diberikan secara
parenteral.

B. DIAGNOSA GIZI

Domain Intake

NI 2.1 : Asupan oral inadekuat berkaitan dengan kurang nafsu makan, Mual dan
kembung pada perut ditandai dengan protein 11,91% dan lemak 31,28% dari kebutuhan
Domain Clinis

NC 2.2 Perubahan nilai laboratorium terkait gizi berkaitan dengan penyakit yang
dideritanya ditandai dengan Creatin 0,6 (rendah) dan albumin 2,1 (rendah)

C. RENCANA INTERVENSI GIZI

1. Tujuan Intervensi
• Meningkatkan energy mencapai 70-80% dari kebutuhan
• Mengusahakan dan mempercepat penyembuhan jaringan yang rusak
• Mencegah terjadinya keseimbangan nitrogen yang negative
• Memperkecil terjadinya hiperglikemia dan hipergliseridemia
• Mencegah terjadi gejala-gejala kekurangan zat gizi mikro
2. Prinsip dan syarat diet
• Kebutuhan energy dihitung dengan pertimbangan kedalaman dan luas luka bakar
yaitu 1772,8 kkal
 • Protein tinggi yaitu 20-25% dari kebutuhan energy total 201,5 gr
• Lemak diberikan 15-20% dari kebutuhan energy total 89,5 gr
• Karbohidrat diberikan sisa dari total energi yaitu 604,5 gr
• Vitamin dan mineral diebrikan diatas angka kecukupan gizi yang dianjurkan
• Cairan Tinggi
3. Perhitungan Kebutuhan Gizi

E=(25 Kkal/kg X BBA )+ (40 Kkal X Luas Luka Bakar)

=(25 Kkal/Kg X 70) +(40 Kkal X 57 )

=1.750 Kkal +2280 Kkal = 4.030 Kkal

P=20 % x 4.030 Kkal

=806 kkal :4

=201,5 gr

L=20 % x 4.030 Kkal

=806 kkal : 9

=89,5 gr

KH =60 % x 4.030 Kkal

=2418 Kkal :4

= 604,5 gr

Keb Cairan Luka bakar

FAAL = 40 x BBA

= 40 X 70

= 2800 ml

IWL = 15 x BB /24 jam

= 15 x 70/24 = 43,75 cc/ jam

= 43,75 cc/jam x 24 jam

= 1050 cc
Total kebutuhan cairan = 2800 + 1050

= 3850 cc

4. Preskripsi diet

 Jenis diet : Makanan cair TKTP 6 x 250 ml

 Bentuk Makanan :Makanan cair
 Frekuensi Pemberian : 6x pemberian
 Rute :Oral

5. Implementasi
Sesuai advis DPJP bedah, pasien diberikan diet MC TKTP

6. Rencana Edukasi
• Metode : Konseling Gizi
• Waktu : 15 menit
• Tempat : ruangan rawat inap pasien
• Materi : Diet Luka bakar II
• Media : leaflet
• Sasaran: Pasien dan keluarga pasien
• Materi:
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang tujuan, prinsip dan syarat
Luka bakar II
- Menjelaskan makanan yang dianjurkan, dibatasi dan dihindari terkait diet Luka
bakar II
- Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai cara pembuatan dan pemberian
makanan yang benar

B. MONITORING DAN EVALUASI

Parameter Monitoring Pelaksanaan Evaluasi

Asupan Makan 80% makanan Selama dirawat Membandingkan

asupan dengan
 kebutuhan

Fisik dan klinis • TD 112/59 1x sehari - Pemeriksaan

• Nadi117 x/mnt
fisik dan klinis
• RR 22x/menit
• Suhu 36◦C normal
• Kesadaran baik
Nilai • Leukosit pada saat Nilai lab
17.88x10/UL
Laboratorium pemeriksaan normal
• Trombosit 196 x
10/UL
• Neurofil 91,8%
• Albumin 2 g/dl
• Hb 8,1 g/dl
• Leukosit
8,78x10/UL
• Trombosit 57 x
10/UL
• Neutrophil 88,1%
• Albumin 2,1 g/dl
 BAB 4

PEMBAHASAN

A. Hasil monitoring dan Evaluasi asupan dan cairan

Tabel

Re Assesment 14 November 2019

Diet Bahan Jumlah E P L KH

Nutrisi MC 6x 1500 cc 1500 kkal 96 gr 15 gr 246 gr

enteral 250

Nutrisi Trifusin 2000 ml 2000 kkal - - 246 gr

parenteral E.1000

Ivelip 500 ml 1000 kkal - 25 123 gr

4000 ml

Total 4.500 kkal 96 gr 40 gr 492 gr

Kebutuhan 1.675 kkal 67 37 268,5

Persentase 112% 47,6% 44% 81%

MASUK 4000 ml

KELUAR 4311 ml

BALANCE -311

KEBUTUHAN 3850 cc

Kesimpulan :

Dari tabel Re Assesment di dapatkan kebutuhan yang tercukupi yaitu karbohidrat dengan persentase KH
102,7%.sementara energy, protein dan lemak belum tercukupi karena masih pemeberian asupan
6 x 50 cc disertai nutrisi parenteral…….

