Nama : ...........................................................

NIM : ...................................... Kelas : .......

FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama : Tn. K No RM :
ASUHAN GIZI Umur : 48 Tahun Bangsal/Kamar :
Tanggal Masuk :
Diagnosis Medis : Jantung Koroner

PENGKAJIAN/ASSESSMENT GIZI

A. Antropometri
BB : 90 kg TB : 165 cm IMT : 33,08 LLA : LK : BBI : 58,5 kg

BB/U : TB/U : BB/TB : LLA/U :

Kesimpulan : IMT = Sangat gemuk (obesitas)

B. Biokimia
TD sistolik :140 mmHg, Diastolik : 90 mmHg, cholesterol total darah : 230 mg/dL

Kesimpulan : TD sistolik : tinggi, Diastolik : normal, Cholesterol total darah : tinggi

C. Klinis/Fisik
Pusing, cepat lelah, sering berkeringat, dan sesak nafas.

Gangguan GIT : tidak ada mual muntah diare konstipasi

Sulit mengunyah/menelan lain-lain
Pemeriksaan penunjang :

Kesimpulan : karena Tn. K jarang berolahraga dan menghabiskan 16 batang rokok/hari maka
Tn. K mengalami pusing, cepat lelah, sering berkerigat, dan sesak nafas.

D. Dietary History
1. Alergi Makanan tidak ya, jenis Coret yang tidak alergi :
Telur, susu sapi, kacang, gluten/gandum,
Udang, ikan, hazelnut
2. Pantangan makanan tidak ya, jenis :

3. Diet yang dijalani tidak ya, jenis :

4. Asupan Makanan Energi : - Protein : - Lemak : - KH : -

Kesimpulan : memiliki kebiasaan makan 3x/hari senang mengkonsumsi makanan yang diolah
dengan santan.

E. Riwayat Penyakit Pasien

Keluarga : hipertensi dan penyakit jantung
Sekarang : jantung koroner
 DIAGNOSIS GIZI

NI……. : ………………………………………………………………………………………….

NC 3.3 : Kelebihan BB/Obesitas ditandai dengan IMT = 33,08 (Obesitas)

………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
NB 2.1 : aktivitas fisik yang kurang ditandai dengan jarang dan hamper tidak pernah berolahraga.
…………………………………………………………………………………………..

INTERVENSI GIZI

1. Tujuan Diet :
-Memenuhi kebutuhan zat gizi yang adekuat sesuai dengan kemampuan jantung
-Menurunkan berat badan hingga mencapai berat badan normal
-Mengurangi dan menghindari bahan makanan yang tinggi sumber cholestelor dan lemak jenuh
-Mempertahankan keseimbangan cairan
-Meningkatkan konsumsi serat larut air
…………………………………………………………………………………………………..
2. Bentuk Makanan : Makanan lunak
3. Cara Pemberian (Route) : oral
4. Syarat Diet :
-Energi 25-30 kkal/kg Berat badan ideal pada wanita dan 30-35 kkal/kg berat badan ideal
untuk laki-laki
…………………………………………………………………………………………………..
5. Terapi Diet : jantung coroner II Rendah Garam
6. Kebutuhan Gizi :
BEE = 66 + (13,7 x 90) + (5 x 165) – (6,8 x 48)
= 66 + 1233 + 825 – 326,4
= 2124 - 326,4
= 1797,6 kcal

TEE= 1797,6 x 1,75 x 1,5

= 4718,7 kcal

KH = (60% x 4718,7) / 4
= 707,80 gr
Protein = (15% x 4718,7) / 4
= 176,95 gr
Lemak = (25% x 4718,7) / 9
= 131,07 gr
 Implementasi/Pemesanan Diet

Diet : Rendah Garam II Bentuk : lunak Ekstra : oral

RENCANA MONITORING EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur
Antropometri Berat badan,tinggi badan, Seminggu sekali Mencapai normal
lingkar perut

Biokimia TD sistolik, Diastolik, kadar Seminggu sekali Mencapai normal

cholesterol total darah

Fisik/Klinik Pusing, sesak nafas Setiap hari Kembali normal

Dietary Asupan makanan Setiap hari Menerima diet yang

dijalani

RENCANA KONSULTASI
Tanggal : ………….. Jam :…..…
1. Tujuan Diet :
Mmemberikan edukasi terhadap zat gizi yang adekuat sesuai dengan kemampuan jantung serta
menurunkan berat badan pasien hingga mencapai berat badan ideal
…………………………………………………………………………………………………..
2. Prinsip/Syarat Diet :
-Pembatasan konsumsi lemak, khusunya sumber lemak jenuh
-Disarankan untuk lebih banyak mengkonsumsi bahan makanaan sumber lemak tak jenuh
-Mempertahankan status gizi dan memantau status gizi dengan melakukan pengukuran berat
badan, tinggi badan, lingkarperut/pinggang setiap minggunya
-Rajin berolahraga
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
3. Bahan Makanan :
a. Dianjurkan : roti, mie, kentang, ikan laut, ikan tawar, telur, susu rendah lemak

b. Dilarang : makanan mengandung gas : ubi, kol, durian. Serta daging yang berlemak

c. Dibatasi : makanan manis, makanan yang digoreng, makanan yang tinggi garam