Nama : ...........................................................

NIM : ...................................... Kelas : .......

FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama : No RM :
ASUHAN GIZI Umur : Bangsal/Kamar :
Tanggal Masuk :
Diagnosis Medis :

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

A. Antropometri
BB : TB : IMT : LLA : LK : BBI :

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan :

B. Biokimia

Kesimpulan :

C. Klinis/Fisik

Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi

Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang :

Kesimpulan :

D. Dietary History
1. Alergi Makanan tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
2. Pantangan makanan tidak ya, jenis :

3. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :

4. Asupan Makanan Energi : Protein : Lemak : KH :

Kesimpulan :

E. Riwayat Penyakit Pasien

 DIAGNOSIS GIZI

NI …… : ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
NC ….. : ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
NB …. : …………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
2. Bentuk Makanan :
3. Cara Pemberian (Route) :
4. Syarat Diet :
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
5. Terapi Diet :
6. Kebutuhan Gizi :
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
 Implementasi/Pemesanan Diet

Diet : Bentuk : Ekstra :

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
Antropometri

Biokimia

Fisik/Klinik

Dietary

RENCANA KONSULTASI
Tanggal : ………….. Jam :…..…
1. Tujuan Diet :
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
2. Prinsip/Syarat Diet :
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
3. Bahan Makanan :
a. Dianjurkan : ………………………………………………………………………………..

b. Dilarang : ………………………………………………………………………………..

c. Dibatasi : ………………………………………………………………………………..
 DAFTAR MAKANAN SEHARI

Nama : …………………………. Jenis Diet : ………………………….

WAKTU HIDANGAN BAHAN BERAT KAL PROT LEMA HA Ca Fe VIT VIT NA S

K
H N (gr) (gr) (mg) (mg) A C
(gr) (gr) (SI) (mg)

Pagi Oatmeal Buah 250 230.

pisan 0
g
Telur rebus Telur 200 310.
2
Siang Nasi putih Beras 100 130.
0
Sup ayam Dada 200 86.0
ayam
Pepes tahu Tahu 100 76.0
Bening Kcng 100 34.9
kacang panja
Panjang ng
Jus alpucat Alpuk 250 237.
at 2
Mala Nasi merah Beras 100 148.
m mera 9
h
Pepes ikn Ikn 200 224.
kembung kemb 2
ung
Tempe Temp 100 237.
bacem e 1
Bening Bunci 100 34.9
buncis&wor s
tel
Wort 100 36.1
el
Apel Apel 250 147.
6
 DAFTAR KEBUTUHAN BAHAN MAKANAN

NO NAMA BAHAN BERAT HARGA JUMLAH KET.

(gr) SATUAN (gr)