Untuk balance cairan negating karena cairan keluar lebih banyak dari pada cairan
masuk.sementara cairan yang diberikan sudah sesuai dengan kebutuhan.
DIAGNOSA GIZI

Domain Intake

NI 2.1 : Asupan oral inadekuat berkaitan dengan kurang nafsu makan, ditandai dengan
protein 11,91% dan lemak 31,28% dari kebutuhan

Biokimia

Hasil Pemeriksaan Laboraturium

Data Nilai
Hasil Satuan Keterangan
Laboratorium Normal
Albumin 2,5 4- 5,3 g/dl Rendah
Kalium 3,5 3,5-5 mmol/L Normal
Hb 9,8 13-16 g/dl Rendah
4000- ml
Kreatinin 10 Tinggi
10.000
Natrium 147 Normal

Kesimpulan:

4. Data Fisik/Klinis

C. DIAGNOSA GIZI
Domain Intake

NI 2.3 Enteral dan parenteral inadekuat (P) berkaitan dengan penurunan kemampuan konsumsi
cukup energy karena pemberian makanan masih dibatasi(E) ditandai dengan total energi 77 ,6%,
Protein 35,4%, lemak 14%, (S)

Intervensi Gizi

Tujuan Intervensi
  Memenuhi kebutuhan zat gizi pasien melalui enteral dan parenteral nutrisi hingga
mencapai minimal 80% kebutuhan

 Memenuhi kebutuhan pasien jika memungkinkan diberikan enteral feeding

Implementasi
Sesuai preskripsi DPJP Anestesi (KIC) mulai diberikan MC DH 6x150 cc/24 jam via
NGT frekuensi dan parenteral 6 x pemeberian.

MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring dan evaluasi 15 November 2019

 Produksi dan aliran balik NGT
 Hasil lab terkait gizi
 Kondisi fisik dan klinik pasien

D. RENCANA INTERVENSI GIZI

Tujuan Intervensi 14 November 2019

• Memenuhi kebutuhan pasien secara bertahap

 Memenuhi kebutuhan pasien jika memungkinkan diberikan enteral feeding

E. MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring dan evaluasi 14 November 2019

 Produksi dan aliran balik NGT
 Hasil lab terkait gizi
 Kondisi fisik dan klinik pasien

Re Assesment 15 November 2019

Diet Bahan Jumlah E P L KH

Nutrisi MC 900 cc 900 kkal 33,7 gr 15,5 gr 153 gr
enteral 6x150

Nutrisi Trifusin 500 cc 500 kkal - - 125 gr

parenteral E.1000

Amino 500 cc 150 kkal 25 gr - 12,5

fusin
hepar

Total 1900 cc 1.550 kkal 58,7 15,5 290,5

Kebutuhan 1.675 kkal 67 37 268,5

Persentase 92,5% 99% 42% 108%

Kesimpulan :

Dari tabel Re Assesment di dapatkan kebutuhan yang tercukupi yaitu

Biokimia

Hasil lab terkait gizi dalam batas normal

Data Fisik/Klinis
Pemeriksaan fisik
Keadaan fisik Awal
Terpasang Ventilator NGT Ada
Toleransi diet baik residu NGT (-) Tidak Ada
Pemeriksaan Klinis
Satua
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Ket
n
125/69 mmH
TD 120/80 Rendah
mmHg g
Balance +245 Tidak melebihi cc/
Normal
cairan cc/jam 200-400 ml /hari jam

F. DIAGNOSA GIZI
Domain Intake
NI 2.3 Intake lemak (P) berkaitan dengan belum optimal pemeberian diet melalui enteral (E)
ditandai dengan total lemak 42%, (S)

Intervensi Gizi

Tujuan Intervensi
 Memenuhi kebutuhan lemak pasien melalui enteral nutrisi hingga mencapai minimal
80% kebutuhan

 Memenuhi kebutuhan pasien jika memungkinkan diberikan enteral feeding

Implementasi
Sesuai preskripsi DPJP Anestesi (KIC) mulai diberikan MC DH 6x150 cc/24 jam via
NGT frekuensi dan diet nutrisi enteral MC 6 x 200 kalori24/jam. Pasien dipindahkan
keruangan rawat Bedah

MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring dan evaluasi 15 November 2019

 Asupan dan daya terima diet
 Hasil lab terkait gizi
 Kondisi fisik dan klinik pasien